Household - 7 CFR 245

Attachment J27. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Khmer
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended,
authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this
program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will
be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or
sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control
number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required to complete this
information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for
households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and
Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not
return the completed form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

គំរព
ូ ក្យេសើសុំរបស់្រគសរ ស្រមាប់អហរមិនគិតៃថ និងប ុ ះៃថេនសលេរៀន

បំេពញពក្យេសើសុំមួយច្បោប់កុងមួយ្រគសរ។ សូមេ្របើបិ៊ច (កុំេ្របើេខៃដ)។
ជំហនទី1

េរៀបរប់ពីសមាជិក្រគសរទំងអស់ ែដលជា ទរក កុមារ និងសិស្សរហូតដល់េរៀនថាក់ទី 12 (េបើសិន្រតវករទំព័របែនម សូមភាប់ជាមួយសនឹក្រកដសេផ្សង)
នាមខួនរបស់កុមារ

MI

នាម្រតកូលរបស់កុមារ

ជាសិស្ស?

ថាក់

បាទ/ចស

កុមារ
ែដលសិតកុងករែថទំចិ ឹមបីបាច់ែថរ
ក្សោ និងកុមារ
ែដល្រតវនឹងនិយមន័យពក្យ
ជនគានទីជ្រមក ជនអេនា្របេវសន៍ ឬ
ជនរត់េចញពីផះ
គឺមានសិទិទទួលបានអហរេដយឥត
គិតៃថ។ ស្រមាប់ព័ត៌មានបែនម
សូមអន
រេបៀបេសើសុំអហរសលមិនគិតៃថ
និងប ុ ះៃថ។

គានទីជ្រមក
អេនា្របេវសន៍
ឹម រត់េចលផះ

េតើសមាជិក្រគសរណាខះ (រួមទំងអក) បចុប្បន ចូលរួមកុងកមវ ិធីជំនួយខងេ្រកមមួយ ឬ េ្រចើន៖ SNAP, TANF, or FDPIR?

ជំហនទី2

េបើេឆើយថា េទ > េទជំហនទី 3។

េបើេឆើយថា បាទ/ចស > សរេសរេលខករណីេនទីេនះ បនាប់មកេទជំហនទី 4 (សូមកុំបំេពញជំហនទី 3)

េលខករណី ៖
សរេសរែតេលខករណីមួយេនកុងចេនាះេនះ។

រយករណ៍ពីចំណូលស្រមាប់សមាជិក្រគសរទំងអស់ (សូមរ ំលងជំហនេនះ េបើសិនអកេឆើយថា “បាទ/ចស” ស្រមាប់ជំហនទី 2)

ជំហានទី3

A. ្របាក់ចំណូលរបស់កុមារ

េតើអកមិនច្បោស់ថា្រតវប ូ ល្របា
ក់ចំណូលអីខះ េនទីេនះ?
េបើកទំព័រេនះ

និងពិនិត្យេមើលតរង
េ្រកមចំណងេជើងថា

“្របភព្របាក់ចំណូល”

ស្រមាប់ព័ត៌មានបែនម។

ជួនកល កុមារេនកុង្រគសរែសងរក ឬ ទទួល្របាក់ចំណូល។ សូមរប់ប ូ ល្របាក់ចំណូលសរុប ែដលទទួលបានពីសមាជិក្រគសរទំងអស់ កុងជំហនទី
1 េនទីេនះ។

B. សមាជិក្រគសរជាមនុស្សេពញវ ័យទំងអស់ (រួមទំងអកផាល់)

ជាេរៀងរ

េតើញឹកញាប់ប៉ុណា?

