CMS-R-131 Advanced Beneficiary Notice of Non-coverage (Spanish Ver

A. Notificante:
B. Nombre del paciente:

C. Número de Identificación:

Aviso anticipado de no cobertura al beneficiario
(ABN, por sus siglas en inglés)
NOTA: Si Medicare no paga por D.
a continuación, usted podría tener que pagar.
Medicare no paga por todo, incluidos algunos cuidados que usted o su proveedor de atención
médica entienda que son necesarios. Se anticipa que Medicare no pague por D.
a
continuación.
D.
E. Motivo por el cual Medicare
F. Costo
podría negar el pago:
estimado

LO QUE USTED DEBE HACER AHORA:
• Lea este aviso para poder tomar una decisión informada sobre sus cuidados.
• Háganos las preguntas que tenga después de terminar de leer.
• Elija una opción a continuación sobre si recibirá D.
que se indica arriba.
Nota: Si elige Opción 1 o 2, podríamos ayudarle a utilizar los otros seguros que
tenga, pero Medicare no nos puede obligar a hacer esto.

G. OPCIONES: Marque solamente una casilla. No podemos elegir la casilla para usted.
□ OPCIÓN 1. Quiero D.
que se indica arriba. Pudiera pedir el pago ahora,
pero yo también solicito que se facture a Medicare para obtener una decisión oficial respecto al
pago, la cual me será enviada en un Resumen de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés).
Entiendo que, si Medicare no paga, yo seré responsable del pago, pero puedo apelar a
Medicare según las indicaciones en el MSN. Si Medicare pagará, me serán reembolsados todos
los pagos que yo haya hecho, salvo los copagos o deducibles.
□ OPCIÓN 2. Quiero D. que se indica arriba, pero no facture a Medicare. Se podrá pedir el
pago ahora, ya que yo soy responsable del pago. No podré apelar si no se facturara a Medicare.
□ OPCIÓN 3. No quiero D.
que se indica arriba. Entiendo que, con esta
elección, no seré responsable del pago, y no podré apelar para saber si Medicare hubiera
pagado.
H. Información adicional:

Este aviso explica nuestra opinión y no constituye una decisión oficial de Medicare. Si usted
tiene otras preguntas relativas a este aviso o la facturación de Medicare, llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227/TTY: 1-877-486-2048).
Firme abajo para reconocer haber recibido y entendido este aviso. Usted también recibirá una copia.
I. Firma:
J. Fecha:
CMS no discrimina en sus programas y actividades. Para solicitar esta publicación en formato
alternativo, llame al: 1-800-MEDICARE o envíe un mensaje de correo electrónico:

[email protected].
De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona será obligada a responder a una recopilación de información a menos que se exhiba
un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-0566. El tiempo necesario para
completar esta recopilación de información es de aproximadamente 7 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, reunir los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene preguntas sobre la precisión del estimado de tiempo o sugerencias
para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Formulario CMS-R-131 (Exp. XX/XX/XXXX)
0566

Formulario aprobado OMB No. 0938-