Household - 7 CFR 245

Attachment J42. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Sudanese
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended,
authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this
program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained
will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not
conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid
OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required
to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time
it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture,
Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA
(0584-0026). Do not return the completed form to this address.

‫ﻧﻣوذج طﻠب اﻷﺳرة ﻟﻌﺎم ‪ ۲۰۱۷-۲۰۱٦‬ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ وﺟﺑﺎت طﻌﺎم ﻣدرﺳﯾﺔ ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ وﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر‬

‫‪OMB Control Number 0584-0026‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/20XX‬‬

‫ﯾرﺟﻰ ﺗﻌﺑﺋﺔ طﻠب واﺣد ﻟﻛل أﺳرة‪ ،‬واﺳﺗﺧدام ﻗﻠم اﻟﺣﺑر )ﺑدﻻً ﻣن ﻗﻠم اﻟرﺻﺎص( ﻟﺗﻌﺑﺋﺗﮫ‪.‬‬

‫اﻟﺧطوة ‪۱‬‬

‫أدرج ﻛﺎﻓﺔ أﻓراد اﻷﺳرة ﻣن اﻟرﺿﻊ واﻷطﻔﺎل واﻟطﻼب ﺣﺗﻰ اﻟﺻف اﻟﺛﺎﻧﻲ ﻋﺷر )إذا اﺣﺗﺟت إﻟﻰ ﻣﺳﺎﺣﺔ إﺿﺎﻓﯾﺔ ﻟﻸﺳﻣﺎء‪ ،‬ﻓﺑﺈﻣﻛﺎﻧك إرﻓﺎق ورﻗﺔ أﺧرى(‬
‫أول ﺣرف‬

‫اﻻﺳم اﻷول ﻟﻠطﻔل‬

‫اﺧﺗر ﺟﻣﯾﻊ اﻟﺧﯾﺎرات اﻟﺻﺣﯾﺣﺔ‬

‫ﺗﻌرﯾف اﻟﻔرد ﻓﻲ اﻷﺳرة‪" :‬ﻛل ﻣن‬
‫ﯾﻌﯾش ﻣﻌك وﯾﺷﺎرك ﻓﻲ اﻹﯾرادات‬
‫واﻟﻣﺻروﻓﺎت‪ ،‬ﺣﺗﻰ وإن ﻟم ﯾﻛن ﻣن‬
‫اﻷﻗرﺑﺎء"‪.‬‬

‫ھل ھو طﺎﻟب؟‬
‫ﻧﻌم‬
‫ﻻ‬

‫اﻟﺻف‬

‫ﻣن اﺳم اﻷب اﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫ﯾﻌﺗﺑر اﻷطﻔﺎل اﻟﻣﻠﺣﻘﯾن ﺑﺧدﻣﺔ‬
‫اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻷﺳرﯾﺔ اﻟﺑدﯾﻠﺔ اﻟﻣؤﻗﺗﺔ‬
‫واﻷطﻔﺎل اﻟذﯾن ﯾﺳﺗوﻓون ﺗﻌرﯾف‬
‫اﻟﻣﺷردﯾن أو اﻟﻣﮭﺎﺟرﯾن أو اﻟﮭﺎرﺑﯾن‬
‫ﻣؤھﻠﯾن ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ وﺟﺑﺎت‬
‫ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ‪ .‬اﻗرأ ﺣول ﻛﯾف ﯾﻣﻛﻧك اﻟﺗﻘدم‬
‫ﺑطﻠب ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟوﺟﺑﺎت‬
‫اﻟﻣدرﺳﯾﺔ اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ وﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر‬
‫ﻣن أﺟل اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟﻣزﯾد ﻣن‬
‫اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‬

‫اﻟﺧطوة ‪۲‬‬

‫طﻔل ﻣﻠﺣﻖ ﺑﺧدﻣﺔ ﻣﺷرد‪،‬‬
‫اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻷﺳرﯾﺔ ﻣﮭﺎﺟر‪،‬‬
‫ﻻﺟﺊ‬
‫اﻟﺑدﯾﻠﺔ اﻟﻣؤﻗﺗﺔ‬

