Household - 7 CFR 245

Attachment J11: Prototype Household Application for Free and
Reduced Price School Meals Croatian
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a
revision of a currently approved information collection. The Richard B. Russell
National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the
National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer
and operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of
1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent
of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not
conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control
number for this information collection is 0584-0026. The time required to complete
this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden
consists of the time it takes for households to complete their application. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of
Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock
Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed
form to this address.

2016-2017
Prototip
Prijave
kućanstva
za
besplatne
školske
objede
i
školske
objede
po
sniženim
cijenama
OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX
Popunite jednu prijavu po kućanstvu. Molimo Vas da koristite kemijsku olovku (nemojte koristiti grafitnu olovku).
Navedite SVE članove kućanstva koji su novorođenčad, dijeca predškolskog i školskog uzrasta do i uključujući 12. razred (ako Vam je potrebno više prostora za upisivanje imena, dodajte još jedan list papira)

Definicija člana kućanstva:
„Svako tko živi sa Vama
i dijeli prihode i rashode, čak
i ako niste obiteljski povezani.”

Srednji
inicijal Prezime djeteta

Ime djeteta

Razred

Dijeca koja su na obiteljskom
skrbništvu i dijeca koja se
mogu smatrati beskućnicima,
migrantima i dijeca odbjegla
od kuće imaju pravo na
besplatne objede. Za više
informacija pročitajte Kako
se prijaviti za besplatne
školske objede i školske
objede po sniženim cijenama.

KORAK 2

Beskućnik,
Dijete na migrant, dijete
obiteljskom odbjeglo
skrbništvu
od kuće

Učenik?
Da
Ne
Označite sve što odgovara

KORAK 1

Da li se netko od članova kućanstva (uključujući i Vas) trenutačno koristi jednim ili više programa pomoći koji su navedeni u daljem tekstu: SNAP, TANF ili FDPIR?
AKO JE ODGOVOR NE > Pređite na KORAK 3.

AKO JE ODGOVOR DA > Ovdje unesite broj predmeta (Nemojte popunjavati KORAK 3)

Broj predmeta:
U ponuđeni prostor unesite samo jedan broj predmeta.

KORAK 3

Prijavite prihode svih članova kućanstva (Preskočite ovaj korak ako ste odgovorili sa „Da” na pitanje u KORAKU 2)
Prihodi koje
ostvaruje dijete

A. Prihodi koje ostvaruje dijete
Ponekad djeca u kućanstvu zarađuju ili prihoduju na drugi način. Molimo Vas da ovdje navedete UKUPNI prihod ostvaren od strane

svih članova kućanstva navedenih u KORAKU 1.

B. Svi odrasli članovi kućanstva (uključujući i Vas)
Jeste li nesigurni po pitanju
toga koje prihode treba
ovdje navjesti?
Za više informacija okrenite
stranicu i pregledajte
grafikone pod naslovom
„Izvori prihoda”.

Dvose­
dmično

Dva puta
mjesečno Mjesečno

$

Spisak svih članova kućanstva koji nisu navedeni u KORAKU 1 (uključujući i Vas), čak i ako ne ostvaruju prihod. Za svakog navedenog člana kućanstva, ukoliko ostvaruje prihode, prijavite za svaki od izvora prihoda iznos
ukupnog bruto prihoda (pre oporezivanja) u cijelim dolarima (nemojte unositi dio u centima. Ako ne ostvaruju prihod iz bilo kojeg izvora, unesite '0'. Ako unesete '0' ili ostavite polje prazno, Vi time potvrđuje (garantujete)
da nema prihoda za prijavljivanje.
Socijalna skrb /
Mirovina /
Koliko često?

Zarada ostvarena radom Sedmično

Imena odraslih članova kućanstva (Imena i prezimena)

Grafikon „Izvori prihoda
za djecu” će Vam pomoći
prilikom popunjavanja
odijeljka Prihodi koje
ostvaruju djeca.
Grafikon „Izvori prihoda
za odrasle” će Vam pomoći
prilikom popunjavanja
odijeljka Informacije
o svim odraslim
članovima kućanstva.

Dvosedmično

Koliko često?

