Household - 7 CFR 245

Attachment J30. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Kurdish
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved information
collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School
Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under
the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to
the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a
collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response.
The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department
of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA
(0584-0026). Do not return the completed form to this address.

‫‪OMB Control Number 0584-0026‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/20XX‬‬

‫داواﻧﺎﻣﮫی ﺧێزان ﺑۆ ﭼێﺷﺗﯽ ﺧۆڕاﯾﯽ و ھﮫرزاﻧﯽ ﻓێرﮔﮫ ‪۲۰۱۷-۲۰۱٦‬‬
‫ﺑۆ ھﮫر ﺧێزاﻧێﮏ داواﮐﺎرﯾﯾﮫک ﭘڕ ﺑﮑﮫﻧﮫوه‪.‬ﻟﮫ ﭘێﻧووس )ﻧﮫک ﻗﮫڵﮫﻣﯽ ڕەﺳﺎس( ﮐﮫڵﮏ وهرﮔرن‬

‫ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪۱‬‬

‫ﻧﺎوی ﺗﮫواوی ﺋﮫﻧداﻣﺎﻧﯽ ﺧێزان ﮐﮫ ﮐۆرﭘﮫ‪ ،‬ﻣﻧداڵ و ﻗوﺗﺎﺑﯽ ﺗﺎ ﭘﻠﮫی ‪) 12‬و ﺑرﯾﺗﯽ ﻟﮫوە( دەﺑن‪ ،‬ﺑﻧووﺳن‪) .‬ﺋﮫﮔﮫر ﺑۆ ﻧووﺳﯾﻧﯽ ﻧﺎوی زﯾﺎﺗر ﭘێوﯾﺳﺗﺎن ﺑﮫ ﺟێﮕﺎی زﯾﺎﺗر ﺑوو‪ ،‬ﻻﭘﮫڕهﯾﮫﮐﯽ زێده ھﺎوﭘێﭻ ﺑﮑﮫن(‬

‫ﭘێﻧﺎﺳﮫی ﺋﮫﻧداﻣﯽ ﺧێزان‪» :‬ھﮫﻣو ﺋﮫ‬
‫واﻧﮫی ﮐﮫ ﻟﮫﮔﮫڵﺗﺎن دهژﯾن و ﻟﮫ داھﺎت‬
‫و ﺗێﭼووﻧﮫﮐﺎﻧدا ھﺎوﺑﮫﺷن‪ ،‬ﺗﮫﻧﺎﻧﮫت ﺋﮫ‬
‫ﮔﮫر ﺧزﻣﯽ ﺋێوهﯾش ﻧﮫﺑن«‪.‬‬

‫ﻧﺎوی ﻣﻧداڵ‬

‫‪MI‬‬

‫ﻧﺎوی ﺑﻧﮫﻣﺎڵﮫﯾﯽ ﻣﻧداڵ‬

‫ﭘﻠﮫ‬

‫ﺧوێﻧدﮐﺎر؟‬
‫ﺑﮫڵێ‬
‫ﻧﺎ‬

‫ھﮫﻣوو ﺑﺎﺑﮫﺗێﮑﯽ ﭘﮫﯾوهﻧدﯾدار دﯾﺎری ﺑﮑﮫن‬

‫ﻣﻧدا�ﻧﯽ ﻧﯾﺷﺗﮫﺟێ ﻟﮫﻧﺎوەﻧدﯾﯽ‬
‫ﭼﺎودێرﯾﯽ ﻟﮫ ﻣﻧدا�ﻧﯽ ﺑێ‬
‫ﺳﮫرﭘﮫرﺷت و ﻣﻧدا�ﻧێ ﮐﮫ دهﮐﮫوﻧﮫ‬
‫ﺑﮫر ﭘێﻧﺎﺳﮫﯾﺑێﻼﻧﮫواز‪،‬ﮐۆﭼﮫر ﯾﺎن ھﮫ‬
‫�ﺗووﺑۆ وهرﮔرﺗﻧﯽ ﭼێﺷﺗﯽ ﺧۆڕاﯾﯽ‬
‫ﺧﺎوهن ﻣﮫرﺟن‪.‬ﺑۆ دهﺳﺗﮫﺑﮫرﮐردﻧﯽ‬
‫زاﻧﯾﺎرﯾﯽ زﯾﺎﺗر ﺳﮫﺑﺎرەت ﺑﮫ »ﭼۆﻧﯾﮫ‬
‫ﺗﯽ ﭘێﺷﮑﮫﺷﮑردﻧﯽ داواﮐﺎرﯾﯽ ﺑۆ‬
‫ﭼێﺷﺗﯽ ﺧۆڕاﯾﯽ ﯾﺎن ھﮫرزاﻧﯽ‬

‫ﺧوێﻧدﻧﮕﮫ« ﺑﺧوێﻧﻧﮫوه‪.‬‬

‫ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪۲‬‬

‫زڕﻣﻧداڵ‬

‫ﺑێ ﻻﻧﮫواز‪،‬‬
‫ﮐۆﭼﮫر‪،‬‬
‫ھﮫ�ﺗوو‬

‫ﺋﺎﺧۆ ﺋﮫﻧداﻣێﮑﯽ ﺑﻧﮫﻣﺎڵﮫی ﺋێوه )ﻟﮫواﻧﮫ ﺧۆﺗﺎن( ﺑﮫرﮐﮫوﺗﮫی ﯾﮫک ﯾﺎن ﭼﮫﻧد ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫی ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﺧوارهوهﯾﮫ‪ SNAP،TANF:‬ﯾﺎ ‪FDPIR‬؟‬
‫ﺋﮫﮔﮫر ﺑﮫڵێ <‬

