Form D-1301 2020 PES Person Followup Questionnaire

OMB No. 0607-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
FORM

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

D-1301

Economics and Statistics Administration

PERSON FOLLOWUP QUESTIONNAIRE

(6/29/2018)

U.S. CENSUS BUREAU

POST-ENUMERATION SURVEY (PES)
2020 Census
CTY

ST

PES Address
BCU

BCU
MSN

ACO
WMSN

CENSUS Address
BCU

CMSN

Census Roster – Census Day: April 1, 2020

PES Roster – PI interview day:
1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

10.

10.

11.

11.

12.

12.

CID

Hello, I’m (Your name) from the U.S. Census Bureau. Here is my
identification. As part of the census, we are contacting
households to make sure we counted everyone correctly.
Here is a letter explaining our interview and information we
will refer to later.

Possible Reasons for Followup:
• The last time we were here, we didn’t get enough detailed information
to know where some household members should have been counted
in the census.

• We have two names and we aren’t sure if they refer to the same
person or different people.
• We need more detailed address information about where some of the
household members stayed during 2020 – things like street address.
Field Supervisor name

FR code

Field Representative name

FR code

Reassignment reason

Notes
NOTICE

USCENSUSBUREAU

If found, please either call 1–301–763–3301 collect
to arrange for pickup or mail to:
Census Coverage Measurement
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd
Washington, DC 20233-5700

Attachment 1
2

NOTES

FORM D-1301 (6/29/2018)

2

Attachment 1
3

3

Section A – INTRODUCTION
Followup for
1a. Do you know (name) well
enough to answer
questions about where
he/she was living in 2020
?
and other places where
he/she stayed?

1. Have you heard of

2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

Yes – Go to 1a.
Yes, respondent is (name) –
Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1b
FS

1
2

1
2

1
2

Last name

1
2

Number and street

4
2

No

1

Yes – Who lived here/there?

First name

Last name

1
2

Number and street

4

OE

Yes – Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1c

2

No

1

Yes – Who lived here/there?

First name

Last name

1
2

Number and street

FS

OE

1
2

4

OE

Yes – Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1c

2

No

1

Yes – Who lived here/there?

First name

Last name

1
2

Number and street

3
FS

OE

1
2

4

OE

Yes – Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1c

2

No

1

Yes – Who lived here/there?

First name

Last name

1
2

Number and street

3
FS

OE

1
2

4

OE

Yes – Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1c

2

No

1

Yes – Who lived here/there?

First name
Number and street

Last name

1
2
3

OE

FS

4

OE
2

FORM D-1301 (6/29/2018)

First name

3

Yes – Go to 1a.
Yes, respondent is (name) –
Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1b
FS

Yes – Who lived here/there?

OE

Yes – Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1c
FS

OE

Yes – Go to 1a.
Yes, respondent is (name) –
Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1b
FS

?

3

Yes – Go to 1a.
Yes, respondent is (name) –
Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1b
FS

FS

OE

Yes – Go to 1a.
Yes, respondent is (name) –
Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1b
FS

1

1d. Respondent type

3

Yes – Go to 1a.
Yes, respondent is (name) –
Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1b
FS

Yes – Go to NEXT PAGE.
No – Skip to 1c

1c. What is your name
and address?

1b. Do you know who lived at

on
1

Print corrected name if needed

Age

No

Resident
Neighbor
Landlord
Other – Specify

Resident
Neighbor
Landlord
Other – Specify

Resident
Neighbor
Landlord
Other – Specify

Resident
Neighbor
Landlord
Other – Specify

Resident
Neighbor
Landlord
Other – Specify

Resident
Neighbor
Landlord
Other – Specify

1e. Notes (Record anything respondent
tells you about (name), or who
might be a more knowledgeable
respondent).

Attachment 1
4

3

Sección A – INTRODUCCIÓN
Seguimiento para
1a. ¿Conoce usted a (nombre)
lo suficiente como para
responder a preguntas
sobre donde él/ella vivía
?
en el 2020 y otros
lugares donde él/ella se
quedaba?

1. ¿Ha oído hablar de

1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

Sí – Vaya a la 1a.
Sí, el respondedor es (nombre) –
Vaya a la PRÓXIMA PÁGINA.
No – Pase a la 1b

FS

1
2

FS

2

Sí – Vaya a la 1a.
Sí, el respondedor es (nombre) –
Vaya a la PRÓXIMA PÁGINA.
No – Pase a la 1b

FS

Sí – Vaya a la 1a.
Sí, el respondedor es (nombre) –
Vaya a la PRÓXIMA PÁGINA.
No – Pase a la 1b

FS

Sí – Vaya a la 1a.
Sí, el respondedor es (nombre) –
Vaya a la PRÓXIMA PÁGINA.
No – Pase a la 1b

FS

2
OE

No

1

Sí – ¿Quién vivía aquí/allí?

Nombre

Apellido

1
2

4

OE
2

No

1

Sí – ¿Quién vivía aquí/allí?

Nombre

Apellido

1
2

Número y calle

3
4

OE
2

No

1

Sí – ¿Quién vivía aquí/allí?

Nombre

Apellido

1
2

Número y calle

No – Pase a la 1c

3
4

OE

Sí – Vaya a la PRÓXIMA
PÁGINA.

2

No

1

Sí – ¿Quién vivía aquí/allí?

Nombre

Apellido

1
2

Número y calle

No – Pase a la 1c

3
FS

1

4
2

Número y calle

Sí – Vaya a la PRÓXIMA
PÁGINA.

OE

1
2

No – Pase a la 1c

FS

2

Apellido

OE

Sí – Vaya a la PRÓXIMA
PÁGINA.

OE

1

Nombre

3

FS

2

1d. Tipo de respondedor

?

Número y calle

No – Pase a la 1c

OE

1

Sí – ¿Quién vivía aquí/allí?

1c. ¿Cuál es su nombre y su
dirección?

3

FS

2

el
1

Sí – Vaya a la PRÓXIMA
PÁGINA.