‫ھل ﯾﺷﺎرك أي ﻓرد ﻓﻲ اﻷﺳرة )ﺑﻣن ﻓﯾﮭم أﻧت( ﻓﻲ اﻟوﻗت اﻟﺣﺎﻟﻲ ﻓﻲ واﺣد أو أﻛﺛر ﻣن ﺑراﻣﺞ اﻟﻣﻌوﻧﺎت اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ‪ :‬ﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﻌوﻧﺔ اﻟﻐذاﺋﯾﺔ اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ )‪ (SNAP‬أو ﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﻌوﻧﺔ اﻟﻣؤﻗﺗﺔ ﻟﻠﻌﺎﺋﻼت اﻟﻣﺣﺗﺎﺟﺔ )‪ (TANF‬أو ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺗوزﯾﻊ اﻟﻐذاء ﻟﻣﺣﻣﯾﺎت اﻟﮭﻧود )‪(FDPIR‬؟‬
‫إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ "ﻻ"‬

‫< اﻧﺗﻘل إﻟﻰ اﻟﺧطوة اﻟﺛﺎﻟﺛﺔ‪.‬‬

‫رﻗم اﻟﺣﺎﻟﺔ‪:‬‬

‫إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ "ﻧﻌم" < ﻓﺎﻛﺗب رﻗم اﻟﺣﺎﻟﺔ ھﻧﺎ ﺛم اذھب إﻟﻰ اﻟﺧطوة اﻟراﺑﻌﺔ )ﻻ ﺗﻘم ﺑﺈﻛﻣﺎل اﻟﺧطوة اﻟﺛﺎﻟﺛﺔ(‬

‫اﻛﺗب رﻗم ﺣﺎﻟﺔ واﺣد ﻓﻘط ﻓﻲ ھذا اﻟﻔراغ‪.‬‬

‫اﻟﺧطوة ‪۳‬‬

‫اذﻛر دﺧل ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة )ﺗﺧطﻰ ھذه اﻟﺧطوة إذا أﺟﺑت ﺑـ "ﻧﻌم" ﻓﻲ اﻟﺧطوة اﻟﺛﺎﻧﯾﺔ(‬
‫ﻛم ﻣرة؟‬

‫أ‪ .‬دﺧل اﻟطﻔل‬

‫دﺧل طﻔل‬

‫ﻓﻲ ﺑﻌض اﻷﺣﯾﺎن‪ ،‬ﯾﺣﻘﻖ اﻷطﻔﺎل ﻓﻲ اﻷﺳرة أو ﯾﺗﻠﻘون ﺑﻌض اﻟدﺧل‪ .‬ﯾرﺟﻰ إدراج إﺟﻣﺎﻟﻲ اﻟدﺧل اﻟذي ﯾﺗﻠﻘﺎه ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة اﻟﻣدرﺟﯾن ﻓﻲ اﻟﺧطوة اﻷوﻟﻰ ھﻧﺎ‪.‬‬

‫ھل أﻧت ﻏﯾر ﻣﺗﺄﻛد ﺑﺧﺻوص اﻟدﺧل‬
‫اﻟذي ﻋﻠﻰ إدراﺟﮫ ھﻧﺎ؟‬
‫اﻗﻠب اﻟﺻﻔﺣﺔ وراﺟﻊ اﻟﺟدول ﺑﻌﻧوان‬
‫"ﻣﺻﺎدر اﻟدﺧل" ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟﻣزﯾد‬
‫ﻣن اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‪.‬‬