Uzdržavanje djeteta /
Alimentacija

Dva puta
Mjesečno
mjesečno

Sedmično

Dvosedmično

Mirovinska osiguranja /
Svi ostali prihodi

Dva puta
Mjesečno
mjesečno

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Posljednje četiri znamenke broja socijalnog osiguranja
(BSO) osobe čija zarada je glavni izvor prihoda ili drugog
odraslog člana kućanstva

Svi članovi kućanstva
(djeca i odrasli)

KORAK 4

Koliko često?
Sedmično

X

X

X

X

Koliko često?

Sedmično

Dvosedmično

Dva puta
mjesečno Mjesečno

Ako osoba nema BSO ovu
informaciju je potrebno proveriti

X

Podaci za kontakt i potpis odrasle osobe

"Potvrđujem (garantujem) da su sve informacije u ovoj prijavi istinite i da je prijavljen sav prihod. Razumeo/la sam da su ove informacije date u vezi sa primanjem sredstava iz Sveznih fondova, i da službenici škola mogu provjeriti (preispitati) ove informacije. Svestan/na sam da ako namerno
dam neistinite informacije, moja djeca mogu izgubiti pravo na pomoć u vidu objeda, a ja mogu biti gonjen/a po važećim državnim i saveznim zakonima. "

Ulica i broj kuće (ako je dostupno)

Stan br.

Ime i prezime odrasle osobe koja potpisuje obrazac tiskanim slovima

Grad

Potpis odrasle osobe

Država

Poštanski broj

Broj telefona i e-mail adresa za kontakt u toku dana (nije obavezno)

Današnji datum

UPUTSTVA

Izvori prihoda

Izvor prihoda za odrasle

Izvor prihoda za djecu
Zarada ostvarena radom

Primjer(i)

Izvori prihoda djeteta

- Dijete redoviti posao sa punim ili dijelom
radnog vrijemena, koji obavlja za plaću ili
dnevnicu
- Dijete je sljepo ili ima drugo tjelesno oštećenje
i prima Socijalnu skrb
-Roditelji imaju tjelesno oštećenje, umirovljenici su
ili su preminuli, a njihovo dijete prima Socijalnu
skrb

- Zarada ostvarena radom
- Socijalno osiguranje
- Naknade za tjelesno oštećenje
- Obiteljske mirovine

-Prihod od osobe izvan kućanstva

- Prijatelj ili član šire obitelji redovno djetetu
daje džeparac

-Prihod iz bilo kojeg drugog izvora

- Dijete ostvaruje redovit prihod od privatnog
mirovonskog fonda, anuiteta ili trusta

NIJE OBAVJEZNO

- Plaća, dnevnice, novčani bonusi
- Neto prihod od samostalne
djelatnosti (farma ili preduzeće)
Ako ste pripadnik američke vojske:
- Osnovna plaća i novčani bonusi
(NISU obuhvaćene naknade za vrijeme
provedeno u borbi, Dodatna naknada za
uzdržavanje obitelji (Family Subsistence
Supplemental Allowance, FSSA) niti
naknade za troškove privatnog
smještaja)
- Naknade za troškove smještaja,
prehrane i oblačenja izvan vojne baze

Socijalna skrb / Alimentacija /
Uzdržavanje djeteta
- Naknade za nezaposlene
- Naknada po osnovu osiguranja
na radnom mjestu
- Dopunski prihod od službe
socijalne skrbi (Supplemental
Security Income, SSI)
- Novčana pomoć od države
ili lokalne samouprave
- Uplate alimentacije
- Uplate za uzdržavanje djeteta
- Pomoć za ratne veterane
- Pomoć za vrijeme štrajka

Mirovine / Mirovinska
osiguranja / Svi ostali prihodi
- Socijalna skrb (uključujući
željeznička mirovinu i pomoć
rudarima oboljelim od
pneumokonioza)
- Privatne mirovine ili naknade
za tjelesna oštećenja
- Redoviti prihodi od trustova ili
imanja
- Anuiteti
- Investicioni prihod
- Prihod ostvaren od kamate
- Prihod od zakupnine
- Redovne isplate u gotovini koje
dolaze izvan kućanstva