OE

1

1b. ¿Sabe usted quién vivía en

No – Pase a la 1c
FS

1

Sí – Vaya a la 1a.
Sí, el respondedor es (nombre) –
Vaya a la PRÓXIMA PÁGINA.
No – Pase a la 1b

FS

Sí – Vaya a la PRÓXIMA
PÁGINA.

OE

Sí – Vaya a la 1a.
Sí, el respondedor es (nombre) –
Vaya a la PRÓXIMA PÁGINA.
No – Pase a la 1b

4

OE

Sí – Vaya a la PRÓXIMA
PÁGINA.

2

No

1

Sí – ¿Quién vivía aquí/allí?

Nombre
Número y calle

No – Pase a la 1c

Apellido

1
2
3

FS

4

OE
2

FORM D-1301 (6/29/2018)

Escriba el nombre corregido si es necesario

Edad

No

Residente
Vecino
Propietario
Otro – Especifique

Residente
Vecino
Propietario
Otro – Especifique

Residente
Vecino
Propietario
Otro – Especifique

Residente
Vecino
Propietario
Otro – Especifique

Residente
Vecino
Propietario
Otro – Especifique

Residente
Vecino
Propietario
Otro – Especifique

1e. Nota (Registre todo lo que el
respondedor le diga sobre
(nombre), o quien pudiera
ser un respondedor más
informado).

Attachment 1
5

4

Section B – POSSIBLE MATCH/DUPLICATE
1. We are trying to find out if the names we have refer to the same person.

2. What is the relationship between them?
1

Are

2
3

and
the same person?
1
2
3

4

Yes, same person – Complete Section C for first person only.
No, different people – Go to 2
DK/REF – Complete Section C for person Respondent knows.

5

FS

Notes

FORM D-1301 (6/29/2018)

OE
6

Jr/Sr, Father/Son, Mother/Daughter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Twins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neighbors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Other – Specify

DK – Describe how Respondent knows they are different people

REF

⎫
⎬
⎭

Complete Section C
for both people.

Attachment 1
6

4

Sección B – POSIBLE PAREO/DUPLICADO
1. Estamos tratando de averiguar si los nombres que tenemos se refieren a la
misma persona.

2. ¿Cuál es la relación entre ellos?
1
2

¿Son

3
4

y

Junior/Senior, Padre/hijo, Madre/hija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gemelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vecinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otro – Especifique

la misma persona?
1
2
3

Sí, la misma persona – Complete la Sección C para la primera persona solamente.
No, diferentes personas – Vaya a la 2

5

No sabe – Describa cómo el respondedor sabe que son personas diferentes

No sabe/Rehusó – Complete la Sección C para la persona que el
respondedor conozca.
FS

Notas

FORM D-1301 (6/29/2018)

OE
6

Rehusó

⎫
⎬
⎭

Complete la Sección C para
las dos personas.

Attachment 1
7

5

Section C – PERSON QUESTIONS
Now, we’ll talk about

.

1. Did you/

1g. Please look at the calendar on the back
of the letter. During 2020, when did
you/he/she live or stay at this address?
Please provide as specific dates as possible.

live or stay at

anytime in 2020?

FROM

TO

mm / dd / 2020

1

Yes – Skip to 1g

2

No – Go to 1a
DK/REF – Go to next known
person. If last person,
end interview.

mm / dd / 2020
FS

3

1a. At what address did you/he/she
live in 2020?
Number and street

1d. Is that place a house or
apartment or another type of
place like those shown on the
list I gave you? The list is on
the back of the letter.

Apt/Unit #
City

1
ZIP Code

State

2
1

DK/REF – Probe for street, city, state.

1b. (Ask or verify) Is that place more than
1 mile away from

3
4
5
6
7
8
9

1
2
3

Yes, more than a mile away
No, less than a mile away
DK/REF

}

DK/REF

NOTES

FS
FORM D-1301 (6/29/2018)

OE

Last name

Go to 1g at top of next column.
10

DK/REF

First name

House/Apartment/Mobile home/
First name
Last name
Condo/Townhouse
College dorm/Residence hall/
Sorority/Fraternity house . . .
DK/REF
1
Military barracks . . . . . . . .
Nursing home . . . . . . . . . SKIP 1f. What are the names of
neighbors who lived nearby?
Skilled nursing unit in AL . . to
First
name
Last name
1g
Independent/Assisted Living
Correctional facility . . . . . .
First name
Last name
Group home . . . . . . . . . .
Other – Specify
1
DK/REF

1c. What are the landmarks or cross
streets closest to that place?

1

1e. What are the names of any
other people who lived with
you/him/her at this address?

OE

1h. (Ask or verify) During 2020, did you/he/she
live at this address all year, move, or go
back and forth between addresses?
1
2

3

All year
Move – Was the move
1

Before 4/1

2

On 4/1

3

After 4/1

1

Before DATE

2

On DATE

3

After DATE

Go back and forth

1i. (Ask or verify) During 2020, did you/he/she stay at
this address: Mark (X) all that apply.
1
2
3
4

Most of the time?
Half of the time?
Less than half the time?
Short stays?

5
6

Daytime only,
didn’t spend nights?
Certain days of week?
Su
Th

M
F

1j. (Ask or verify) Were you/Was he/she at this
address on Wednesday, April 1st?
1
Yes
No
2
DK/REF
3

Tu
Sa

W

Attachment 1
8

5

Sección C – PREGUNTAS SOBRE LA PERSONA
Ahora hablaremos sobre

.

1g. Por favor, mire el calendario al dorso de
la carta. Durante el 2020, ¿cuándo vivió
o se quedó usted/él/ella en ese lugar?

en

1. ¿Vivió o se quedó usted/

Por favor, provea fechas tan específicas como sea posible.
algún momento en el 2020?
1

Sí – Pase a la 1g

2

No – Vaya a la 1a
No sabe/Rehusó –
Vaya a la
próxima persona.
Si es la última
persona, termine
la entrevista.