ជាេរៀងរល់ពី ពីរដងកុង ជាេរៀង
រល់ែខ

្របាក់ចំណូលរបស់កុមារ ល់សបាហ៍ រសបាហ៍មង មួយែខ

$

េរៀបរប់សមាជិក្រគសរទំងអស់ ែដលមិនមានកុងជំហនទី 1 (រួមទំងអកផាល់) េទះបីជាពួកេគមិនមាន្របាក់ចំណូលកី។ ស្រមាប់សមាជិក្រគសរមាក់ៗ ែដលបានេរៀបរប់ េបើសិនពួកេគមាន្របាក់ចំណូល សូម្របាប់ពីចំណូលដុលសរុប (មុនេពលគិតពន)
ស្រមាប់្របភពនីមួយ” គិតជា្របាក់ដុលរ (មិនគិតេសន)។ េបើសិនពួកេគមិនមាន្របាក់ចំណូលពី្របភពណាមួយេនាះេទ សូមសរេសរេលខ “០”។ េបើសិនអកប ូ លេលខ “០” ឬ ទុចេនាះេចលកុង្របេឡាះណាមួយ គឺមានន័យថា អកប
ក់ (សន្យោ)

ថា គាន្របាក់ចំណូលេដើម្បីរយករណ៍េនាះេទ។

េតើញឹកញាប់ប៉ុណា?

េឈះសមាជិក្រគសរែដលជាមនុស្សេពញវ ័យ
(នាម្រតកូន និងនាមខួន)

្របាក់ចំណូលពីករងរ

េតើញឹកញាប់ប៉ុណា?
ជំនួយសធារណៈ/ករ្រទ្រទង់កុ
ជាេរៀងរ ជាេរៀងរល់ពី ពីរដងកុង ជាេរៀង
មារ/អហរកិច
ល់សបាហ៍ រសបាហ៍មង មួយែខ
រល់ែខ

ជាេរៀងរ ជាេរៀងរល់ពី ពីរដងកុង ជាេរៀង
ល់សបាហ៍ រសបាហ៍មង មួយែខ
រល់ែខ

េតើញឹកញាប់ប៉ុណា?
េសធន៍និវតន៍/្របាក់ចូលនិវត
ន៍/្របាក់ចំណូលេផ្សងៗទំងអ ជាេរៀងរ ជាេរៀងរល់ពី ពីរដងកុង ជាេរៀង
ល់សបាហ៍ រសបាហ៍មង មួយែខ
រល់ែខ
ស់

តរង

$

$

$

នឹងជួយអកជាមួយនឹងែផក្របាក់ចំ

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

“្របភព្របាក់ចំណូលស្រមាប់កុមារ”
ណូលរបស់កុមារ។
តរង

“្របភព្របាក់ចំណូលស្រមាប់មនុ
ស្សេពញវ ័យ”

នឹងជួយអកជាមួយែផកសមាជិក
្រគសរជាមនុស្សេពញវ ័យ..

សមាជិក្រគសរសរុប
(កុមារ និងមនុស្សេពញវ ័យ)

ជំហានទី4

កូនចិ

េទ
សូមគូសធីកចេមើយ្រតឹម្រតវទំងអស់

អតន័យៃនពក្យ សមាជិក្រគសរ៖
“នរណាមាក់ែដលរស់េនជាមួយអក
និងែចករំែលក្របាក់ចំណូល និងចំណាយ
េបើេទះជាមិនែមនជាសច់ឈមនឹងគាកី។”

េលខបួនខង់ចុងេ្រកយៃនរបបសនិសុខសងម (SSN)
របស់អករកចំណូលចម្បង ឬ សមាជិក្រគសរែដលជាមនុស្សេពញវ ័យ

X

X

X

X

X

ពិនិត្យេមើល េបើសិនគាន SSN

ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង និងហតេលខរបស់មនុស្សេពញវ ័យ

“ខំុសូមប
ក់ (សន្យោ) ថា ព័ត៌មានទំងអស់េនកុងពក្យេសើសុំេនះ គឺមានភាព្រតឹម្រតវ េហើយ្របាក់ចំណូលទំងអស់្រតវបានរយករណ៍។ ខំុយល់ដឹងថា ព័ត៌មានេនះ្រតវផល់េដើម្បីទទួលបានមូលនិធិសហព័ន េហើយបុគលិករបស់សល អចេផ ងផាត់ភាព្រតឹម្រតវ ៃនព័ត៌មានទំងេនះ។ ខំុដឹងថា
េបើសិនខំុមានបំណងែកងបនំព័ត៌មាន កូនរបស់ខំុអចនឹងបាត់បង់អត្របេយាជន៍ៃនករទទួលបានអហរ េហើយខំុអច្រតវបានកត់េទសេនចំេពះមុខច្បោប់សហព័ន និងច្បោប់រដជាធរមាន។”