‫‪$‬‬

‫ب‪ .‬ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة اﻟﺑﺎﻟﻐﯾن )ﺑﻣن ﻓﯾﮭم أﻧت(‬
‫أدرج ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة ﻏﯾر اﻟﻣدرﺟﯾن ﻓﻲ اﻟﺧطوة اﻷوﻟﻰ )ﺑﻣن ﻓﯾﮭم أﻧت( ﺣﺗﻰ وإن ﻛﺎﻧوا ﻻ ﯾﺣﺻﻠون ﻋﻠﻰ دﺧل‪ .‬ﻟﻛل ﻓرد ﻓﻲ اﻷﺳرة ﻣدرج‪ ،‬إن ﻛﺎﻧوا ﯾﺣﺻﻠون ﻋﻠﻰ اﻟدﺧل‪ ،‬أدرج ﻣﺟﻣوع اﻟدﺧل اﻹﺟﻣﺎﻟﻲ )ﻗﺑل ﺧﺻم اﻟﺿرﯾﺑﺔ( ﻟﻛل ﻣﺻدر ﺑﺎﻟدوﻻر ﻓﻘط )ﻻ ﺗﺳﺗﺧدم اﻟﺳﻧﺗﺎت(‪.‬‬
‫وإن ﻛﺎﻧوا ﻻ ﯾﺣﺻﻠون ﻋﻠﻰ اﻟدﺧل ﻣن أي ﻣﺻدر‪ ،‬ﻓﺎﻛﺗب ‘‪ .’۰‬إذا أدﺧﻠت ‘‪ ’۰‬أو ﺗرﻛت أﯾﺔ ﺣﻘول ﻓﺎرﻏﺔ‪ ،‬ﻓﺄﻧت ﺗﺷﮭد )ﺗﺗﻌﮭد( ﺑﺄﻧﮫ ﻻ ﯾوﺟد أي دﺧل ﯾﻣﻛن إدراﺟﮫ‪.‬‬
‫ﻛم ﻣرة؟‬

‫اﺳم اﻟﻔرد اﻟﺑﺎﻟﻎ ﻓﻲ اﻷﺳرة )اﻻﺳم اﻷول واﻷﺧﯾر(‬

‫ﺳﯾﺳﺎﻋدك اﻟﺟدول ﺑﻌﻧوان "ﻣﺻﺎدر‬
‫اﻟدﺧل ﻟﻸطﻔﺎل" ﻓﻲ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﺳم‬
‫اﻟﻣﺗﻌﻠﻖ ﺑدﺧل اﻷطﻔﺎل‪.‬‬
‫ﺳﯾﺳﺎﻋدك اﻟﺟدول ﺑﻌﻧوان "ﻣﺻﺎدر‬
‫اﻟدﺧل ﻟﻠﺑﺎﻟﻐﯾن" ﻓﻲ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﺳم‬
‫اﻟﻣﺗﻌﻠﻖ ﺑدﺧل اﻟﺑﺎﻟﻐﯾن ﻣن أﻓراد‬
‫اﻷﺳرة‪.‬‬

‫اﻹﯾرادات ﻣن اﻟﻌﻣل‬

‫أﺳﺑوﻋﯾﺎ ً‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫ﻛم ﻣرة؟‬

‫ﻣﻌوﻧﺔ ﺣﻛوﻣﯾﺔ‪/‬ﻣﻌوﻧﺔ‬
‫أطﻔﺎل‪/‬ﻧﻔﻘﺔ اﻟزوﺟﺔ اﻟﻣطﻠﻘﺔ‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫أﺳﺑوﻋﯾﺎ ً‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫اﻟﻣﻌﺎﺷﺎت ‪ /‬اﻟﺗﻘﺎﻋد ‪/‬‬
‫ﺟﻣﯾﻊ اﻹﯾرادات اﻷﺧرى‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫آﺧر أرﺑﻌﺔ أرﻗﺎم ﻣن رﻗم اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ اﻟذي ﯾﺣﻣﻠﮫ اﻟﻌﺎﻣل ﺑﺄﺟر‬
‫اﻷﺳﺎﺳﻲ أو أي ﻓرد ﺑﺎﻟﻎ ﻓﻲ اﻷﺳرة‬