DESDE

HASTA

mm / dd / 2020

mm / dd / 2020
FS

3

Número y calle

1d. ¿Es ese lugar una casa o un apartamento
o es otro tipo de lugar como los que se
muestran en la lista que le entregúe? La
lista está al dorso de la carta.

Núm. de apto./unidad
Ciudad
Estado

1

1
Código postal

No sabe/Rehusó – Pregunte por
la calle, ciudad, estado.

1b. (Pregunte o verifique) ¿Está ese lugar a más
de 1 milla de distancia de

2

Casa/Apartamento/Casa móvil/
Condominio/Townhouse
Dormitorio o residencia
universitaria/Casa de
una hermandad universitaria
masculina o femenina . . . . . . . .

3

Barracas militares . . . . . . . . . .

4

Hogar de ancianos y
convalecientes . . . . . . . . . . . .

5

Unidad de convalecencia
especializada dentro de una
residencia para personas
que necesitan ayuda . . . . . . . . .
Residencia de vida
independiente o para
personas que necesitan ayuda . . .

6
1
2
3

Sí, a más de una milla de distancia
No, a menos de una milla de distancia
No sabe/Rehusó

1c. ¿Cuáles son las intersecciones o los
puntos de referencia más cercanos a
ese lugar?

Centro de corrección

7
8

Hogar de grupo . . . . . . . . . . .
Otro – Especifique

FS

OE

No sabe/Rehusó

}

1e. ¿Cuáles son los nombres de las otras
personas que vivían con usted/él/ella
en esa dirección?
Nombre

Apellido

Nombre

Apellido

1

No sabe/Rehusó

1

1
2

3

1f. ¿Cuáles son los nombres de los
vecinos que vivían cerca?
PASE
a la
1g

1h. (Pregunte o verifique) Durante el 2020, ¿vivió usted/él/ella
en esta dirección todo el año, se mudó o iba y venía
entre direcciones?

Nombre

Apellido

Nombre

Apellido

No sabe/Rehusó

Todo el año
Se mudó – Fue la mudada
1

Antes del 4/1

1

Antes del DATE 2

2

El 4/1

Después del 4/1

3

Después del DATE

El DATE 3

lba y venía

1i. (Pregunte o verifique) Durante el 2020, ¿se quedó usted/él/ella en
esta dirección? Marque (X) todas las que apliquen.
1

La mayor parte del tiempo?

2

La mitad del tiempo?

3

Menos de la mitad
del tiempo?

4

Durante periodos cortos?

No sabe/Rehusó

Vaya a la 1g al inicio de la próxima columna.

5

Sólo durante el día, no
pasaba las noches?

6

Ciertos días de la semana?
D

L

Ma

J

V

S

1j. (Pregunte o verifique) ¿Estaba usted/él/ella allí el miércoles
1 de abril?
1
2
3

NOTAS
1

. . . . . . . .

9

10

FORM D-1301 (6/29/2018)

OE

1a. ¿En que dirección vivió usted/él/ella en
el 2020?

Sí
No
No sabe/Rehusó

Mi

Attachment 1
9

6

Section C – PERSON QUESTIONS – Continued
2a. What is the address of that place?
2. Did you/
1

live anywhere else in 2020?
1
2
3

Same as

Name’s location

2c. What are the landmarks or
cross streets closest to
that place?

SKIP
to 2g

Apt/Unit #

}

First name

Last name

First name

Last name

DK/REF
1

DK/REF

2d. Is that place a house or
apartment or another type
2f. What are the names of
of place like those shown
neighbors who lived nearby?
on the list I gave you?
ZIP Code
State
First name
Last name
1
House/Apartment/Mobile home/
Condo/Townhouse
First name
Last name
2
College dorm/Residence hall/
Sorority/Fraternity
house
.
.
.
2
DK/REF – Probe for street, city, state.
3
Military barracks . . . . . . . .
DK/REF
1
2b. (Ask or verify) Is that place more than
SKIP
4
Nursing
home
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1 mile away from
to
5
Skilled nursing unit in AL . . 2g
6
Independent/Assisted Living
7
Correctional facility . . . . . .
Group home . . . . . . . . . . .
8
9
Other – Specify
1
Yes – more than a mile away
Notes
No – less than a mile away
2
DK/REF
10
DK/REF
3
City

}

FS

OE

3. During 2020, did you/

3a. What is the address where
you/he/she lived while in college?

attend college?
1
2
3

3c. What are the landmarks or
cross streets closest to the
place where you/he/she lived?

SKIP
to 4

1

}

Apt/Unit #

1

State

ZIP Code
1

2

DK/REF – Probe for street, city, state.

2
3

3b. What is the name of the college or
university?
FS

OE

1

DK/REF

First name

Last name

First name

Last name

1

3d. Is that place a dormitory,
residence hall, sorority or
fraternity house?

City

FORM D-1301 (6/29/2018)

3e. What are the names of any
other people who lived with
you/him/her at that place?

Number and street

Yes – Go to 3a
No
SKIP to 4
DK/REF

DK/REF

2g. During 2020, when did you/he/she live or stay at
that place? Please provide as specific dates as possible.
TO

FROM

mm / dd / 2020

mm / dd / 2020

Number and street
1

Yes – Go to 2a
No
SKIP to 3
DK/REF

2e. What are the names of any
other people who lived with
you/him/her at that place?

}

Yes, dorm or residence hall SKIP
Yes, sorority/fraternity house to 3g
No, other college
housing – Specify

First name

Last name

First name

Last name

No, not college housing
DK/REF

2

Before

Back and forth

2

On

3

After

DATE

DATE

DATE

2i. (Ask or verify) During 2020, did you/he/she stay at
that place: Mark (X) all that apply.
5
Daytime only,
1
Most of the time?
didn’t spend nights?
Half of the time?
2
Certain days of the week?
Less than half the time? 6
3
4
Short stays?
Tu
W
M
Su
Th
F
Sa
2j. (Ask or verify) Were you/Was he/she there
on Wednesday, April 1st?
1
Yes 2
No 3
DK/REF

3g. During 2020, when did you/he/she live or stay at
that place? Please provide as specific dates as possible.
FROM

TO

mm / dd / 2020

mm / dd / 2020

3h. (Ask or verify) Did you/he/she stay at that place:
Mark (X) all that apply.