‫ﺋﮫﮔﮫر ﻧﺎ < ﺑۆ ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪ ۳‬ﺑڕۆن‪.‬‬

‫ژﻣﺎرهی دۆﺳﯾﯾﮫ‪:‬‬

‫ژﻣﺎرهی دۆﺳﯾﯾﮫﮐﮫ ﻟێرهدا ﺑﻧووﺳن و ﭘﺎﺷﺎن ﺑۆ ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪ ٤‬ﺑڕۆن )ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪ ۳‬ﭘڕ ﻣﮫﮐﮫﻧﮫوه(‬

‫ﻟﮫم ﺑﮫﺷﮫدا ﺗﮫﻧﯾﺎ ﯾﮫک ژﻣﺎرهی دۆﺳﯾﯾﮫ ﺑﻧووﺳن‬

‫ﻗۆﻧﺎﺧﯽ‪۳‬‬

‫داھﺎﺗﯽ ھﮫﻣوو ﺋﮫﻧداﻣﺎﻧﯽ ﺧێزاﻧﮫﮐﮫ راﺑﮕﮫﯾﮫﻧن )ﺋﮫﮔﮫر وه�ﻣﯽ ﺋێوه ﺑۆ ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪» ۲‬ﺑﮫڵێ« ﺑووه‪ ،‬ﺋﮫم ﻗۆﻧﺎﺧﮫ ﺑﮫﺟێ ﺑﮭێڵن(‬
‫چ ﻣﺎوەﯾﮫک ﺟﺎرێﮏ ؟‬

‫‪ .A‬داھﺎﺗﯽ ﻣﻧداڵ‬

‫داھﺎﺗﯽ ﻣﻧداڵ‬

‫ھﮫﻧدێﮑﺟﺎر ﻣﻧدا�ﻧﯽ ﺧێزان داھﺎت وەدەﺳت دێﻧﻧﯾﺎن وەری دەﮔرن‪».‬ﺳﮫرﺟﮫم« داھﺎﺗﮫ وەرﮔﯾراوەﮐﺎﻧﯽ ھﮫﻣوو ﺋﮫﻧداﻣﮫﮐﺎﻧﯽ ﺧێزان ﮐﮫ ﻟﮫ ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪ ۱‬دا ﺋﺎﻣﺎژەﺗﺎن‬
‫ﭘێﮑردﺑوو ﻟێرەدا ﺑﻧووﺳن‪.‬‬
‫دوودڵن ﻟﮫوەی ﮐﮫ ﮐﺎم ﻟﮫ داھﺎﺗﮫﮐﺎن ده‬
‫ﺑێت ﻟێرهدا راﺑﮕﮫﯾﮫﻧن؟‬
‫ﺑۆ دهﺳﺗﮫﺑﮫرﮐردﻧﯽ زاﻧﯾﺎری زﯾﺎﺗر‪،‬‬
‫ھێڵﮑﺎرﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ »ﺳﮫرﭼﺎوەﮐﺎﻧﯽ داھﺎت‬
‫« ﮐﮫ ﻟﮫ ﭘﺷﺗﯽ ﻻﭘﮫڕەدا ﭼﺎپ ﮐراوه‬
‫ﺑﺧوێﻧﻧﮫوه‪.‬‬

‫‪$‬‬

‫‪ .B‬ھﮫﻣوو ﺋﮫﻧداﻣﺎﻧﯽ ﮔﮫورەی ﺧێزان )ﺑرﯾﺗﯽ ﻟﮫ ﺧودی ﺋێوە(‬

‫ھﮫﻣوو ﺋﮫو ﺋﮫﻧداﻣﺎﻧﮫی ﺧێزان ﮐﮫ ﻟﮫ ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪ ۱‬دا ﺋﺎﻣﺎژەﯾﺎن ﭘێﻧﮫﮐراﺑوو )ﻟﮫواﻧﮫ ﺧۆﺗﺎن( ﺑﻧووﺳن‪ ،‬ﺗﮫﻧﺎﻧﮫت ﺋﮫﮔﮫر داھﺎﺗێﮑﯾﺎن ﻧﮫﺑێت‪.‬ﺑۆ ھﮫر ﺋﮫﻧداﻣێﮑﯽ ﺧێزاﻧﯽ ﻧووﺳراو‪ ،‬ﺋﮫﮔﮫر ﺧﺎوەﻧﯽ داھﺎﺗن‪ ،‬داھﺎﺗﯽ ﻧﺎﭘﮫﺗﯽ ﺑﮫﮔﺷﺗﯽ ) ﭘێش ﻟﮫ ﮐﮫﻣﮑردﻧﮫوەی ﺑﺎج( ھﮫﻣوو ﺳﮫرﭼﺎوەﯾﮫﮐﯽ داھﺎت ﺑﮫ دۆﻻری ﺗﮫواو‬
‫) ﺑﮫ ﺑێ ﺳێﻧت( راﺑﮕﮫﯾﮫﻧن‪ .‬ﺋﮫﮔﮫر ﺋﮫوان ﻟﮫ ھﯾﭻ ﺳﮫرﭼﺎوەﯾﮫﮐﮫوە داھﺎﺗﯾﺎن ﻧﯾﯾﮫ‪ ،‬ژﻣﺎرەی ’‪ ‘۰‬ﺑﻧووﺳن‪ .‬ﺋﮫﮔﮫر ژﻣﺎرەی ’‪ ‘۰‬ﺑﻧووﺳن ﯾﺎن ﺑﮫﺷﯽ ﭘێوەﻧدﯾدار ﺑﮫ ﺑﮫﺗﺎڵﯽ ﺑﮭێڵﻧﮫوە‪ ،‬واﺗﮫ ﭘﺷﺗڕاﺳﺗﯽ دەﮐﮫﻧﮫوە )ﺑﮫڵێﻧﯽ دەدەن( ﮐﮫ داھﺎﺗێﮑﺗﺎن ﺑۆ راﮔﮫﯾﺎﻧدن ﻧﯾﯾﮫ‪.‬‬
‫چ ﻣﺎوەﯾﮫک ﺟﺎرێﮏ ؟‬