ផូវេលខ (េបើមាន)

អគារ#

េឈះ្រពីន របស់មនុស្សេពញវ ័យែដលចុះហតេលខេលើទ្រមង់េនះ

ទី្រកង

ហតេលខរបស់មនុស្សេពញវ ័យ

រដ

េលខកូដតំបន់

ទូរសពេពលៃថ និងអុីែមល (តមករេ្រជើស)

កលបរ ិេចទៃថេនះ

ករែណនាំ

្របភព្របាក់ចំណូល

្របភព្របាក់ចំណូលស្រមាប់មនុស្សេពញវ ័យ

្របភព្របាក់ចំណូលស្រមាប់កុមារ
ឧទហរណ៍

្របភព្របាក់ចំណូលរបស់កុមារ
- ្របាក់ចំណូលពីករងរ

្របាក់ចំណូលពីករងរ

- កុមារមានករងរេពញេមា៉ ង ឬករងរេ្រកេមា៉ ងជាេទៀងទត់
ែដលទទួលបាន្របាក់េបៀវត្ស ឬ ្របាក់ឈួល

- របបសនិសុខសងម
- ្របាក់ទូទត់ស្រមាប់ពិករភាព
- អត្របេយាជន៍ស្រមាប់អកេនរស់

- កុមារពិករែភក ឬ ពិករ
- ឱពុក/មាយ ជាជនពិករ ចូលនិវតន៍ ឬ សប់
និងកូនរបស់ពួកេគ
ទទួលបានអត្របេយាជន៍ៃនរបបសនិសុខសងម

- ្របាក់ចំណូលពីបុគលេ្រក្រគសរ

- មិតភ័កិ ឬ សមាជិក្រគសរពនាតជាធមតផល់្របាក់ស្រមាប់ចំ
ណាយឱ្យកូន

- ្របាក់ចំណូលពី្របភពេផ្សងៗ

-កុមារទទួលបាន្របាក់ចំណូលជាេទៀងទត់ពីមូលនិធិេសធននិវ
តិន៍ឯកជន ្របាក់សំណង្របចំឆាំ ឬ មូលនិធិមរតក

តមករេ្រជើសេរ ើស

អតស

- ្របាក់េបៀវត្ស ្របាក់ឈួល
បុពលភជាសច់្របាក់
- ្របាក់ចំណូដុលពីកររកសុីផាល់ខួន
(កសិដន ឬ អជីវកម)
េបើសិនអកសតិកុង្រកមេយាធាអេមរ ិក ៖
- ្របាក់ឈួលេគាល
និងបុពលភជាសច់្របាក់
(មិន្រតវបានរប់ប ូ លកុង្របាក់េយាធិន
FSSA ឬ ្របាក់ឧបតមលំេនឋនឯក
ជនេនាះេទ)
- ្របាក់ឧបតមស្រមាប់លំេនឋនេ្រកប
នាយ អហរ និងសេម កបំពក់

េសធន៍និវតន៍/្របាក់ចូលនិវតន៍/
្របាក់ចំណូលេផ្សងៗទំងអស់

ជំនួយសធារណៈ/អហរកិច/
ករ្រទ្រទង់កុមារ
- អត្របេយាជន៍ស្រមាប់និកមភាព
- សំណងបុគលិក
- ្របាក់ចំណូលសនិសុខបែនម (SSI)
- ជំនួយជាសច់្របាក់ពីរដ ឬ
រដបាលមូលដន
- ករទូទត់អហរកិច
- ករទូទត់ករ្រទ្រទង់កុមារ
- អត្របេយាជន៍អតីតយុទជន
- អត្របេយាជន៍ស្រមាប់កុប្បកម

