Household - 7 CFR 245

Attachment J37. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Russian
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved information
collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School
Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under
the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the
Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is
0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden
consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and
Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the
completed form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

2016-2017 Прототип семейной заявки на бесплатное или льготное школьное питание
Заполните одну заявку на одну семью. Пожалуйста, используйте шариковую ручку (не карандаш).

Перечислите ВСЕХ Членов семьи, которыми являются младенцы, дети и ученики вплоть до 12 класса (если требуется больше места для дополнительных имен, приложите еще один лист бумаги)

Определение Члена семьи: «
Тот, кто живет с вами и
разделяет доходы и расходы,
даже не являясь
родственником ».

Инициал
отчества Фамилия ребенка

Имя ребенка

Дети Патронатном
воспитании и дети, которые
соответствуют определению
Бездомного, Мигранта или
Беглеца имеют право на
бесплатное питание. Прочтите
Как подать заявку на
бесплатное и льготное
школьное питание для
получения дополнительной
информации.

ЭТАП 2

Участвует ли кто-либо из Членов семьи (включая вас) в настоящее время в одной или нескольких программах социальной помощи: Программа льготной покупки продуктов (SNAP),
Программа временной помощи для малоимущих семей (TANF) или Программа распределения продуктов питания на индейских резервациях (FDPIR)?
Если ДА >

Если НЕТ > Перейдите к ЭТАПУ 3.

ЭТАП 3

Номер дела:

Укажите номер дела здесь, затем перейдите к ЭТАПУ 4
(Не заполняйте ЭТАП 3)

Укажите только один номер дела в этом поле.

Предоставьте отчет о прибыли для ВСЕХ Членов семьи (Пропустите этот этап, если вы ответили «Да» в ЭТАПЕ 2)
Как часто?

A. Доход ребенка

Доход ребенка

Иногда дети в семье зарабатывают или получают доход. Пожалуйста, включите ОБЩИЙ доход, полученный всеми Членами семьи,
перечисленными в ЭТАПЕ 1.
Вы не уверены, какой
доход здесь указать?
Переверните страницу и
изучите таблицы
«Источники дохода» для
получения
дополнительной
информации.

Еженеде Каждые Два раза
льно две недели в месяц

Ежеме
сячно

$

Б. Все взрослые члены семьи (включая себя)

Перечислите всех Членов семьи, не указанных в ЭТАПЕ 1 (включая себя), даже если они не получают доход. Для каждого указанного Члена семьи, если они получают доход, предоставьте отчет об общем
валовом доходе (до вычета налогов) для каждого источника только в целых долларах (без центов). Если они не получают доход из какого-либо источника, напишите '0'. Если вы указываете '0' или
оставляете какие-либо поля пустыми, то вы подтверждаете (заверяете), что нет никакого дохода.
Государственная
помощь / Пособие на
ребенка / Алименты

Как часто?
Заработная плата

Имя Взрослых членов семьи (имя и фамилия)

Таблица «Источники
дохода для детей»
поможет вам заполнить
раздел Доход ребенка.
Таблица «Источники
дохода для взрослых»
поможет вам заполнить
раздел Все взрослые
члены семьи.

Еженеде Каждые Два раза
льно две недели в месяц

Ежеме
сячно

Пенсии / Пенсионное
обеспечение / Все
прочие доходы

Как часто?
Еженеде Каждые Два раза
две недели в месяц
льно

Ежеме
сячно

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Последние четыре цифры номера социального
страхования (SSN) Главного получателя заработной
платы или Другого взрослого члена семьи

Общее число членов семьи
(Дети и взрослые)

ЭТАП 4

Бездомный,
Приемный мигрант,
беглец
ребенок

Ученик?
Да
Нет

Класс

Отметьте все, что подходит

ЭТАП 1

X

X

X

X

Как часто?
Еженеде Каждые Два раза
льно две недели в месяц

Ежеме
сячно

Отметьте, если нет номера
социального страхования

X

Контактная информация и подпись взрослого члена семьи

«Я подтверждаю (заверяю), что вся информация в данной заявке является верной и что предоставлен отчет о всех доходах. Я понимаю, что данная информация предоставляется в связи с получением средств из федерального бюджета и что администрация школы может проверить эту
информацию. Я уведомлен, что если я намеренно предоставлю ложную информацию, то мои дети могут потерять льготы на питание и я могу быть привлечен к ответственности в соответствии с применимыми государственными и федеральными законами».

Улица (если таковая имеется)

Квартира

Имя взрослого члена семьи, заполнившего формуляр (печатными буквами)

Город

Подпись взрослого члена семьи

Штат

Почтовый индекс

Номер телефона и адрес электронной почты (по желанию)

Сегодняшняя дата

ИНСТРУКЦИИ

Источники дохода

Источник дохода для взрослых

Источник дохода для детей
Источники дохода ребенка

Доходы от работы

Государственная помощь /
Алименты / Пособие на ребенка

- Заработная плата, денежные
премии
- Чистый доход от самостоятельной
занятости (фермы или бизнес)

- Пособия по безработице
- Компенсация работникам
- Дополнительный социальный
доход (SSI)
- Денежная помощь от государства
или местного правительства
- Выплата алиментов
- Выплата пособий на ребенка
- Пособия для ветеранов
- Пособия бастующим

Примеры
- У ребенка есть регулярная работа на полную ставку
или на неполный рабочий день, где он получает
зарплату