2
3
4
5

DK/REF
Notes

5

1

1

DK/REF

3f. What are the names of
neighbors who lived nearby?

1
4

2h. (Ask or verify) Did you/he/she move or go back
and forth between places?
1
Move – Was
After 4/1
On 4/1 3
the move
1
Before 4/1 2

Winter Semester 2019– 6
2020?
Spring Semester 2020? 7
Summer Semester 2020?
Fall Semester 2020?
Winter Semester 2020–
2021?

Daytime only,
didn’t spend nights?
Certain days of the week?
Su
Th

M
F

Tu
Sa

W

Attachment 1
10

6

Sección C – PREGUNTAS SOBRE LA PERSONA – Continuación
2. ¿Vivió usted/

2a. ¿Cuál es la dirección de ese lugar?
1

en algún otro lugar en el 2020?
1
2
3

Sí – Vaya a la 2a
No
No sabe/Rehusó

La
misma
que

Nombre/Lugar

PASE
a la
2g

2c. ¿Cuáles son las intersecciones o los
puntos de referencia más cercanos a
ese lugar?

Nombre

Apellido

Nombre

Apellido

No sabe/Rehusó
2d. ¿Es ese lugar una casa o un
apartamento o es otro tipo de lugar
como los que se muestran en la lista
que le entregué?

1

PASE a la 3

Núm. de apto./unidad
Ciudad
Estado

1

Código postal

2
2

No sabe/Rehusó – Pregunte por
la calle, ciudad, estado.

2b. (Pregunte o verifique) ¿Está ese lugar a más
de 1 milla de distancia de

?
1
2
FS

3

3
4
5

6
7
8
9

Sí – a más de una milla de distancia
No – a menos de una milla de distancia
No sabe/Rehusó

2g. Durante el 2020, ¿cuándo vivió o se quedó usted/él/ella en
ese lugar? Por favor, provea fechas tan específicas como sea posible.
HASTA

DESDE

mm / dd / 2020

mm / dd / 2020

Número y calle

}

2e. ¿Cuáles son los nombres de las otras
personas que vivían con usted/él/ella
en ese lugar?

Casa/Apartamento/Casa móvil/
Condominio/Townhouse
Dormitorio o residencia
universitaria/Casa de una hermandad
universitaria masculina o femenina
Barracas militares . . . . . . . . .
Hogar de ancianos y
convalecientes . . . . . . . . . .
Unidad de convalecencia
especializada dentro de una
residencia para personas que
necesitan ayuda . . . . . . . . .
Residencia de vida independiente o
para personas que necesitan ayuda
Centro de corrección . . . . . . .
Hogar de grupo . . . . . . . . .
Otro – Especifique

}

1

No sabe/Rehusó

2h. (Pregunte o verifique) ¿Se mudó usted/él/ella o iba y venía
entre varios lugares?
1

2f. ¿Cuáles son los nombres de los
vecinos que vivían cerca?
Nombre

Apellido

Nombre

Apellido

1

2

2
3

PASE
a la
2g

1

Antes del 4/1

1

Antes del

2

DATE 2

El 4/1

3

Después del 4/1

El

3

Después del

DATE

DATE

Iba y venía

2i. (Pregunte o verifique) Durante el 2020, ¿se quedó usted/él/ella
en ese lugar? Marque (X) todas las que apliquen.
1

No sabe/Rehusó

Se mudó – Fue la mudada

4

5
La mayor parte del tiempo?
La mitad del tiempo?
Menos de la mitad del tiempo? 6
Durante periodos cortos?

Sólo durante el día, no pasaba
las noches?
Ciertos días de la semana?
D
J

L

Ma

V

S

Mi

2j. (Pregunte o verifique) ¿Estaba usted/él/ella allí el miércoles
1 de abril?

Sí

1

2

No

3

No sabe/Rehusó

Notas

OE

No sabe/Rehusó
3c. ¿Cuáles son las intersecciones o los
puntos de referencia más cercanos al
lugar donde usted/él/ella vivía?
PASE
10

3. Durante el 2020, ¿estaba usted/

3a. ¿Cuál fue la dirección donde usted/él/ella
vivía mientras asistía a la universidad?

a la
4

1

asistiendo a la universidad?

2
3

Sí – Vaya a la 3a
No
No sabe/Rehusó

}

1

PASE a la 4

Núm. de apto./unidad
Ciudad
Estado

Código postal

No sabe/Rehusó – Pregunte por
la calle, ciudad, estado.
3b. ¿Cuál es el nombre del colegio o
universidad?
2

FS

OE
1

FORM D-1301 (6/29/2018)

No sabe/Rehusó

Nombre

Apellido

Nombre

Apellido

3g. Durante el 2020, ¿cuándo vivió o se quedó usted/él/ella en
ese lugar? Por favor, provea fechas tan específicas como sea posible.
DESDE

HASTA

mm / dd / 2020

Número y calle
1

3e. ¿Cuáles son los nombres de las otras
personas que vivían con usted/él/ella
en ese lugar?

No sabe/Rehusó

3d. ¿Es ese lugar un dormitorio o
residencia universitaria, una casa
de una hermandad universitaria
masculina o femenina?
1
Sí, un dormitorio o residencia
PASE
universitaria
a la
2
Sí, una casa de una hermandad
3g
universitaria masculina o femenina
No, otro tipo de vivienda universitaria –
3
Especifique

}

1

No sabe/Rehusó

3f. ¿Cuáles son los nombres de los
vecinos que vivían cerca?
Nombre

Apellido

Nombre

Apellido

No, no es una vivienda universitaria
No sabe/Rehusó

1

Semestre del invierno
2019–2020?