‫إﺟﻣﺎﻟﻲ ﻋدد أﻓراد اﻷﺳرة‬
‫)اﻷطﻔﺎل واﻟﺑﺎﻟﻐﯾن(‬

‫اﻟﺧطوة ‪٤‬‬

‫أﺳﺑوﻋﯾﺎ ً‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫أﺳﺑوﻋﯾﺎ ً‬

‫ﻛم ﻣرة؟‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫ﺿﻊ إﺷﺎرة ﻓﻲ ﺣﺎل ﻋدم‬
‫وﺟود رﻗم ﺿﻣﺎن اﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬

‫‪X‬‬

‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻻﺗﺻﺎل وﺗوﻗﯾﻊ اﻟﺷﺧص اﻟﺑﺎﻟﻎ‬

‫أﺷﮭد )أﺗﻌﮭد( ﺑﺄن ﺟﻣﯾﻊ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﻘدﻣﺔ ﻓﻲ ھذا اﻟطﻠب ﺻﺣﯾﺣﺔ وأﻧﮫ ﺗم إدراج ﺟﻣﯾﻊ ﻣﺑﺎﻟﻎ اﻟدﺧل‪ .‬إﻧﻧﻲ أﺗﻔﮭم أﻧﮫ ﯾﺗم ﺗﻘدﯾم ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺔ ﻓﯾﻣﺎ ﯾﺗﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻷﻣوال اﻟﻔدراﻟﯾﺔ‪ ،‬وأن اﻟﻣﺳﺋوﻟﯾن ﻓﻲ اﻟﻣدرﺳﺔ ﻗد ﯾﺗﺣﻘﻘون ﻣن )ﯾﺗﻔﺣﺻون( اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﻘدﻣﺔ‪ .‬إﻧﻧﻲ أدرك أﻧﮫ إذا ﺗﻌﻣدت ﺗﻘدﯾم ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻛﺎذﺑﺔ‪ ،‬ﻓﻘد ﯾﻔﻘد أطﻔﺎﻟﻲ ﻓرﺻﺔ اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣﻌوﻧﺎت اﻟوﺟﺑﺎت‪ ،‬وأﻧﮫ ﻗد ﺗﺗم ﻣﻘﺎﺿﺎﺗﻲ ﺑﻣوﺟب‬
‫اﻟﻘواﻧﯾن اﻟﻣﻌﻣول ﺑﮭﺎ ﻋﻠﻰ ﻣﺳﺗوى اﻟوﻻﯾﺔ وﻋﻠﻰ اﻟﻣﺳﺗوى اﻟﻔدراﻟﻲ‪".‬‬

‫ﻋﻧوان اﻟﺷﺎرع )إن وﺟد(‬

‫اﺳم اﻟﺷﺧص اﻟﺑﺎﻟﻎ اﻟذي ﯾوﻗّﻊ اﻟطﻠب )طﺑﺎﻋﺔ(‬

‫رﻗم اﻟﺷﻘﺔ ‪#‬‬

‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬

‫ﺗوﻗﯾﻊ اﻟﺷﺧص اﻟﺑﺎﻟﻎ‬

‫اﻟوﻻﯾﺔ‬

‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬

‫اﻟﮭﺎﺗف اﻟﻣﺳﺗﺧدم ﺧﻼل اﻟﻧﮭﺎر واﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ )اﺧﺗﯾﺎري(‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﯾوم‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫ﻣﺻﺎدر اﻟدﺧل‬