‫ﻧﺎوی ﺋﮫﻧداﻣﺎﻧﯽ ﮔﮫورەﺳﺎڵﯽ ﺧێزان)ﻧﺎو و ﻧﺎوی ﺑﻧﮫﻣﺎڵﮫﯾﯽ(‬

‫ھێڵﮑﺎرﯾﯽ » ﺳﮫرﭼﺎوەﮐﺎﻧﯽ داھﺎﺗﯽ‬
‫ﻣﻧدا�ن « ﺗﺎ ﺑﮫﺷﯽ » داھﺎﺗﯽ ﻣﻧدا�ن‬
‫« ﭘڕ ﺑﮑﮫﻧﮫوە‪.‬‬
‫ھێڵﮑﺎرﯾﯽ » ﺳﮫرﭼﺎوەﮐﺎﻧﯽ داھﺎﺗﯽ‬
‫ﮔﮫورەﺳﺎڵﮫﮐﺎن« ﯾﺎرﻣﮫﺗﯾﺗﺎن دەدات ﮐﮫ‬
‫ﺑﮫﺷﯽ »ھﮫﻣوو ﺋﮫﻧداﻣێﮑﯽ ﮔﮫورەی‬
‫ﺧێزان« ﭘڕ ﺑﮑﮫﻧﮫوە‪.‬‬

‫داھﺎﺗﯽ ﺑﮫرەﭼﮫی ﮐﺎر‬

‫ﺣﮫوﺗﺎﻧﮫ‬

‫دوو‪-‬ﺣﮫوﺗﮫ‬
‫ﺟﺎرێﮏ‬

‫‪ 2‬ﺟﺎر ﻟﮫ‬
‫ﻣﺎﻧﮕدا‬

‫چ ﻣﺎوەﯾﮫک ﺟﺎرێﮏ ؟‬

‫ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﮔﺷﺗﯽ‪/‬ﺗێﭼووی‬
‫ﻣﻧداڵ‪/‬ﻧﮫﻓﮫﻗﮫ‬

‫ﻣﺎﻧﮕﺎﻧﮫ‬

‫ﺣﮫوﺗﺎﻧﮫ‬

‫دوو‪-‬ﺣﮫوﺗﮫ‬
‫ﺟﺎرێﮏ‬

‫‪ 2‬ﺟﺎر ﻟﮫ‬
‫ﻣﺎﻧﮕدا‬

‫داھﺎﺗﯽ ﺑﮫرەﭼﮫی ﻣووﭼﮫ‪/‬‬
‫ﺧﺎﻧﮫﻧﺷﯾﻧﯽ‪/‬دﯾﮑﮫی داھﺎﺗﮫﮐﺎن‬

‫ﻣﺎﻧﮕﺎﻧﮫ‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫ﭼوار رەﻗﮫﻣﯽ ﮐۆﺗﺎﯾﯽ ژﻣﺎرەی دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯽ )‪(SSN‬‬
‫وەرﮔری ﺳﮫرەﮐﯽ داھﺎت ﯾﺎن ﺋﮫﻧداﻣێﮑﯽ ﺗری ﮔﮫورەﺳﺎڵﯽ ﺧێزان‬

‫ھﮫﻣوو ﺋﮫﻧداﻣﺎﻧﯽ ﺧێزان‬
‫)ﻣﻧدا�ن و ﮔﮫورەﺳﺎ�ن(‬

‫ﻗۆﻧﺎﺧﯽ ‪٤‬‬

‫ﺣﮫوﺗﺎﻧﮫ‬

‫دوو‪-‬ﺣﮫوﺗﮫ‬
‫ﺟﺎرێﮏ‬

‫‪ 2‬ﺟﺎر ﻟﮫ‬
‫ﻣﺎﻧﮕدا‬

‫ﻣﺎﻧﮕﺎﻧﮫ‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫چ ﻣﺎوەﯾﮫک ﺟﺎرێﮏ ؟‬
‫ﺣﮫوﺗﺎﻧﮫ‬

‫دوو‪-‬ﺣﮫوﺗﮫ‬
‫ﺟﺎرێﮏ‬

‫‪ 2‬ﺟﺎر ﻟﮫ‬
‫ﻣﺎﻧﮕدا‬

‫ﺋﮫﮔﮫر ‪ SSN‬ﺑووﻧﯽ ﻧﯾﯾﮫ دﯾﺎری ﺑﮑﮫن‬

‫‪X‬‬

‫زاﻧﯾﺎرﯾﯽ ﭘﮫﯾوەﻧدﯾﯽ و واژۆی ﺋﮫﻧداﻣﯽ ﮔﮫورەﺳﺎڵ‬

‫"»ﻣن ﭘﺷﺗڕاﺳﺗﯽ دەﮐﮫﻣﮫوە )ﺑﮫڵێﻧﯽ دەدەم( ﮐﮫ ھﮫﻣوو زاﻧﯾﺎرﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ ﻧووﺳراو ﻟﮫم داواﻧﺎﻣﮫﯾﮫدا راﺳﺗن و ھﮫﻣوو ﺑڕە ﭘﺎرەﮐﺎﻧﯽ داھﺎت راﮔﮫﯾێﻧدراون‪.‬ﻣن دەزاﻧم ﮐﮫ ﺋﮫم زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫ ﺑۆ وەرﮔرﺗﻧﯽ ﭘﺎرەی ﻓێدراڵ ﭘێﺷﮑﮫش دەﮐرێت و ﺑﮫرﭘرﺳﺎﻧﯽ ﺧوێﻧدﻧﮕﮫ دەﺗواﻧن راﺳﺗﯽ ﺋﮫم زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫ ھﮫڵﺳﮫﻧﮕێﻧن )ﺗﺎوﺗوێﯾﺎن ﺑﮑﮫن(‪ .‬ﻣن دەزاﻧم ﮐﮫ ﺋﮫﮔﮫر ﺑﮫ ﺋﮫﻧﻘﮫﺳت زاﻧﯾﺎرﯾﯽ ﻧﺎدروﺳت ﭘێﺷﮑﮫش ﺑﮑﮫم‪ ،‬رەﻧﮕﮫ‬
‫ﻣﻧداڵﮫﮐﺎﻧم ﻟﮫ ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﭼێﺷت ﺑێﺑﮫر ﺑﮑرێن و ﻣﻧﯾش ﺑﮫﭘێﯽ ﯾﺎﺳﺎ ﺑﺎوەﮐﺎﻧﯽ وﯾﻼﯾﮫت و ﻓﯾدراڵ ﺑﮫدواداﭼوون ﺑﮑرێم«‪.‬‬