2

7
Semestre de la primavera
del 2020?
Semestre del verano del 2020?

4
5

No sabe/Rehusó

Notas
4
5

3h. (Pregunte o verifique) ¿Se quedaba usted/él/ella en ese
lugar? Marque (X) todas la que apliquen.

3

1

mm / dd / 2020

Semestre del otoño del 2020?
Semestre del invierno de
2020–2021?

6

Sólo durante el día, no pasaba
las noches?
Ciertos días de la semana?
D

L

Ma

J

V

S

Mi

Attachment 1
11

7

Section C – PERSON QUESTIONS – Continued
Do not include short hotel stays.

A1. What is the address of that place?
Same
as

1

During 2020, did you/

Name’s location

SKIP
to F1

Number and street

1

Apt/Unit #

4. Live or stay part of the
time with another
relative?
1
Yes – Go to A1
2
No
Go to 5
DK/REF
3

}

5. Live or stay someplace
else because of
military service?
1
Yes – Go to A1 or A2
2
No
3
DK/REF Go to 6

}

6. Live or stay someplace
else because of a job?
1
Yes – Go to A1 or A2
2
No
DK/REF Go to 7
3

}

2
3

2
3

City

3
4
ZIP Code

State

5
6
7

DK/REF – Probe for street, city, state.

2

B1. What are the landmarks or cross
streets closest to that place?

8
9

10

A2. What is the address of that place?
Same
as

1

Name’s location

SKIP
to F2

City

.
.
.
.
.
.
.

}

SKIP
to
F1

3

State

ZIP Code

5
6

2

DK/REF – Probe for street, city, state.

B2. What are the landmarks or cross
streets closest to that place?

}

1

7
8
9

10

DK/REF
Notes

1

OE

Last name

E1. What are the names of
neighbors who lived nearby?
First name

Last name

First name

Last name

DK/REF

mm / dd / 2020

G1. (Ask or verify) Did you/he/she move or go back
and forth between places?
1

DK/REF

TO

mm / dd / 2020

2

House/Apartment/Mobile
home/Condo/Townhouse
College dorm/Residence hall
Sorority/Fraternity house . .
Military barracks . . . . . . .
Nursing home . . . . . . . . .
Skilled nursing unit in AL . .
Independent/Assisted Living
Correctional facility . . . . . .
Group home . . . . . . . . . .
Other – Specify

.
.
.
.
.
.
.

}

SKIP
to
F2

D2. What are the names of any
other people who lived with
you/him/her at that place?
First name

Last name

First name

Last name

1

DK/REF

DK/REF

E2. What are the names of
neighbors who lived nearby?
First name

Last name

First name

Last name

1

FS

FROM

Last name

DK/REF

C2. Is that place a house or
apartment or another type of
place like those shown on the
list I gave you?

4

Yes – Go to A1 or A2
No
DK/REF Go to 9

FORM D-1301 (6/29/2018)

First name

F1. During 2020, when did you/he/she live or stay at
that place? Please provide as specific dates as possible.

Move – Was
the move
Back and forth

1

Before 4/1

2

On 4/1

3

After 4/1

H1. (Ask or verify) During 2020, did you/he/she stay at that place:
Mark (X) all that apply.
5
Daytime only,
1
Most of the time?
didn’t spend nights?
Half of the time?
2
Certain days of the week?
Less than half the time? 6
3
4
Short stays?
Tu
W
M
Su
Th
F
Sa
I1. (Ask or verify) Were you/Was he/she there on
Wednesday, April 1st?
1
Yes
2
No
3
DK/REF

Notes

2

}

First name

DK/REF

1

Apt/Unit #

Yes – Go to A1 or A2
No
Go to 8
DK/REF

D1. What are the names of any
other people who lived with
you/him/her at that place?

1

1

8. Was there any other
place you/he/she
stayed often?
1

2

House/Apartment/Mobile
home/Condo/Townhouse
College dorm/Residence hall
Sorority/Fraternity house . .
Military barracks . . . . . . .
Nursing home . . . . . . . . .
Skilled nursing unit in AL . .
Independent/Assisted Living
Correctional facility . . . . . .
Group home . . . . . . . . . .
Other – Specify

Number and street

7. Have a seasonal or
second home?
1

C1. Is that place a house or
apartment or another type of
place like those shown on the
list I gave you?

DK/REF

F2. During 2020, when did you/he/she live or stay at
that place? Please provide as specific dates as possible.
FROM

TO

mm / dd / 2020

mm / dd / 2020

G2. (Ask or verify) Did you/he/she move or go back
and forth between places?
1
Move – Was
the move
1
Before 4/1 2
On 4/1 3
After 4/1
2
Back and forth

H2. (Ask or verify) During 2020, did you/he/she stay at that place:
Mark (X) all that apply.
5
Daytime only,
1
Most of the time?
didn’t spend nights?
Half of the time?
2
Certain days of the week?
Less than half the time? 6
3
4
Short stays?
Tu
W
M
Su
Th
F
Sa
I2. (Ask or verify) Were you/Was he/she there
on Wednesday, April 1st?
Yes
2
No
3
DK/REF
1

Attachment 1
12

7

Sección C – PREGUNTAS SOBRE LA PERSONA – Continuación
No incluya estancias cortas en
hoteles.
Durante el 2020, estaba(n) usted/

A1. ¿Cuál es la dirección de ese lugar?
La
misma
que

1

Nombre/Lugar

PASE
a la
F1

C1. ¿Es ese lugar una casa o un
apartamento o es otro tipo de lugar
como los que se muestran en la lista
que le entregué?
1