‫ﺗﻌﻠﯾﻣﺎت‬

‫ﻣﺻدر اﻟدﺧل ﻟﻠﺑﺎﻟﻐﯾن‬

‫ﻣﺻدر اﻟدﺧل ﻟﻸطﻔﺎل‬
‫ﻣﺛﺎل )أﻣﺛﻠﺔ(‬

‫ﻣﺻﺎدر دﺧل اﻷطﻔﺎل‬
‫‪ -‬اﻹﯾرادات ﻣن اﻟﻌﻣل‬

‫ أﺣد اﻷطﻔﺎل ﻟدﯾﮫ ﻋﻣل ﻣﻧﺗظم ﺑدوام ﻛﺎﻣل أو ﺟزﺋﻲ ﯾﻛﺳب‬‫ﻣﻧﮫ راﺗﺑﺎ ً أو أﺟرا ً‬

‫‪ -‬اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬

‫ أﺣد اﻷطﻔﺎل أﻋﻣﻰ أو ﻣﺻﺎب ﺑﺈﻋﺎﻗﺔ ﺟﺳدﯾﺔ وﯾﺣﺻل ﻋﻠﻰ‬‫ﻣﻌوﻧﺎت اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬
‫ أﺣد اﻟواﻟدﯾن ﻣﺻﺎب ﺑﺈﻋﺎﻗﺔ ﺟﺳدﯾﺔ أو ﻣﺗﻘﺎﻋد أو ﻣرﯾض وطﻔﻠﮫ‬‫ﯾﺣﺻل ﻋﻠﻰ ﻣﺳﺗﺣﻘﺎت اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬

‫ دﻓﻌﺎت ﻟذوي اﻹﻋﺎﻗﺔ‬‫‪ -‬ﻣﻌوﻧﺎت اﻟﻧﺎﺟﯾن‬

‫ ﺻدﯾﻖ أو أﺣد أﻓراد اﻷﺳرة اﻟﻣﻣﺗدة ﯾﻌطﻲ اﻷﺳرة ﻧﻘودا ً ﺑﺷﻛل‬‫ﻣﻧﺗظم ﻹﻧﻔﺎﻗﮭﺎ ﻋﻠﻰ أﺣد اﻷطﻔﺎل‬

‫‪ -‬اﻟدﺧل ﻣن ﺷﺧص ﺧﺎرج اﻷﺳرة‬

‫‪ -‬اﻟدﺧل ﻣن أي ﻣﺻدر آﺧر‬

‫اﺧﺗﯾﺎري‬

‫اﻹﯾرادات ﻣن اﻟﻌﻣل‬

‫أﺣد اﻷطﻔﺎل ﯾﺣﺻل ﻋﻠﻰ دﺧل ﻣﻧﺗظم ﻣن ﺻﻧدوق ﺗﻘﺎﻋد ﺧﺎص‬
‫أو ﻣﻌﺎش أو ﺗﺄﻣﯾن‬

‫ راﺗب‪ ،‬أﺟور‪ ،‬ﻣﻛﺎﻓﺂت ﻧﻘدﯾﺔ‬‫ ﺻﺻﺎﻓﻲ اﻟدﺧل ﻣن اﻟﻌﻣل اﻟﺣر‬‫)ﻣزرﻋﺔ او أﻋﻣﺎل ﺗﺟﺎرﯾﺔ(‬
‫إذا ﻛﻧت ﻓﻲ اﻟﺟﯾش اﻷﻣرﯾﻛﻲ‪:‬‬
‫ اﻟراﺗب اﻷﺳﺎﺳﻲ واﻟﻣﻛﺎﻓﺂت اﻟﻧﻘدﯾﺔ‬‫)ﻻ ﺗدرج ﺑدل اﻟﻣﺷﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﻣﻠﯾﺎت‬
‫اﻟﻘﺗﺎﻟﯾﺔ أو ﺑدل اﻹﻋﺎﺷﺔ اﻹﺿﺎﻓﯾﺔ ﻟﻸﺳرة‬
‫أو ﺑدﻻت اﻟﺳﻛن اﻟﻣﺧﺻﺧص(‬
‫ ﺑدﻻت اﻟﺳﻛن ﺧﺎرج اﻟﻘﺎﻋدة واﻟطﻌﺎم‬‫واﻟﻣﻼﺑس‬