- របបសនិសុខសងម
(រួមមានអត្របេយាជន៍ស្រមាប់ករចូលនិវ
តន៍របស់កមករផូវែដក និងអត្របយ
ោជន៍ស្រមាប់អកជំងឺសួតេខ)
- េសធនិវតន៍ឯកជន ឬ
អត្របេយាជន៍ពិករភាព
-្របាក់ចំណូលជាេទៀងទត់ពីអចលន្រទ
ព្យ ឬ មូលនិធិមរតក
- ្របាក់សំណង្របចំឆាំ
- ្របាក់ចំណូលពីករវ ិនិេយាគ
- ករ្របាក់ែដលទទួលបាន
- ្របាក់ចំណូលពីករជួល
- ករទូទត់ជាសច់្របាក់េទៀងទត់ពី្រគ
សរខងេ្រក

ណជាតិពិនុ និងជាតិសសន៍របស់កុមារ

េយើង្រតវបានត្រមវឱ្យសួរព័ត៌មានអំពីជាតិសសន៍ និងជាតិពិនុរបស់កុមារ។ ព័ត៌មានេនះមានសរៈសំខន់ណាស់ និងជួយធានាថា េយើងកំពុងបេ្រមើសហគមន៍យា៉ងេពញេលញ។ េដើម្បីេឆើយតបនឹងែផកេនះ
អកអចេ្រជើសេរ ើសបាន និងមិនប៉ះពល់ដល់សិទិរបស់កុមារកុងករទទួលបានអហរមិនគិតៃថ និងប ុ ះតៃមេឡើយ។
ជាតិពិនុ (គូសមួយ) ៖

េអស្បោ៉ ញ ឬ ឡាតំង

ជាតិសសន៍ (គូសមួយ ឬ េ្រចើន) ៖

មិនែមនេអស្បោ៉ ញ ឬ ឡាតំង

ឥណាអេមរ ិក ឬ ជនជាតិេដើមអឡាស

អសុី

ជនជាតិែស្បកេខ ឬ អេមរ ិកអ ហិក

ជនជាតិែស្បកស

ជនពិករែដល្រតវករមេធ្យោបាយទំនាក់ទំនងេផ្សងស្រមាប់ព័ត៌មានៃនកមវ ិធីេនះ (ឧ. អក្សរស្រមាប់មនុស្សពិករែភក ករេបាះពុមអក្សរធំៗ
ែខ្សអត់សំេឡង ភាសស
/កយវ ិកររបស់អេមរ ិក ។ល។) គួរែតទក់ទងទីភាក់ងរ (រដ ឬ មូលដន) ែដលផល់អត្របេយាជន៍ទំងេនះ
។ មនុស្ស ថង់ ពិបាកសប់ ឬ ពិបាកនិយាយ អចទក់ទង USDA តមរយៈេសវប ូ នបនរបស់សហព័នតមរយៈទូរសពេលខ
(800) 877-8339។ េលើសពីេនះ ព័ត៌មានៃនកមវ ិធីអចរកបានជាភាសជាេ្រចើនេ្រកពីភាសអង់េគស។