Número y calle

2
Núm. de apto./unidad

4. ¿Viviendo o quedándose
parte del tiempo con otro
pariente?
1

Sí – Vaya a la A1

2

No
No sabe/Rehusó

3

}

Ciudad
Estado

Vaya a la 5

5. ¿Viviendo o quedándose en
otro lugar debido al servicio
militar?
1

Sí – Vaya a la A1 o A2

2

No
No sabe/Rehusó

3

}

Sí – Vaya a la A1 o A2

2

No
No sabe/Rehusó

2

No
No sabe/Rehusó

A2. ¿Cuál es la dirección de ese lugar?
Nombre/Lugar

PASE
a la
F2

8
9

2
Núm. de apto./unidad

Estado

Sí – Vaya a la A1 o A2

2

No
No sabe/Rehusó

DESDE

Apellido

Casa/Apartamento/Casa móvil/
Condominio/Townhouse
Nombre
Apellido
Dormitorio o residencia
universitaria/Casa de una hermandad
universitaria masculina o femenina .
1
No sabe/Rehusó
Barracas militares . . . . . . . . . .
Hogar de ancianos y
convalecientes . . . . . . . . . . . . PASE E1. ¿Cuáles son los nombres de los
vecinos que vivían cerca?
Unidad de convalecencia especializada a la
dentro de una residencia para
F1
Nombre
Apellido
personas que necesitan ayuda . . .
Residencia de vida independiente o
para personas que necesitan ayuda .
Nombre
Apellido
Centro de corrección . . . . . . . .
Hogar de grupo . . . . . . . . . . .
1
No sabe/Rehusó
Otro – Especifique

}

3
4

2

Código postal

No sabe/Rehusó – Pregunte por
la calle, ciudad, estado

B2. ¿Cuáles son las intersecciones o los puntos
de referencia más cercanos a ese lugar?

Vaya a la 9

No sabe/Rehusó

HASTA

mm / dd / 2020

mm / dd / 2020

G1. (Pregunte o verifique) ¿Se mudó usted/él/ella o iba y venía
entre varios lugares?
1

Se mudó – Fue la mudada

2

1
Antes del 4/1 2
Iba y venía

Después del 4/1

El 4/1 3

H1. (Pregunte o verifique) Durante el 2020, ¿se quedó usted/él/ella en
ese lugar? Marque (X) todas las que apliquen.
1
2
3
4

1

C2. ¿Es ese lugar una casa o un
apartamento o es otro tipo de lugar
como los que se muestran en la lista
que le entregué?
1

Vaya a la 8

1

Sólo durante el día, no pasaba
las noches?

5
La mayor parte del tiempo?
La mitad del tiempo?
Menos de la mitad del tiempo? 6
Durante periodos cortos?

Ciertos días de la semana?
D

L

Ma

J

V

S

5

6
7
8
9

D2. ¿Cuáles son los nombres de las otras
personas que vivían con usted/él/ella
en esa dirección?
Nombre

FS

OE

Mi

No

2

3

No sabe/Rehusó

F2. Durante el 2020, ¿cuándo vivió o se quedó usted/él/ella en
ese lugar? Por favor, provea fechas tan específicas como sea posible.
DESDE

HASTA

mm / dd / 2020

Apellido

Casa/Apartamento/Casa móvil/
Condominio/Townhouse
Apellido
Nombre
Dormitorio o residencia
universitaria/Casa de una hermandad
universitaria masculina o femenina .
No sabe/Rehusó
1
Barracas militares . . . . . . . . . .
Hogar de ancianos y
convalecientes . . . . . . . . . . . . PASE
E2. ¿Cuáles son los nombres de los
Unidad de convalecencia especializada a la
vecinos que vivían cerca?
dentro de una residencia para
F2
personas que necesitan ayuda . . .
Nombre
Apellido
Residencia de vida independiente o
para personas que necesitan ayuda .
Nombre
Apellido
Centro de corrección . . . . . . . .
Hogar de grupo . . . . . . . . . . .
No sabe/Rehusó
1
Otro – Especifique

}

Sí

mm / dd / 2020

G2. (Pregunte o verifique) ¿Se mudó usted/él/ella o iba y venía
entre varios lugares?
1

2

Se mudó –⎫
Fue la
⎬
mudada ⎭
Iba y venía

Antes del 4/1 2

1

El 4/1 3

Después del 4/1

H2. (Pregunte o verifique) Durante el 2020, ¿se quedó usted/él/ella en
ese lugar? Marque (X) todas las que apliquen.
1
2
3
4

5
La mayor parte del tiempo?
La mitad del tiempo?
Menos de la mitad del tiempo? 6
Durante periodos cortos?

Sólo durante el día, no pasaba
las noches?
Ciertos días de la semana?
D

L

Ma

J

V

S

I2. (Pregunte o verifique) ¿Estaba usted/él/ella allí el miércoles
1 de abril?

No sabe/Rehusó
Notas

1

FORM D-1301 (6/29/2018)

La
misma
que

Ciudad

8. ¿Había otro lugar donde
usted/él/ella se quedaba con
frecuencia?

}

7

10

No sabe/Rehusó
Notas

Número y calle

Sí – Vaya a la A1 o A2

3

6

Nombre

F1. Durante el 2020, ¿cuándo vivió o se quedó usted/él/ella en
ese lugar? Por favor, provea fechas tan específicas como sea posible.

I1. (Pregunte o verifique) ¿Estaba usted/él/ella allí el miércoles
1 de abril?

Vaya a la 7

1

}

No sabe/Rehusó – Pregunte por
la calle, ciudad, estado

B1. ¿Cuáles son las intersecciones o los puntos
de referencia más cercanos a ese lugar?

1

7. ¿Tenía usted/él/ella una casa
de temporada o segunda
casa?

3

5

1

1

}

2

Código postal

Vaya a la 6

6. ¿Viviendo o quedándose en
otro lugar debido a un
empleo?

3

3
4

D1. ¿Cuáles son los nombres de las otras
personas que vivían con usted/él/ella
en esa dirección?