Rasna i etnička pripadnost djece

U obavezi smo da zatražimo informacije o rasi i etničkoj pripadnosti Vaše djece. Ove informacije su važne i pomažu da budemo sigurni da pomažemo čitavoj našoj zajednici. Niste
obavjezni odgovarati na pitanja u ovom odijeljku i to neće utjecati na ostvarivanje prava Vaše djece na besplatne objede ili na objede po sniženim cijenama.
Etnička pripadnost (obilježite jedan od odgovora):
Hispano ili Latino
Nije hispanoameričkog niti latinoameričkog porekla
Rasna pripadnost (obilježite jedan ili više odgovora):
Američki Indijanac ili pripadnik domorodačkog stanovništva Aljaske
Azijsko poreklo
Pripadnik domorodačkog stanovništva Hawaiia ili nekog od drugih pacifičkih ostrva
Pripadnik bele rase

Osobe sa tjelesnim oštećenjem koje zahtjevaju alternativna sredstva komunikacije za prijenos programskih
informacija (primjerice Brajevo pismo, krupna slova, audiozapise, američki znakovni jezik, itd.), trebaju se obratiti
Agenciji (državnoj ili lokalnoj) u kojoj su se prijavili za pomoć. Pojedinci koji su gluhi, nagluhi ili imaju smetnje u
govoru se mogu obratiti USDA preko Savezne službe za prijenos podataka na telefon (800) 877-8339. Osim toga,
informacije o programu mogu biti dostupne i na drugim jezicima pored engleskog jezika.
Da biste podnijeli žalbu na diskriminaciju u okviru programa, popunite USDA Obrazac žalbe na diskriminaciju u
programu, (AD-3027) koji možete naći na web adresi: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, kao i u
svakom uredu USDA, ili napišite pismo adresirano na USDA i u pismu navedite podatke tražene u obrascu. Primjerak
obrasca za žalbe možete zatražiti putem telefona (866) 632-9992. Popunjeni obrazac ili pismo USDA možete poslati:
poštom na adresu:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
faksom na broj:
(202) 690-7442; or
E-mailom na adresu: [email protected].
Ova ustanova svima pruža jednaka prava.

The Savezni zakon o školskom ručku predložen od strane Richard B. Russella nalaže bilježenje traženih informacija
na ovoj prijavi. Niste u obvezi da pružite tražene informacije, ali ako to ne učinite, nećemo moći da odobrimo da Vaše
dijete ostvari pravo na besplatne objede ili objede po sniženim cijenama. Morate navjesti posljednje četiri znamenke
broja socijalnog osiguranja odraslog člana kućanstva koji potpisuje prijavu. Poslednja četiri znamenke broja socijalnog
osiguranja nije neophodno navoditi kada se prijavljujete u ime djeteta koje je na obiteljskom skrbništvu ili ako navedete
broj predmeta u Programu pomoći u dopunskoj prehrani (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP), programu
Privremene pomoći socijalno ugroženim obiteljima (Temporay Assistance for Needy Families, TANF), broj predmeta ili
drugi podatak koji omogućava identifikaciju Vašeg djeteta u Programu raspodjele hrane u indijanskim rezervatima (Food
Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR)) ili u slučaju kada navedete da odrasli član kućanstva koji potpisuje
prijavu nema broj socijalnog osiguranja. Informacije koje ste navjeli koristićemo da utvrdimo da li Vaše dijete ima pravo
na besplatne objede ili objede po sniženim cijenama, kao i za primjenu i sprovođenje programa koji se odnose na ručak
i doručak. Možemo ustupiti Vaše informacije o podobnosti obrazovnim, zdravstvenim i programima prehrane kako bi im
pomogli da utvrde prava na pomoć iz njihovih programa, revizorima kako bi im pomogli prilikom analize programa, kao
i policijskim službenicima kako bi im se pomoglo prilikom analize kršenja pravila programa.
U skladu sa Saveznim zakonom o građanskim pravima i pravilima i propisima Američkog ministarstva poljoprivrede
(U.S. Department of Agriculture, USDA), njenim agencijama, uredima i službenicima, kao i ustanovama koje učestvuju
u USDA programima ili ih primjenjuju zabranjeno je da sprovode diskriminaciju na osnovu rase, boje kože, nacionalnog
podrijetla, pola, tjelesnog oštećenja, uzrasta, , ili da sprovode represalije ili odmazdu zbog prethodnih aktivnosti na
polju borbe za ljudska prava, u okviru bilo kojeg programa ili aktivnosti koju sprovodi ili financira USDA.

Ne popunjavati

Crnac ili Afroamerikanac

Isključivo za potrebe škola

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date