‫ﻧﺎوﻧﯾﺷﺎﻧﯽ ﺷﮫﻗﺎم )ﺋﮫﮔﮫر ھﮫﯾﮫ(‬

‫ﻧﺎوی ﮐﮫﺳﯽ ﮔﮫورەﺳﺎڵﯽ واژۆﮐﮫری ﻓۆرم ﺑﮫ ﭘﯾﺗﯽ ﮔﮫورەی ﻧﮫﺷﮑﺎوە‬

‫ژﻣﺎرەی ﺋﺎﭘﺎرﺗﻣﺎن‬

‫ﺷﺎر‬

‫واژۆی ﮐﮫﺳﯽ ﮔﮫورەﺳﺎڵﯽ واژۆﮐﮫری ﻓۆرم‬

‫وﯾﻼﯾﮫت‬

‫ﮐۆدی زﯾپ‬

‫ﻣﺎﻧﮕﺎﻧﮫ‬

‫ژﻣﺎرە ﺗﮫﻟﮫﻓۆن ﺑۆ ﭘﮫﯾوەﻧدﯾﯽ ﮐردن ﻟﮫ ﮐﺎژێرەﮐﺎﻧﯽ ﻧﺎو رۆژ و ﺋﯾﻣﮫﯾل )دڵﺧوازاﻧﮫ(‬

‫رێﮑﮫوﺗﯽ ﺋﮫﻣڕۆ‬

‫ﺳﮫرﭼﺎوەﮐﺎﻧﯽ داھﺎت‬

‫رێﻧوێﻧﯾﯾﮫﮐﺎن‬

‫ﻣﻧﺑﻊ درآﻣد ﺑرای ﮐودﮐﺎن‬

‫ﺳﮫرﭼﺎوەی داھﺎﺗﯽ ﻣﻧدا�ن‬
‫ﻧﻣووﻧﮫ)ەﮐﺎن(‬

‫ﺳﮫرﭼﺎوەی داھﺎﺗﯽ ﻣﻧداڵ‬
‫‪ -‬داھﺎﺗﯽ ﺑﮫرەﭼﮫی ﮐﺎر‬

‫داھﺎﺗﯽ ﺑﮫرەﭼﮫی ﮐﺎر‬

‫ ﻣﻧداڵێﮏ ﺑﮫڕێﮑووﭘێﮑﯽ ﺗﮫواو ﮐﺎت و ﻧﯾو ﮐﺎت ﮐﺎر دەﮐﺎت‬‫و ﺑﮫ ھۆی ﺋﮫوەوە ﻣووﭼﮫ ﯾﺎن ﺣﮫﻗدەﺳت وەردەﮔرێت‬

‫‪-‬ﻣووﭼﮫ‪ ،‬ﺣﮫﻗدەﺳت‪ ،‬ﭘﺎداﺷﺗﯽ ﻧﮫﺧﺗﯽ‬

‫ داھﺎﺗﯽ ﭘﮫﺗﯽ ﻟﮫ ﭘﯾﺷﮫی ﺧۆ‬‫)ﻣﮫزرا ﯾﺎن ﺑﺎزرﮔﺎﻧﯽ(‬

‫ ﻣﻧداڵێﮏ ﮐوێر ﯾﺎن ﮐﮫﻣﺋﮫﻧداﻣﮫ و ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ‬‫ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯽ وەردەﮔرێت‬

‫ دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯽ‬‫‪ -‬ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﺧﮫرﺟﯽ ﮐﮫﻣﺋﮫﻧداﻣﯽ‬

‫ﺋﮫﮔﮫر ﺋﮫﻧداﻣﯽ ﺳوﭘﺎی وﯾﻼﯾﮫﺗﮫ‬
‫ﯾﮫﮐﮕرﺗووەﮐﺎﻧن‬

‫ ﺑﺎوک‪/‬داﯾﮑﯽ ﮐﮫﻣﺋﮫﻧدام‪ ،‬ﺧﺎﻧﮫﻧﺷﯾن ﯾﺎن ﺗێداﭼووە و ﻣﻧداڵﮫﮐﮫﯾﺎن‬‫ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯽ وەردەﮔرێت‬

‫ ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﮐﮫﺳﯽ ﺑﮫﺟێﻣﺎو‬‫‪ -‬داھﺎﺗﯽ ﮐﮫﺳﯽ دەرەوەی ﺧێزاﻧﮫﮐﮫ‬

‫ ﻣﻧداڵێﮏ ﺑﮫردەوام ﻟﮫ ھﺎوڕێﯾﺎن ﯾﺎن ﺧزﻣﺎﻧﯽ دوور‬‫ﭘﺎرەی ﮔﯾرﻓﺎن وەردەﮔرێت‬

‫ ﻣووﭼﮫی ﺑﻧﮫڕەﺗﯽ و ﭘﺎداﺷﺗﯽ ﻧﮫﺧﺗﯽ‬‫)ﺣﮫﻗدەﺳﺗﯽ ﺷﮫڕ‪ FSSA ،‬ﯾﺎن ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ‬
‫ﺧﮫرﺟﯽ ﺧﺎﻧووﺑﮫرەی ﺗﺎﯾﺑﮫﺗﯽ ح‬
‫ەﺳێب ﻣﮫﮐﮫن(‬