10

No sabe/Rehusó

1

Sí

2

No

3

No sabe/Rehusó

Mi

Attachment 1
13

8

Section C – PERSON QUESTIONS – Continued
9. Please look at the list again.
Even if you/he/she did not live
there, did you/he/she spend even
one night in any of those types of
places around April 1st?
1
2
3

9a. What is the name and address of
that place?
Name

Number and street

Yes – Go to 9a
No
Go to 10
DK/REF

}

Apt/Unit #
City
ZIP Code

State

1

DK/REF – Probe for street, city, state.

9b. What are the landmarks or cross
streets closest to that place?

FS

OE

10. Miscellaneous questions

1

14

DK/REF

10a. (Ask or verify) What is your name
and phone number?
1

9c. What type of place was it?
College housing
1
Dormitory or residence hall
Sorority/Fraternity house
2
Military housing
3
Military barracks
Military ship
4
Other group facilities
5
Nursing home
6
A 24-hour skilled nursing care unit within an assisted living facility
7
Independent or assisted living facility
Correctional facility
8
Group home
9
Emergency shelter
10
11
Residential school for people with disabilities
Psychiatric hospital/Psychiatric unit in a hospital
12
13
Other – Specify

Same as previous
respondent – Go to next section

First name

9d. During 2020, when did you/he/she stay at that
place? Please provide as specific dates as possible.
TO

FROM

mm / dd / 2020

9e. (Ask or verify) Were you/Was he/she there on
Wednesday, April 1st?
1
Yes
No
2
DK/REF
3
Notes

DK/REF

10b. (Ask or verify) What is your address? 10c. DO NOT ASK
1

1

Which one of the following best
describes the respondent?
Respondent is

Last name
Number and street

Telephone (Area code)

(

)

2

Apt/Unit #

–

3
City
4
State

ZIP Code

5
6

FS

7

FINAL PERSON-LEVEL OUTCOME CODE
1
2
3

Complete
Complete (Valid skip)
Complete (Unknown to
respondents)

FORM D-1301 (6/29/2018)

4
5
6

Partial
Refusal
Other

FIELD SUPERVISOR ASSESSMENT
Knowledgeable Respondent found and interview Complete/Partial
Case closed – 3 Knowledgeable Respondents found, no interview conducted
2
Case closed – unable to locate 3 Knowledgeable Respondents
3
1

FS

OE

Respondent’s name is on front
cover of form
Respondent lives at address on front of
form, but his/her name is not on cover
Relative/Caregiver
Neighbor
Landlord (superintendent, rental office,
owner, etc.)

OE

4

Other – Specify
Other – Specify

mm / dd / 2020

Notes

Attachment 1
14

8

Sección C – PREGUNTAS SOBRE LA PERSONA – Continuación
9. Por favor, mire la lista de nuevo. Aunque
usted/él/ella no haya vivido allí, ¿pasó
usted/él/ella al menos una noche en alguno
de esos tipos de lugares cerca del 1 de
abril?
1
2
3

}

9c. ¿Que tipo de lugar era?
Viviendas universitarias
1
Dormitorio o residencia universitaria
2
Casa de una hermandad universitaria masculina o femenina

Nombre

3

Vaya a la 10

Núm. de apto./unidad

4

Ciudad

5
Código postal

Estado

1

No sabe/Rehusó – Pregunte por calle, ciudad,
estado.

9b. ¿Cuáles son las intersecciones o los
puntos de referencia más cercanos a
ese lugar?

FS

9d. Durante el 2020, ¿cuándo vivió o se quedó usted/él/ella
en ese lugar? Por favor, provea fechas tan específicas como sea
posible.

mm / dd / 2020

Barracas militares
Barco militar
Otros alojamientos de grupo
Hogar de ancianos y convalecientes

1
2

Unidad de convalecencia especializada las 24 horas, dentro
de una residencia para personas que necesitan ayuda

7

Residencia de vida independiente o para personas que necesitan ayuda
Centro de corrección
Hogar de grupo
Refugio de emergencia

9
10

3

11

Escuela residencial para personas con impedimentos

12

Hospital psiquiátrico/Unidades psiquiátricas en otros hospitales

13

Otro – Especifique

14

No sabe/Rehusó

Sí
No
No sabe/Rehusó

Notas

OE
1

10. Otras preguntas

No sabe/Rehusó

10a. (Pregunte o verifique) ¿Cuál es su nombre y
número telefónico?
El mismo que el del respondedor
anterior – Vaya a la próxima sección

1

Nombre

10b. (Pregunte o verifique) ¿Cuál es su dirección?

1

10c. NO PREGUNTE
¿ Cuál de las siguientes frases mejor describe al
respondedor?
1
El respondedor es

Apellido
Número y calle

Teléfono (Código de area)

(

)

2

Núm. de apto./unidad

–

3

Ciudad
Estado

Código postal

4
5
6

FS

1
2
3

Completado
Completado (Omisión válida)
Completado (Desconocido para
los respondedores)

FORM D-1301 (6/29/2018)

4
5
6

Parcial
Rehusó
Otro

El nombre del respondedor está en la primera
página del cuestionario
El respondedor vive en la dirección que aparece en
la primera página del cuestionario, pero su nombre
no está en la primera página
Pariente/Encargado
Vecino
Propietario (administrador del edificio, oficina de
alquiler, dueño, etc.)

OE
7

CÓDIGO DE RESULTADO FINAL DE NIVEL DE PERSONA

Otro – Especifique

EVALUACIÓN DE LÍDER DE GRUPO
1
2
FS

OE

3

mm / dd / 2020

9e. (Pregunte o verifique) ¿Estaba usted/él/ella allí el miércoles
1 de abril?

6

8

HASTA

DESDE

Viviendas militares

Número y calle

Sí – Vaya a la 9a
No
No sabe/Rehusó

9a. ¿Cuál es el nombre y la dirección de
ese lugar?

