Household - 7 CFR 245

Attachment J14: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (French Creole)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758,
as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to
administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any
personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the
Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to
respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control
number for this information collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection
is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to
complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture,
Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN:
PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

Modèle d’Application du Foyer pour les Repas Gratuits et à Prix Réduits des Cantines
Scolaires 2016-2017

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

Remplir une forme d’application par foyer. Veuillez utiliser une plume (non un crayon).

Dressez une liste de TOUS Membres du Foyer qui sont des bébés, enfants, et élèves jusqu’a classe 12 y compris (s’il y a besoin de beaucoup plus d’espaces, attachez une autre feuille de papier)

Définition de Membre du Foyer:
“Toute personne qui vit avec
vous et collabore dans le revenu
et les dépenses, même s’il n’est
pas de la famille.”

Prénom de l’Enfant

MI

Nom de l’Enfant

Classe

Elève?
Oui
Non

Les enfants en Soin adoptif et
ceux qui sont définis comme
Sans-abri, Nomade ou
Cocorates sont éligibles pour les
repas gratuits. Lire comment
appliquer pour Cantines
Scolaires Gratuites et à Prix
Réduits pour de plus amples
informations.

ETAPE 2

> Allez à ETAPE 3.

Si c’est OUI>

Ecrivez un numéro social ici puis passez dans l’ETAPE 4
(Ne complétez pas ETAPE 3)

Numéro Social:
Ecrivez uniquement un numéro social dans cette espace.

Rapportez le Revenu pour TOUS les Membres du Foyer (Sautez cette étape si vous aviez répondu ‘Oui’ dans l’ETAPE 2)
A quelle fréquence?

A. Revenu pour Enfant

Revenu pour Enfant

Certaines fois des enfants au sein du foyer gagnent ou reçoivent un revenu. Veuillez mettre le TOTAL de revenu reçu par les
Membres du Foyer qui sont dans la liste de l’ETAPE 1 ici.
N’êtes vous pas sûr lequel
des revenus il faut mettre
ici?
Prenez la page puis réviser
les graphes titrés ‘’Sources
de Revenu’’ pour beaucoup
plus d’information.

Chaque
semaine

De fois
2 fois
chaque Semaine chaque mois Chaque mois

$

B. Tous les Membres du Foyer (y compris vous)

Dressez une liste de tous les Membres du foyer qui se trouvent dans la liste de l’ETAPE 1 (y compris vous) même s’ils ne reçoivent aucun revenu. Pour chacun des Membres du Foyer de la liste, s’ils ne reçoivent pas de
revenu, rapporter le revenu brut total (avant taxes)pour chaque source uniquement en dollars entier (pas de centimes) S’ils ne reçoivent pas de revenu d’aucune source, écrivez ‘0’. Si vous ecrivez ‘0’ oubien laissez une
des parties blanches, vous certifiez (promettez) qu’il n’y a aucun revenu à rapporter.
A quelle fréquence?
Gains provenant du travail

Nom des Membres Adultes du Foyer

Le graphe ‘’Les sources de
Revenu pour Enfant’’ vous
aidera avec la section
Revenu des Enfants.
Le graphe ‘’Les sources de
Revenu pour Enfant’’ vous
aidera avec la section Tous
les Membres Adultes du
Foyer.

Total des Membres du Foyer
(Enfants et Adultes)

ETAPE 4

Sans-abri,
Nomade,
Cocorate

Est-ce que les Membres du Foyer (y compris vous) participe actuellement dans un ou plus des programmes d’aide suivants: SNAP, TANF, or FDPIR?
Si c’est NON

ETAPE 3

Enfant en
Adoption

Crochez tout ce qui y applique

ETAPE 1

Chaque
semaine

A quelle fréquence?

Aide publique/assistance à
l’enfant/ Alimony

De fois
2 fois
chaque Semaine chaque mois Chaque mois

Chaque
semaine

Pensions/Retraites/
Autres revenus

De fois
2 fois
chaque Semaine chaque mois Chaque mois

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Les Quatre Derniers Chiffres du Numéro de Sécurite
Social (SSN) du Salaire Ouvrier Principal oubien
Autre Membre Adulte du Foyer

X

X

X

X

X

A quelle fréquence?
Chaque
semaine

De fois
2 fois
chaque Semaine chaque mois Chaque mois

Crochez si pas de SSN

Coordonnées de contact et signature d’adulte

‘’Je certifie (promet) que toutes les informations sur cette forme d’application est vraie et que tout revenu est rapporté. Je comprends que cette information est fournie en rapport avec le reçu de Trésor Fédéral, et que les responsables de l’établissement scolaire peuvent vérifier(crochez)
l’information. Je suis au courant que dans le cas où j’ai fait exprès de donner de fausses informations, mes enfants pourront perdre les avantages du repas, et aussi je pourrai être poursuivi en justice selon les lois Fédérales et Etatiques en vigueurs.’’

Rue (en cas où c’est disponible)

Nom tapé de l’adulte qui signe la forme

Numéro d'appartement

Ville

Paraphe de l’adulte

Etat

Code postal

Téléphone de la journée et Email (au choix)

Date du jour

MARCHES-À-SUIVRE

Sources de Revenu

Source de Revenu pour Adultes

Source de Revenu pour Enfants
Par example:

Sources de Revenu de l’Enfant
- Gain provenant de travail

-Un enfant ayant un job régulier à temps plein ou
partiel où l’on puisse toucher un salaire ou gage

- Sécurité Sociale (SSN)
- Paiements pour Infirmité
- Dédomagement de Rescapé

- Un enfant qui est aveugle ou infirme et qui reçoit
des avantages de Sécurité Sociale
-Un parent qui est infirme, retraité, ou décédé, et
l’enfant reçoit les avantages de sécurité sociale

- Revenu de personne à l’extérieur du foyer

- Un ami ou membre de famille élargie qui donne
à un enfant régulièrement de l’argent de poche.

