Model Employer CHIP Notice (Private Sector Burden)

Model Employer Children's Health Insurance Program Notice

CHIP Model Notice (Spanish)

Model Employer CHIP Notice (Private Sector Burden)

OMB: 1210-0137

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Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa

de Seguro de Salud para Menores (CHIP)


Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro inividual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.


Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.


Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272).


Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2016. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad -


ALABAMA – Medicaid

FLORIDA – Medicaid

Sitio web: http://www.myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Sitio web: http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/

Teléfono: 1-877-357-3268

ALASKA – Medicaid

GEORGIA – Medicaid

El Program de Pago de Alaska primas del seguro médico

Teléfono (fuera de Anchorage) 1-866-251-4861

Por correro electrónico: [email protected]

Elegibilidad de Medicaid http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspx

Sitio web: http://dch.georgia.gov/

Haga clic en “Programs,” luego en “Medicaid,” luego en “Health Insurance Premium Payment (HIPP)”

Teléfono: 1-800-869-1150

ARKANSAS – Medicaid

INDIANA - Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

Sitio web: http://www.in.gov/fssa

Teléfono: 1-800-889-9949

COLORADO – Medicaid

IOWA – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://www.colorado.gov/

Teléfono de Medicaid (fuera del estado): 1-800-221-3943

Sitio web: www.dhs.state.ia.us/hipp/

Teléfono: 1-888-346-9562


KANSAS – Medicaid

NEVADA – Medicaid

Sitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/

Teléfono: 1-800-792-4884

Sitio web de Medicaid: http://dwss.nv.gov/

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900


KENTUCKY – Medicaid

NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid

Sitio web: http://chfs.ky.gov/dms/default.htm

Teléfono: 1-800-635-2570

Sitio web: http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdf

Teléfono: 603-271-5218

LOUISIANA – Medicaid

NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1/n/331

Teléfono: 1-888-695-2447

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/

Teléfono de Medicaid: 609-631-2392

Sitio web de CHIP:

http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710

MAINE – Medicaid

NUEVA YORK – Medicaid

Sitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.html

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: 1-800-977-6741

Sitio web: http://www.nyhealth.gov/health_care/

medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP

CAROLINA DEL NORTE – Medicaid

Sitio web: http://www.mass.gov/MassHealth

Teléfono: 1-800-462-1120

Sitio web: http://www.ncdhhs.gov/dma

Teléfono: 919-855-4100

MINNESOTA – Medicaid

DAKOTA DEL NORTE – Medicaid

Sitio web: http://www.dhs.state.mn.us/

Haga clic en "Health Care” y luego en “Medical Assistance

Teléfono: 1-800-657-3629

Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/

Teléfono: 1-800-755-2604

MISSOURI – Medicaid

CAROLINA DEL SUR – Medicaid

Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005


Sitio web: http://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

MONTANA – Medicaid

DAKOTA DEL SUR- Medicaid

Sitio web: http://medicaid.mt.go.member

Teléfono: 1-800-694-3084

Sitio web: http://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

NEBRASKA – Medicaid

OKLAHOMA – Medicaid y CHIP

Sitio web: www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742







OREGON – Medicaid

VIRGINIA – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx

http://www.oregonhealthcare.gov/index-es.html

Teléfono: 1-800-699-9075

Sitio web de Medicaid: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfm

Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924

Sitio web de CHIP: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfm

Teléfono de CHIP: 1-855-242-8282

PENSILVANIA – Medicaid

WASHINGTON – Medicaid

Sitio web: http://www.dhs.pa.gov/provider/medicalassistance/healthinsurancepremiumpaymenthippprogram/index.htm

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web: http://www.hca.wa.gov/free-or-low-cost-health-care/program-administration/premium-payment-program

Teléfono: 1-800-562-3022 ext. 15473

RHODE ISLAND – Medicaid

WEST VIRGINIA – Medicaid

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov/

Teléfono: 401-462-5300

Sitio web: http://www.dhhr.wv.gov/bms/Medicaid%20Expansion/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-598-5820, HMS Third Party Liability

TEXAS – Medicaid

WISCONSIN – Medicaid

Sitio web: https://www.gethipptexas.com/

Teléfono: 1-800-440-0493

Sitio web: http://www.badgercareplus.org/pubs/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

UTAH – Medicaid y CHIP

WYOMING – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://health.utah.gov/medicaid

Sitio web: http://health.utah.gov/upp

Teléfono: 1-866-435-7414

Sitio web: https://wyequalitycare.acs-inc.com/

Teléfono: 307-777-7531

VERMONT– Medicaid


Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/

Teléfono: 1-800-250-8427



Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2016, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:


Departamento del Trabajo de EE.UU.

Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados

www.dol.gov/ebsa

1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid

www.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Número de Control de OMB 1210-0137 (vence al 31 de octubre de 2016)


Declaración de la Ley de Reducción de Trámites


Según la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es obligatorio que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés).  El Departamento advierte que una agencia federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud de la ley PRA y esta tenga un número de control actualmente válido de la oficina mencionada. El público no tiene la obligación de responder a una recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).  Además, sin perjuicio de ninguna otra disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información, si dicha recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3512 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).


Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de aproximadamente siete minutos por persona.  Se anima a los interesados a que envíen sus comentarios con respecto al tiempo estimado o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, como sugerencias para reducir este tiempo, a la dependencia correspondiente del Ministerio de Trabajo de EE. UU., a la siguiente dirección: U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210. También pueden enviar un correo electrónico a [email protected] y hacer referencia al número de control de la OMB 1210-0137.




File Typeapplication/msword
AuthorTamara A. Mihailovic
Last Modified ByMulhall, Tamara - EBSA
File Modified2016-09-08
File Created2016-09-08

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