‫‪ -‬داھﺎت ﻟﮫ دﯾﮑﮫی ﺳﮫرﭼﺎوەﮐﺎن‬

‫ ﻣﻧداڵێﮏ ﻟﮫ ﺳﻧدۆﻗﯽ ﺧﺎﻧﮫﻧﺷﯾﻧﯽ ﺗﺎﯾﺑﮫﺗﯽ‪ ،‬ﻣووﭼﮫ ﯾﺎن ﭘﺎرەی‬‫ﺳﭘێردراو داھﺎﺗﯽ رێﮑوﭘێﮑﯽ ھﮫﯾﮫ‬

‫‪ -‬ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﺧﮫرﺟﯽ ﺧﺎﻧووﺑﮫرە‪ ،‬ﭼێﺷت‬

‫دڵﺧوازاﻧﮫ‬

‫ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﮔﺷﺗﯽ‪/‬ﻧﮫﻓﮫﻗﮫ‪/‬ﺗێﭼووی ﻣﻧداڵ‬

‫ﻣووﭼﮫ‪/‬ﺧﺎﻧﮫﻧﺷﯾﻧﯽ‪/‬دﯾﮑﮫی داھﺎﺗﮫﮐﺎن‬

‫ ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﺑێﮑﺎرﯾﯽ‬‫ ﺣﮫﻗدەﺳﺗﯽ ﮐرێﮑﺎر‬‫ داھﺎﺗﯽ دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﺗﮫواوﮐﮫر‬‫)‪(SSI‬‬
‫ ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﻧﮫﺧت ﻟﮫ ﺣﮑوﻣﮫﺗﯽ وﯾﻼﯾﮫت‬‫ﯾﺎن ﺧۆﺟێﯾﯽ‬
‫ ﻧﮫﻓﮫﻗﮫ‬‫‪ -‬ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﺧﮫرﺟﯽ ﭼﺎودێرﯾﯽ ﻟﮫ ﻣﻧداڵ‬

‫ دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯽ‬‫)ﺑرﯾﺗﯽ ﻟﮫ ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﺧﺎﻧﮫﻧﺷﯾﻧﯽ‬
‫رێﮕﺎی ﺋﺎﺳن و رەﺷﮫ ﺳﯽ(‬
‫ ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﻣووﭼﮫی ﺗﺎﯾﺑﮫﺗﯽ ﯾﺎن‬‫ﮐﮫﻣﺋﮫﻧداﻣﯽ‬

‫ ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﭼﮫﮐدارە ﺧﺎﻧﮫﻧﺷﯾﻧﮫﮐﺎن‬‫‪ -‬ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﻣﺎﻧﮕرﺗن‬

‫ داھﺎﺗﯽ رێﮑوﭘێﮑﯽ ﺑﮫرەﭼﮫی ﭘﺎرەی‬‫ﺳﭘێردراو ﯾﺎن ﻣﯾرات‬

‫ ﻣووﭼﮫ‬‫ داھﺎﺗﯽ وەﺑﮫرھێﻧﺎن‬‫ ﻗﺎزاﻧﺟﯽ دەﺳﺗﮫﺑﮫرﮐراو‬‫‪ -‬داھﺎﺗﯽ ﺑﮫرەﭼﮫی ﮐرێ‬

‫ ﭘﺎرەداﻧﯽ ﻧﮫﺧﺗﯽ ﺑﮫردەواﻣﯽ‬‫دەرەوەی ﺧێزان‬

‫و ﺟﻠوﺑﮫرﮔﯽ دەرەوەی ﺑﻧﮑﮫ‬

‫ﺷوﻧﺎﺳﯽ رەﮔﮫزاﯾﮫﺗﯽ و ﻧﮫﺗﮫوەﯾﯽ ﻣﻧدا�ن‬

‫ﺋێﻣﮫ دەﺑێت زاﻧﯾﺎرﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ ﭘێوەﻧدﯾدار ﺑﮫ رەﮔﮫز و ﻧﮫﺗﮫوەی ﻣﻧداڵﮫﮐﺎﻧﺗﺎن ﻟﮫ ﺋێوە داوا ﺑﮑﮫﯾن‪ .‬ﺋﮫم زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫ ﮔرﻧﮕﮫ و ﺑۆ ﮔﮫڕەﻧﺗﯽ ﺧزﻣﮫﺗﮑﺎرﯾﯽ ﺷﯾﺎو ﺑۆ ﺧﮫڵﮑﯽ ﮐۆﻣﮫڵﮕﺎ ﺑﮫﮐﮫڵﮑﮫ‪ .‬ﭘڕﮐردﻧﮫوەی ﺋﮫم ﺑﮫﺷﮫ دڵﺧوازاﻧﮫﯾﮫ و ﻟﮫﺳﮫر ﺷﯾﺎوﯾﮫﺗﯽ‬
‫ﻣﻧداڵﮫﮐﺎﻧﯽ ﺋێوە ﺑۆﮐﮫڵﮑوەرﮔرﺗن ﻟﮫ ﭼێﺷﺗﯽ ﺧۆڕاﯾﯽ ﯾﺎن ھﮫرزاﻧﯽ ﺧوێﻧدﻧﮕﮫ ﮐﺎرﯾﮕﮫرﯾﯽ ﻧﺎﺑێت‪..‬‬
‫ﻧﮫﺗﮫواﯾﮫﺗﯽ )ﯾﮫﮐﯾﺎن دﯾﺎرﯾﯽ ﺑﮑﮫن(‪:‬‬
‫رەﮔﮫز )ﻻﻧﯾﮑﮫم ﯾﮫﮐﯾﺎن دﯾﺎرﯾﯽ ﺑﮑﮫن(‪:‬‬