- Revenu de toute autre source

- Un enfant qui reçoit un revenu régulier de fonds
de pansion privée, solde annuel, ou économie

AU CHOIX

Gains provenant du travail

Aide publique/Alimony/assistance à
l’enfant

Pansion/Retraite/Tout autre revenu

- Salaire, gage, bonus en argent
- Revenu net provenant de ses
activités indépendantes (ferme ou
business)

- Dédomagement pour révocation
- Rémunération du Travailleur
- Revenu de Sécurité Supplémen­
taire (SSI)
- Aide en argent cash provenant du
gouvernement local ou du
Département
- Paiement d’alimony
- Paiment d’assistance à l’enfant
- Dédomagement des Vétérans
- Dédomagement pour grève

- Sécurité Sociale (y compris les
avantages pour retraite de
routerail et de poumon noir)
- Pansions Privées ou avantaj
pou infirme
- Revenu régulier provenant
d’économie oubien d’habitation
- Solde annuel
- Revenu d’investissement
- Multiplication de revenu
- Revenu de loyage
- Paiement en argent cash
provenant de l’extérieur du foyer

Si vous êtes dans l’arméee
Américaine:
- Paiment princal et bonus en
argent( Ne mettez pas paiement
pour combat, FSSA oubien les
allocations pour logement privées)
- Allocation pour logement
provisoire, nourriture et habiment

Identités raciale et Groupe Ethnique des Enfants

On nous demande de prendre des informations concernant la race et le groupe ethnique de vos enfants. Ces informations sont importantes et aide à nous assurer que nous donnons un plein
service à notre communauté. Cette partie est au choix et n’affecte pas l’éligibilité de vos enfants pour les cantines scolaires gratuites ou à prix réduits.

Groupe ethnique (crochez un) :
Espagnol ou Latino
Race (crochez un ou plus) :
Amerindien ou Natif d’Alaska
Blanc

Non Espagnol ou Latino
Asiatique

Noir ou AfroAmericain

Les personnes avec infirmité qui nécessitent des moyens de communication pour les informations sur le programme (par
example Braille, grosse lettre, radiocassette, Langue en Signe Américain, etc.) devraient contacter l’Agence (Département
ou Local) là où ils font l’application pour les avantages. Les personnes qui sont sourdes, mal pour entendre ou ont leurs
langues lourdes peuvent contacter la USDA à travers le Service de Relayage Fédéral au (800) 877-8339; or (800) 845-6136
(Espagnol). En plus de cela, les informations sur le programme peuvent être disponibles en plus de langues autre que
l’Anglais.
Pour déposer une doléance contre la discrimination, remplissez la Forme du Programme de l’USDA concernant Doléance
contre la Discrimination, (AD-3027) trouvé sur internet au: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, et dans
n’importe quel bureau USDA , ou adressez une lettre à USDA puis mettez dans la lettre toutes les informations exigées
dans la forme. Pour demander une copie de la forme de doléance, appeler(866) 632-9992. Envoyez votre forme bien
remplie ou lettre à USDA par:

Le Richard B. Russell National School Lunch Act demande des informations sur cette forme d’application. Vous n’avez
pas à donner les informations, mais si vous ne le faites, nous ne pouvons pas approuver votre enfant pour les repas
gratuits ou à prix réduits. Vous devez mettre les quatre derniers chiffres de leur numéro de sécurité social du membre
adulte du foyer qui signe la forme d’application. Les quatre derniers chiffres du numéro de sécurité social n’est pas
exigé lorsque vous appliquez pour la tête d’un enfant en adoption ou vous dressez une liste du Programme d’aide en
Nutrition Supplémentaire (SNAP), Programme d’Aide Temporaire pour les Familles en Nécessité (TANF) ou numéro
social du Programme de Distribution de Nourriture sur les Habitations Amérindiennes (FDPIR) ou autre identifiant FDPIR
pour vos enfants oubien lorsque vous indiquez que le membre adulte du foyer signant la forme d’application n’a pas un
numéro de sécurité social. Nous utiliserons les informations pour déterminer si votre enfant est éligible pour les repas
gratuits et à prix réduits, ainsi que pour les programmes d’administration et de renforcement du dîner et du déjeuner.
Nous POUVONS partager vos informations éligibilité avec les programmes d’éducation, de santé et de nutrition en vue
de les aider d’évaluer, sponsoriser, ou de déterminer les avantages pour leurs programmes, des auditeurs pour les
révisions du programme, et des agents d’exécution de la loi pour leur aider à percevoir les violations des règlements
du programme.

La poste:

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
Fax:
(202) 690-7442; oswa
email:
[email protected].
Cette institution est un employeur et fournisseur d’opportunité à equité.

En conformité avec la loi sur les droits civils Fédéraux et aussi les politiques et agencements des droits civils du Département
de l’Agriculture des Etats-Unis (USDA), Le USDA et ses agences, bureaux et employés, et les institutions qui participent
dedans ou administrant les programmes USDA sont défendus de faire des discriminations raciales, de couleurs, d’origine
natif natale, de sexe, d’infirmité, d’âge ou de représailles pour les activités liées aux droits civils dans tout programme ou
activité dirigé ou sponsorisé par le USDA.

Ne remplissez pas

Natif d’Hawaii ou Autre Habitant des Iles Pacifiques

Pour Usage a l’Ecole Uniquement

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date