Appendix A-9b Pretest consent form Spanish_3_25_19

Número de control de la OMB 0584-0606

Fecha de vencimiento: 03/31/2019

Appendix A-9b: Pretesting Consent Form, Spanish

Lo estamos invitando a participar en un estudio de investigación del Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA). El estudio se ha diseñado para ayudarnos a probar las preguntas que se incluirán en una encuesta acerca de la participación en SNAP y el trabajo. Su opinión ayudará a identificar maneras de mejorar la encuesta.

La entrevista tomará aproximadamente una hora. Recibirá 40 dólares para compensar costos tales como cuidado infantil o transporte que se generen por su participación.

Este es un proyecto de investigación y su participación es voluntaria. Puede saltarse cualquier pregunta que prefiera no contestar. Igualmente, no hay problema si cambia de parecer después de comenzar y si prefiere no participar. Sin embargo, permítame asegurarle que todas sus respuestas y todo lo que diga se mantendrá en privado, y no se compartirá con personas ajenas al estudio, excepto cuando lo exija la ley.

No se conocen riesgos por participar en esta entrevista. Su nombre no se relacionará con ninguna de sus respuestas, aunque es posible que incluyamos citas textuales en nuestros informes. Su información se combinará con la información de los demás participantes y se presentará a manera de resumen. Si decide participar en esta entrevista, esa decisión no afectará los beneficios o servicios que usted recibe.

No hay beneficios directos por su participación en esta entrevista, pero sus respuestas nos ayudarán a crear recomendaciones para mejorar las preguntas de la encuesta.

Es posible que personal del proyecto del Servicio de Alimentos y Nutrición y de [Westat/SPRA] observen esta entrevista. Escucharán sus comentarios acerca de las preguntas de la encuesta.

Con su permiso, grabaré la entrevista. Esto lo hacemos en caso de que se me olvide anotar algo en mis apuntes. La grabación y todos los materiales del estudio que lo identifiquen se destruirán al final del proyecto.

Si tiene alguna pregunta acerca de este estudio, por favor, llame a [NAME] al [PHONE NUMBER].

Si tiene preguntas acerca de sus derechos y bienestar como participante en un estudio de investigación, comuníquese con la oficina de protección de participantes en estudios en Westat en el 1-888-920-7631. Deje un mensaje con su nombre completo, el nombre del estudio por el que está llamando, "Encuesta de SNAP y el trabajo" y un número de teléfono comenzando con el código de área. Alguien le devolverá la llamada lo más pronto posible.

He leído la información anterior y:

• Acepto participar en la entrevista.

• Acepto que se grabe mi entrevista.

Firma: ___________________________________________Fecha: _________

Nombre en letra de imprenta: __________________________________________

Nombre del entrevistador: _______________________________

Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 2 minutos en promedio por formulario, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar una recolección de información, y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección de información, a menos que esta muestre un número de control vigente de la OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo o de otros aspectos de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA 22302 ATTN: PRA (0584-0606). No envíe el formulario contestado a esta dirección.

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