‫ﺳﭘﺎﻧﯾﺎﯾﯽ ﯾﺎن ﻻﺗﯾن‬

‫ﻧﺎﺳﭘﺎﻧﯾﺎﯾﯽ ﯾﺎن ﻧﺎﻻﺗﯾن‬

‫ﺳوورﭘێﺳﺗﯽ ﺋﮫﻣرﯾﮑﯽ ﯾﺎن ﺧۆﺟێﯾﯽ ﺋﺎﻻﺳﮑﺎ‬

‫ﺋﺎﺳﯾﺎﯾﯽ‬

‫رەﺷﭘێﺳت ﯾﺎن ﺋﮫﻣرﯾﮑﯽ‪-‬ﺋﮫﻓرﯾﻘﯽ‬

‫اﻓراد ﻧﺎﺗوان ﮐﮫ ﺑرای اطﻼﻋﺎت ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﺑﮫ اﺑزار ارﺗﺑﺎطﯽ دﯾﮕری )ﺑﮫ ﻋﻧوان ﻣﺛﺎل‪ ،‬ﺧط ﺑرﯾل‪ ،‬ﭼﺎپ درﺷت‪ ،‬ﻧوار‬
‫ﺻوﺗﯽ‪ ،‬زﺑﺎن اﺷﺎره آﻣرﯾﮑﺎﯾﯽ‪ ،‬و ﻏﯾره( ﻧﯾﺎزﻣﻧدﻧد‪ ،‬ﺑﺎﯾد ﺑﺎ ﺳﺎزﻣﺎن )اﯾﺎﻟﺗﯽ ﯾﺎ ﻣﺣﻠﯽ( ﮐﮫ در اﻧﺟﺎ ﺟﮭت درﯾﺎﻓت ﻣزاﯾﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎ‬
‫دادﻧد ﺗﻣﺎس ﺑرﻗرار ﻧﻣﺎﯾﻧد‪ .‬اﻓراد ﻧﺎﺷﻧوا‪ ،‬ﮐم ﺷﻧوا ﯾﺎ ﻧﺎﺗوان در ﺗﮑﻠم ﻣﯽ ﺗواﻧﻧد از طرﯾﻖ ﺧدﻣﺎت رﻟﮫ ﻓدرال ﺑﮫ ﺷﻣﺎره‬
‫‪ (800) 877-8339‬ﺑﺎ ‪ USDA‬ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻓرﻣﺎﯾﻧد‪ .‬ﻋﻼوه ﺑر اﯾن‪ ،‬اﻣﮑﺎن اراﺋﮫ اطﻼﻋﺎت ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﺑرﻧﺎﻣﮫ در ﻗﺎﻟب‬
‫زﺑﺎن ھﺎی دﯾﮕر ﺑﮫ ﻏﯾر از زﺑﺎن اﻧﮕﻠﯾﺳﯽ ﻧﯾز وﺟود دارد‪.‬اﮔر ﻣﺎﯾل ﺑﮫ طرح ﺷﮑﺎﯾت ﺑرﻧﺎﻣﮫ در ﺧﺻوص ﺗﺑﻌﯾض ھﺳﺗﯾد‪ ،‬ﻓرم‬
‫ﺷﮑﺎﯾت ﺗﺑﻌﯾض ﺑرﻧﺎﻣﮫ)‪ USDA، (AD-3027‬را ﺗﮑﻣﯾل ﻧﻣﺎﯾﯾد ﮐﮫ اﯾن ﻓرم ﺑﮫﺻورت آﻧﻼﯾن در وﺑﺳﺎﯾت‬
‫‪ http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html‬و ﯾﺎ در ھر ﯾﮏ از دﻓﺎﺗر ‪ USDA‬در دﺳﺗرس‬
‫ﻣﯽﺑﺎﺷد‪ ،‬ﯾﺎ ﻧﺎﻣﮫ ای ﺧطﺎب ﺑﮫ وزارت ﮐﺷﺎورزی ﺑﻧوﯾﺳﯾد و ﺗﻣﺎم اطﻼﻋﺎت درﺧواﺳت ﺷده در ﻓرم را در ﻧﺎﻣﮫ اراﺋﮫ دھﯾد‪.‬‬
‫ﺟﮭت درﺧواﺳت ﺑرای درﯾﺎﻓت ﻧﺳﺧﮫ ای از ﻓرم ﺷﮑﺎﯾت‪ ،‬ﺑﺎ ﺷﻣﺎره ‪ (866) 632-9992‬ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻓرﻣﺎﯾﯾد‪ .‬ﻓرم ﺷﮑﺎﯾت‬
‫ﺗﮑﻣﯾل ﺷده ﯾﺎ ﻧﺎﻣﮫ ﺧود را از طرق ذﯾل ﺑرای وزارت ﮐﺷﺎورزی)‪ (USDA‬ارﺳﺎل ﻧﻣﺎﯾﯾد‪:‬‬
‫ﭘُﺳت ﺑﮫ ﻧﺷﺎﻧﯽ‪ :‬وزارت ﮐﺷﺎورزی اﯾﺎﻻت ﻣﺗﺣده‬
‫دﻓﺗر ﻣﻌﺎوﻧت ﺣﻘوق ﻣدﻧﯽ‬
‫‪ ۱٤۰۰‬ﺷﺎرع اﻻﺳﺗﻘﻼل‪SW ،‬‬
‫‪Washington, D.C. 20250-9410‬‬
‫)‪690-7442 (202‬؛ ﯾﺎ‬
‫ﻓﮑس‪:‬‬
‫ارﺳﺎل اﯾﻣﯾل ﺑﮫ ﻧﺷﺎﻧﯽ‪[email protected] :‬‬
‫اﯾن ﻧﮭﺎد اراﺋﮫ دھﻧده ﻓرﺻت ھﺎی ﺑراﺑر اﺳت‪.‬‬