Se encontró un respondedor informado y la entrevista está Completada/Parcial
Caso cerrado – Se encontraron 3 respondedores informados, no se llevo a cabo la entrevista
Caso cerrado – imposible localizar a 3 respondedores informados

4

Otro – Especifique

Notas

Attachment 1
15

Section D – APRIL 1 OCCUPANCY

To be completed by the Field Representative

PI Household

Census Household

DO NOT READ THIS TO RESPONDENT
Two earlier interviews have reported two different households living at this address. Based on what you have
learned, what do you think the true situation is? Mark (X) as many boxes as you think apply AND write detailed
notes in the NOTES section.

NOTES

1
2

PI household is unknown
Census household is unknown

3

Only PI household lived at
on April 1, 2020

4

Only Census household lived at
on April 1, 2020

5

Neither household listed above lived at
on April 1, 2020

6

Both PI and Census households lived at
in separate housing units (i.e., different living spaces with separate entrances) on April 1, 2020

7

Both PI and Census households lived at
and shared a housing unit (i.e., shared living space) on April 1, 2020

8

Other – Explain in NOTES section
FS

FORM D-1301 (6/29/2018)

OE

9

Attachment 1
16

Sección D – OCUPACIÓN EL 1 DE ABRIL

Para ser completada por el entrevistador

Hogar de PI

Hogar del Censo

NO LEA ESTO AL RESPONDEDOR

NOTAS

Dos entrevistas previas han reportado dos hogares diferentes como que viven en esta dirección. Basado en lo que usted ha averiguado,
¿cuál cree que sea la verdadera situación? Marque (X) tantas casillas como usted considere que apliquen Y escriba anotaciones
detalladas en la sección NOTAS.
1
2

Se desconoce el hogar de PI
Se desconoce el hogar del Censo

3

Solamente el hogar de PI vivía en
el 1 de abril de 2020

4

Solamente el hogar del Censo vivía en
el 1 de abril de 2020

5

Ninguno de los hogares
mencionados anteriormente vivía en
el 1 de abril de 2020

6

Ambos hogares, de PI y del Censo, vivían en
en unidades de vivienda separadas (por ejemplo, diferentes espacios de vivienda con entradas diferentes) el 1 de abril de 2020

7

Ambos hogares, de PI y del Censo, vivían en
y compartían una unidad de vivienda (por ejemplo, compartían el espacio de vivienda) el 1 de abril de 2020

8

Otro – Explique en la sección NOTAS

FORM D-1301 (6/29/2018)

FS

OE

9

Attachment 1
17

10

Section E – GEOCODING
1. On Wednesday, April 1, 2020, was there a housing unit at

Notes

?
1
2

Yes – Go to 2
No – Explain
FS

OE

2. DO NOT ASK – Complete by observation:
located in BCU

Is
1
2

Yes – Go to 3
No – Specify the state, county, and BCU number for this address.
State

County

BCU

FS

3. What is your name?
Last name

First name

4. What is your phone number?
Number

Area code

–

–

5. DO NOT ASK: Indicate outcome of this section.
1
2

Completed section with household member
Completed section with nonhousehold member
Nonhousehold member was:
1
2
3
4

3
4

?

Relative/Caregiver
Neighbor
Landlord (Superintendent, rental office, owner, etc.)
Other – Specify

Noninterview – Refusal
Noninterview – Other – Specify

FORM D-1301 (6/29/2018)

OE

Attachment 1
18
10

Sección E – CODIFICACIÓN GEOGRÁFICA
1. El miércoles 1 de abril de 2020, ¿había una unidad de vivienda en

Notas
?

1
2

Sí – Vaya a la 2
No – Explique
FS

OE

2. NO PREGUNTE – Completa por observación:
en el BCU

¿Esta localizada
1
2

Sí – Vaya a la 3
No – Especifique el estado, condado y número de BCU para esta dirección.
Estado

condado

BCU

FS

3. ¿Cuál es su nombre?
Apellido

Nombre

4. ¿Cuál es su número telefónico?
Número

Código de area

–

–

5. NO PREGUNTE: Indique el resultado de esta sección.
Sección completada con miembro del hogar
Sección completada con alguien no miembro del hogar
2
1

El no miembro del hogar era:
1
2
3
4

3
4

?

Pariente/Encargado
Vecino
Propietario (administrador del edificio, oficina de alquiler, dueño, etc.)
Otro – Especifique

No entrevista – Rehusó
No entrevista – Otro – Especifique

FORM D-1301 (6/29/2018)

OE

Attachment 1
19

11

RECORD OF VISITS
Line
No.

Date
(a)

Month Day

Time

Attempt type

Visit
outcome

Comments

(b)

(c)

(d)

(e)

1

1

a.m. 2
p.m.
1

2

a.m. 2
p.m.
1

3

a.m. 2
p.m.
1

4

a.m. 2
p.m.
1

5

a.m. 2
p.m.
1

6

a.m. 2
p.m.
1

7

a.m. 2
p.m.
1

8

a.m. 2
p.m.
1

9

a.m. 2
p.m.
1

10

a.m. 2
p.m.

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Personal visit
Telephone

1
2
3

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

Complete
Partial
No one home

4

5
6

5
6

5
6

5
6

5
6

5
6

5
6

5
6

5
6

5
6

Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other
Refusal
Callback
Other

CERTIFICATION
I certify that the entries I have made on this questionnaire are true and correct to the best of my knowledge.

Field Representative
signature
Field Supervisor
signature
FORM D-1301 (6/29/2018)

FR code
Month

M M

Day

D D

FR code
Month

M M

Day

D D

Final outcome
201
203
216
218
219

Complete
Partial
No one home
Refusal
Other

Respondent classification
1
2
3

Non-proxy (single respondent)
Proxy (single respondent)
Multiple respondents

In what language
was most of the
interview
conducted?
1
2

Case Observed by
Field Supervisor/
QI

3

English
Spanish
Other – Specify

QA USE ONLY
1
2
3
4
5
6
7

Not eligible
Not selected
Selected
Pass
Fail (Includes No and DK fails)
Noninterview–Unresolved
Noninterview–Refused

Attachment 1
20

NOTES

FORM D-1301 (6/29/2018)

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