ច្បោប់ជាតិសីពីអហរៃថ្រតង់ Richard B. Russel ត្រមវឱ្យមានព័ត៌មានេនេលើពក្យេសើសុំ។ អកមិនចំបាច់ផល់ព័ត៌មានក៏បានែដរ
ប៉ុែនេបើសិនអកមិនផល់ព័ត៌មាន េយើងមិនអចឯកភាពឱ្យកូនរបស់អកទទួលបានអហរមិនគិតៃថ ឬ ប ុ ះតៃមេនាះេទ។
អក្រតវប ូ លេលខបួនខង់ចុងេ្រកយៃនេលខរបបសនិសុខសងមៃនសមាជិក្រគសរជាមនុស្សេពញវ ័យ
ែដលចុះហតេលខេលើពក្យេសើសុំេនះ។ េលខបួនខង់ចុងេ្រកយៃនេលខរបបសនិសុខសងម មិនត្រមវេនាះេទ
េនេពលអកដក់ពក្យេសើសុំតងនាមឱ្យកូនចិ ឹម ឬ អក្របាប់េលខករណីៃនកមវ ិធីជំនួយអហរបំប៉នបែនម (SNAP)
កមវ ិធីជំនួយបេណាះអសនស្រមាប់្រគសរខះខត (TANF) ឬ កមវ ិធីែចកអហរេលើដីប្រមងស្រមាប់ជនជាតិឥណា (FDPIR) ឬ
អតស
ណ FDPIR េផ្សងេទៀត ស្រមាប់កូនរបស់អក ឬ េនេពលអកបងញថា
សមាជិក្រគសរជាមនុស្សេពញវ ័យែដលចុះហតេលខេលើពក្យេសើសុំ មិនមានេលខរបបសនិសុខសងម។
េយើងនឹងេ្របើព័ត៌មានរបស់អកេដើម្បីកំណត់ថា េតើកូនរបស់អកមានសិទិទទួលបានអហរមិនគិតៃថ ឬ ប ុ ះតៃម ឬអត់
និងស្រមាប់ែផករដបាល ក៏ដូចជាករអនុវតកមវ ិធីអហរេពល្រពឹក និងអហរៃថ្រតង់។
េយើងអចែចករ ំែលកព័ត៌មានទក់ទងនឹងសិទិរបស់អកជាមួយកមវ ិធីអប់រ ំ កមវ ិធីសុខភិបាល និងកមវ ិធីអហរបំប៉ន
េដើម្បីជួយពួកេគវយតៃម ផល់មូលនិធិ ឬ កំណត់អត្របេយាជន៍នានា ស្រមាប់កមវ ិធីរបស់ខួន សវនករស្រមាប់្រតតពិនិត្យេឡើងវ ិញ
និងម នីអនុវតច្បោប់េដើម្បីជួយពួកេគពិនិត្យេមើលេលើករេលើសវ ិធានៃនកមវ ិធី។

េដើម្បីដក់ពក្យបណឹ ងៃនករេរ ើសេអើងរបស់កមវ ិធីេនះ សូមបំេពញទ្រមង់ពក្យបណឹ ងៃនករេរ ើសេអើងរបស់កមវ ិធី (AD-3027)
ែដលអចរកបានេនេលើេគហទំព័រ៖ http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html និងេនករ ិយាល័យ USDA ឬ
សរេសរលិខិតេផើេទកន់អសយដនរបស់ USDA ែដលមានផល់នូវព័ត៌មានទំងអស់ែដេសើេនកុងទ្រមង់ (866) 632-9992
សំបុ្រត ៖

ទូរសរ ៖
អុីែមល ៖

េយាងតមច្បោប់សីពីសិទិ្របជាជនរបស់សហព័ន និង្រកសួងកសិកមរបស់អេមរ ិក (USDA) បទ ប្ប តិសីពីសិទិ្របជាពលរដ
និងេគាលនេយាបាយនានា USDA ទីភាក់ងររបស់ខួន ករ ិយាល័យ និងបុគលិក និងសប័ន ែដលចូលរួមកុង ឬ ្រគប់្រគងកមវ ិធី USDA
្រតវបានហមឃាត់មិនឱ្យមានករេរ ើសេអើង្របកន់ជាតិសសន៍ ពណ៌សម្បុរ ស
តិេដើម េភទ ពិករភាព អយុ ឬ ករសីបេនាស ឬ
ករសងសឹក ស្រមាប់សកមភាពសិទិ្របជាជនមុន េនកុងកមវ ិធី ឬ សកមភាពរបស់ USDA ឬ ែដលទទួលបានមូលនិធិពី USDA។

សូមកុំបំេពញ

ជនជាតិេដើមេកះហៃវ ឬ អករស់េនេលើេកះៃនមហសមុ្រទបាសុីហិក

្រកសួងកសិកមសហរដអេមរ ិក
ករ ិយាល័យជំនួយករេលខធិករស្រមាប់សិទិ្របជាពលរដ
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
(202) 690-7442; ឬ
[email protected].

សប័នេនះ ផល់នូវឱកសេសើភាព។

ស្រមាប់ករេ្របើរបស់សលែតប៉ុេណាះ

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date