‫ﺑﮫﭘێﯽ ﯾﺎﺳﺎی ﻧﺎﻧﯽ ﻧﯾوەڕۆی ﺧوێﻧدﻧﮕﮫی ﻧﯾﺷﺗﻣﺎﻧﯽ رﯾﭼﺎرد ‪ .B‬راﺳێل ﭘێﺷﮑﮫﺷﮑردﻧﯽ ﺋﮫم زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫ ﭘێوﯾﺳﺗﮫ‪ .‬ﭘێﺷﮑﮫﺷﮑردﻧﯽ زاﻧﯾﺎرﯾﯾﮫﮐﺎن ﺑﮫ‬
‫زۆرەﻣﻠێ ﻧﯾﯾﮫ ﺑﮫ�م ﺋﮫﮔﮫر وەھﺎ ﻧﮫﮐﮫن‪ ،‬ﻧﺎﺗواﻧﯾن ﺷﯾﺎوﯾﮫﺗﯽ ﻣﻧداڵﮫﮐﮫی ﺋێوە ﺑۆ وەرﮔرﺗﻧﯽ ﭼێﺷﺗﯽ ﺧۆڕاﯾﯽ ﯾﺎن ھﮫرزان ﭘﮫﺳﮫﻧد ﺑﮑﮫﯾن‪ .‬ﺋێوە دەﺑێت‬
‫ﭼوار رەﻗﮫﻣﯽ ﮐۆﺗﺎﯾﯽ ژﻣﺎرەی دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯽ ﺋﮫو ﺋﮫﻧداﻣﮫی ﮔﮫورەﺳﺎڵﯽ ﺧێزان ﮐﮫ واژۆی ﺋﮫو ﻟﮫﺳﮫر داواﻧﺎﻣﮫﮐﮫ دەدرێت‪ ،‬ﺋﺎﻣﺎژە ﭘێ ﺑﮑﮫن‪.‬‬
‫ﺋﮫﮔﮫر داواﻧﺎﻣﮫﮐﮫ ﻟﮫﻻﯾﮫن زڕﻣﻧداڵﮫوە ﭘڕ دەﮐﮫﻧﮫوە‪ ،‬ﯾﺎن ﺋﮫﮔﮫر ژﻣﺎرە دۆﺳﯾﮫی "ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫی ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﭼێﺷﺗﯽ ﺗﮫواوﮐﮫر" )‪" ،(SNAP‬ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﮐﺎﺗﯾﯽ‬
‫ﺗﺎﯾﺑﮫﺗﯽ ﺧێزاﻧﮫ ﻣوﺣﺗﺎﺟﮫﮐﺎن" )‪ (TANF‬ﯾﺎن "ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫی ﺑ�وﮐردﻧﮫوەی ﭼێﺷت ﻟﮫ ﻧﺎوﭼﮫ ﺳوورﭘێﺳت ﻧﺷﯾﻧﮫﮐﺎن" )‪ (FDPIR‬ﯾﺎن دﯾﮑﮫی ﭘێﻧﺎﺳﮫﮐﺎﻧﯽ‬
‫‪ FDPIR‬ﭘێوەﻧدﯾدار ﺑﮫ ﻣﻧداڵﮫﮐﮫی ﺧۆﺗﺎن ﺋﺎﻣﺎژە ﭘێ دەﮐﮫن ﯾﺎن ﺋﮫﮔﮫر رادەﮔﮫﯾﮫﻧن ﮐﮫ ﺋﮫﻧداﻣﯽ ﮔﮫورەﺳﺎڵﯽ واژۆﮐﮫری داواﻧﺎﻣﮫﮐﮫ ژﻣﺎرەی‬
‫دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯾﯾﮫ ﻧﯾﯾﮫ‪ ،‬ﻧووﺳﯾﻧﯽ ﭼوار رەﻗﮫﻣﯽ ﮐۆﺗﺎﯾﯽ ژﻣﺎرەی دەﺳﺗﮫﺑﮫرﯾﯽ ﮐۆﻣﮫ�ﯾﮫﺗﯽ ﭘێوﯾﺳت ﻧﯾﯾﮫ‪.‬ﺋێﻣﮫ ﺑﮫ ﯾﺎرﻣﮫﺗﯽ ﺋﮫو زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫی ﮐﮫ‬
‫ﺋێوە ﭘێﺷﮑﮫﺷﯾﺎن دەﮐﮫن دﯾﺎرﯾﯽ دەﮐﮫﯾن ﮐﮫ ﺋﺎﺧۆ ﻣﻧداڵﮫﮐﮫی ﺋێوە ﻣﮫرﺟﮫﮐﺎﻧﯽ وەرﮔرﺗﻧﯽ ﭼێﺷﺗﯽ ﺧۆڕاﯾﯽ ﯾﺎن ھﮫرزاﻧﯽ ھﮫﯾﮫ ﯾﺎن ﻧﺎ‪ .‬ﻟﮫم زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫ ﺑۆ‬
‫ﺟێﺑﮫﺟێﮑردن و ﺑﮫڕێوەﺑﮫراﯾﮫﺗﯽ ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫﮐﺎﻧﯽ ﻧﺎﻧﯽ ﻧﯾوەڕۆ و ﺑﮫﯾﺎﻧﯾش ﮐﮫڵﮏ وەردەﮔﯾردرێت‪.‬ﺋێﻣﮫ "رەﻧﮕﮫ" زاﻧﯾﺎرﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ ﺷﯾﺎوﯾﮫﺗﯽ ﺋێوە ﺑﺧﮫﯾﻧﮫ‬
‫ﺑﮫردەﺳﺗﯽ ﺟێﺑﮫﺟێﮑﺎراﻧﯽ ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫﮐﺎﻧﯽ ﺧوێﻧدن‪ ،‬ﺗﮫﻧدروﺳﺗﯽ و ﭼێﺷت ﺧواردن ﺗﺎﮐو ﺋﮫوان ﺑﺗواﻧن ﺧﮫرﯾﮑﯽ ھﮫڵﺳﮫﻧﮕﺎﻧدن‪ ،‬ﻣﺳۆﮔﮫرﮐردﻧﯽ داراﯾﯽ ﯾﺎن‬