- Заработная плата
- Социальное обеспечение
- Социальные пособия по
инвалидности
- Пособия в связи с потерей
кормильца

- Ребенок является слепым или инвалидом и
получает пособия по социальному обеспечению
- Родитель является инвалидом, пенсионером или
умершим, и его ребенок получает пособия по
социальному обеспечению

- Доходы oт человека вне семьи

- Друг или дальний член семьи регулярно дает
ребенку деньги

- Доходы из какого-либо другого источника

- Ребенок получает регулярный доход из частного
пенсионного фонда, траста или в качестве
аннуитета

Если вы служите в американской
армии:
- Основные выплаты и денежные
премии (НЕ включают плату за
участие в боевых действиях,
Управление по делам семьи и
социальных услуг (FSSA) или
приватизированные пособия на
жилье)
- Пособия на жилье вне базы, питание
и одежду

Пенсии / Пенсионное
обеспечение / Все прочие доходы
- Социальное обеспечение (в
том числе пенсию для
железнодорожников и пособия
для людей с болезнью "черных
легких")
- Частные пенсии или пенсии по
инвалидности
- Регулярный доход от траста
или имущества
- Аннуитеты
- Доход от инвестиций
- Заработанные проценты
- Арендный доход
- Регулярные денежные выплаты
извне семьи

ПО ЖЕЛАНИЮ Расовая и этническая принадлежность детей
Мы обязаны запросить информацию о расе и этнической принадлежности ваших детей. Эта информация важна и помогает убедиться, что мы в полной мере служим нашему
обществу. Заполнение этого раздела не является обязательным и не влияет на право ваших детей на бесплатное или льготное питание.
Этническая принадлежность
(отметьте один вариант):

Представитель испаноязычного населения или латиноамериканец

Раса (отметьте один или более вариантов):
Американский индеец или коренной житель Аляски
Коренные жители Гавайских островов или других островов Тихого океана
Белый

Азиат

Чернокожий или афро-американец

Инвалиды, которые нуждаются в альтернативных средствах связи для получения информации о программе (например,
шрифт Брайля, крупный шрифт, аудиозапись, американский язык жестов и т.д.), должны обратиться в ведомство
(государственное или местное), где они подали заявку на пособия. Лица с такими недостатками, как глухота, пониженный
слух или нарушение речи могут обратиться в Министерство сельского хозяйства США через Федеральную службу
коммутируемых сообщений по телефону (800) 877-8339. Кроме того, информация о программе может быть доступна на
других языках, кроме английского.
Чтобы подать жалобу о дискриминации в рамках программы, заполните Формуляр для жалобы о дискриминации
в рамках Программы Министерства сельского хозяйства США (AD-3027), которую можно найти в Интернете на:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, и в любом офисе Министерства сельского хозяйства США, или
отправьте письмо в Министерство сельского хозяйства США и предоставьте в письме всю информацию, которая
запрашивается в формуляре. Чтобы запросить формуляр жалобы, позвоните по телефону (866) 632-9992. Отправьте
заполненный формуляр или письмо в Министерство сельского хозяйства США по:

Закон об обеде Национальной школы Ричарда Б. Рассела предоставление информации в этой заявке. Вы не обязаны
предоставлять информацию, но если вы этого не сделаете, мы не сможем утверждать вашего ребенка на бесплатное
или льготное питание. Вы должны указать последние четыре цифры номера социального страхования взрослого члена
семьи, который подписывает заявку. Последние четыре цифры номера социального страхования не требуются, если
вы подаете заявку от имени приемного ребенка или указываете номер дела Программы льготной покупки продуктов
(SNAP), Программы временной помощи для малоимущих семей (TANF) или Программы распределения продуктов
питания на индейских резервациях (FDPIR) номер дела или другой идентификатор FDPIR для вашего ребенка или когда
вы указываете, что взрослый член семьи, подписывающий заявку, не имеет номера социального страхования. Мы будем
использовать вашу информацию, чтобы определить, имеет ли ваш ребенок право на бесплатное или льготное питание,
а также для администрирования и реализации программ завтраков и обедов. Мы МОЖЕМ передать вашу информацию
о соответствии требованиям в программы образования, здравоохранения и питания для того, чтобы помочь им
оценить, финансировать или определить пособия для своих программ, аудиторов для рассмотрения программ, а также
сотрудников правоохранительных органов, чтобы помочь им расследовать нарушения правил программ.
В соответствии с Федеральным законом о гражданских правах и положениями и мерами о гражданских правах
Министерства сельского хозяйства США (USDA), Министерству сельского хозяйства США, его ведомствам, офисам и
сотрудникам, а также учреждениям, участвующим или управляющим программами Министерства сельского хозяйства
США, запрещается дискриминировать по признаку расы, цвета кожи, национального происхождения, пола, религиозных
убеждений, инвалидности, возраста, политических убеждений или репрессалии или преследование за предыдущую
деятельность в области гражданских прав в рамках какой-либо программы или деятельности, осуществляемой или
финансируемой Министерством сельского хозяйства США.

Не заполняйте

Не представитель испаноязычного населения или нелатиноамериканец

почте:

Министерство сельского хозяйства США
Офис помощника секретаря по гражданским правам
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
факсу:
(202) 690-7442; или
электронной почте:
[email protected].
Это учреждение является поставщиком равных возможностей.

Для использования только школой

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date