‫دﯾﺎرﯾﮑردﻧﯽ ﻗﺎزاﻧﺟﮫﮐﺎﻧﯽ ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫﮐﺎﻧﯽ ﺧۆﯾﺎن ﺑن‪ .‬ﭘﺷﮑﻧﮫران ﻟﮫم زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫ ﺑۆ ﭘێداﭼووﻧﮫوە ﺑﮫﺳﮫر ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫﮐﺎن و ﺑﮫرﭘرﺳﺎﻧﯽ ﺟێﺑﮫﺟێﮑﺎری ﯾﺎﺳﺎ ﻟﮫم‬
‫زاﻧﯾﺎرﯾﯾﺎﻧﮫ ﺑۆ دۆزﯾﻧﮫوەی ﺑﮫ ﺋﮫﮔﮫرەوە ﺋﮫو ﺑﺎﺑﮫﺗﺎﻧﮫی ﭘێﺷێﻠﮑردﻧﯽ ﯾﺎﺳﺎﮐﺎﻧﯽ ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫ ﮐﮫڵﮏ وەردەﮔرن‪.‬‬
‫ﺑﮫﭘێﯽ رێﺳﺎﮐﺎﻧو ﺳﯾﺎﺳﮫﺗﮫﮐﺎﻧﯽ ﻣﺎﻓﮫ ﺷﺎرﺳﺗﺎﻧﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ وەزارەﺗﯽ ﮐﺷﺗوﮐﺎڵﯽ وﯾﻼﯾﮫﺗﮫ ﯾﮫﮐﮕرﺗووەﮐﺎن )‪ (USDA‬و ﯾﺎﺳﺎی ﻣﺎﻓﮫ ﺷﺎرﺳﺗﺎﻧﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ ﻓێدراڵ‪،‬‬
‫وەزارەﺗﯽ ﮐﺷﺗوﮐﺎڵﯽ وﯾﻼﯾﮫﺗﮫ ﯾﮫﮐﮕرﺗووەﮐﺎن ﺑرﯾﺗﯽ ﻟﮫ ﻧوێﻧﮫراﯾﮫﺗﯾﯾﮫﮐﺎن‪ ،‬ﻓﮫرﻣﺎﻧﮕﮫﮐﺎن و ﮐﺎرﮔێڕاﻧﯽ و ھﮫروەھﺎ داﻣﮫزراوە ﺟێﺑﮫﺟێﮑﺎرەﮐﺎن ﯾﺎن‬
‫ﺑﮫﺷدارﺑوو ﻟﮫ ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫﮐﺎﻧﯽ ‪ USDA‬ﻟﮫ ھﮫ�واردن ﺑﮫﭘێﯽ رەﮔﮫز‪ ،‬رەﻧﮕﯽ ﭘێﺳت‪ ،‬ھﺎوو�ﺗﯾﯾﮫﺗﯽ‪ ،‬ﺳێﮑس‪ ،‬ﮐﮫﻣﺋﮫﻧداﻣﯽ‪ ،‬ﺗﮫﻣﮫن‪ ،‬ﯾﺎن ﺗۆڵﮫﺳﮫﻧدﻧﮫوە ﯾﺎن‬
‫ﻗﮫرەﺑووﮐردﻧﮫوە ﻟﮫ ﺑﮫراﻧﺑﮫر ﭼﺎﻻﮐﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ ﭘێﺷﺗردا ﻟﮫ ﺑواری ﻣﺎﻓﮫ ﺷﺎرﺳﺗﺎﻧﯾﯾﮫﮐﺎن ﻟﮫ ژێر ﺑﮫرﻧﺎﻣﮫﮐﺎن ﯾﺎن ﭼﺎﻻﮐﯾﯾﮫﮐﺎﻧﯽ ﺑﮫرﮐﮫوﺗووی ﺑودﺟﮫی‬
‫‪ USDA‬ﻗﮫدەﻏﮫ ﮐراون‪.‬‬

‫ھﯾﭻ ﻣﮫﻧووﺳن‬

‫خۆﺟێﯾﯽ ھﺎواﯾﯽ ﯾﺎن ﺧۆﺟێﯾﯽ دﯾﮑﮫی دووڕﮔﮫﮐﺎﻧﯽ ﭘﺎﺳﯾﻔﯾﮏ‬

‫ﺳﭘﯽ ﭘێﺳت‬

‫ﺗﮫﻧﯾﺎ ﺑۆ ﺧوێﻧدﻧﮕﮫ ﺑﮫﮐﺎردەھێﻧرێت‬
‫‪Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12‬‬

‫‪Eligibility:‬‬
‫‪Denied‬‬

‫‪Reduced‬‬

‫?‪How often‬‬

‫‪Household size‬‬

‫‪Free‬‬

‫‪Monthly‬‬

‫‪2x Month‬‬

‫‪Bi-Weekly‬‬

‫‪Weekly‬‬

‫‪Total Income‬‬

‫‪Categorical Eligibility‬‬
‫‪Date‬‬

‫‪Verifying Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Confirming Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Determining Official’s Signature‬‬