‫ﻣﻌوﻧﺔ ﺣﻛوﻣﯾﺔ‪/‬ﻧﻔﻘﺔ زوﺟﺔ ﻣطﻠﻘﺔ‪/‬ﻣﻌوﻧﺔ أطﻔﺎل‬

‫ﻣﻌﺎش‪/‬ﺗﻘﺎﻋد‪/‬ﺟﻣﯾﻊ ﻣﺑﺎﻟﻎ اﻟدﺧل اﻷﺧرى‬

‫ إﻋﺎﻧﺎت اﻟﺑطﺎﻟﺔ‬‫‪ -‬ﺗﻌوﯾﺿﺎت اﻟﻌﻣﺎل‬

‫ اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ )ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ذﻟك‬‫اﻟﻣﻌﺎش اﻟﺳﻧوي ﻟﻌﻣﺎل اﻟﺳﻛﺔ اﻟﺣدﯾدﯾﺔ‬
‫اﻟﻣﺗﻘﺎﻋدﯾن واﻟﻔواﺋد اﻟطﺑﯾﺔ واﻟﻣدﻓوﻋﺎت‬
‫اﻟﺷﮭرﯾﺔ ﻟﻠﻌﺎﻣﻠﯾن ﺑﻣﻧﺟم اﻟﻔﺣم(‬
‫ اﻟﻣﻌﺎﺷﺎت اﻟﺧﺎﺻﺔ أو ﻣﻌوﻧﺎت اﻹﻋﺎﻗﺔ‬‫ دﺧل ﻣﻧﺗظم ﻣن اﻟﺗﺄﻣﯾن ﻋﻠﻰ اﻟﻌﻘﺎرات‬‫ اﻟﻣﻌﺎﺷﺎت‬‫ اﻟدﺧل ﻣن اﻻﺳﺗﺛﻣﺎر‬‫ اﻟﻔﺎﺋدة اﻟﻣﻛﺗﺳﺑﺔ‬‫‪ -‬إﯾرادات اﻹﯾﺟﺎر‬

‫ دﺧل اﻟﺿﻣﺎن اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﻲ )‪(SSI‬‬‫ ﻣﻌوﻧﺎت ﻧﻘدﯾﺔ ﻣن اﻟوﻻﯾﺔ أو اﻟﺣﻛوﻣﺔ‬‫اﻟﻣﺣﻠﯾﺔ‬
‫ ﻣدﻓوﻋﺎت ﻧﻔﻘﺔ اﻟﻣطﻠﻘﺔ‬‫ ﻣدﻓوﻋﺎت ﻣﻌوﻧﺔ اﻷطﻔﺎل‬‫ إﻋﺎﻧﺎت اﻟﻣﺣﺎرﺑﯾن اﻟﻘداﻣﻰ‬‫‪ -‬ﻣﻌوﻧﺎت اﻹﺿراب‬

‫‪ -‬دﻓﻌﺎت ﻧﻘدﯾﺔ ﻣﻧﺗظﻣﺔ ﻣن ﺧﺎرج اﻷﺳرة‬

‫اﻟﮭوﯾﺎت اﻟﻌرﻗﯾﺔ واﻹﺛﻧﯾﺔ ﻟﻸطﻔﺎل‬

‫ﻧﺣن ﻣطﺎﻟﺑون ﺑطﻠب ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻋن ﻋرق وإﺛﻧﯾﺔ أطﻔﺎﻟك‪ .‬ﺗﻌﺗﺑر ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻣﮭﻣﺔ وﺗﺳﺎﻋد ﻋﻠﻰ اﻟﺗﺄﻛد ﻣن أﻧﻧﺎ ﻧﺧدم ﻣﺟﺗﻣﻌﻧﺎ ﺑﺎﻟﻛﺎﻣل‪ .‬اﻟرد ﻋﻠﻰ ھذا اﻟﻘﺳم ھو أﻣر اﺧﺗﯾﺎري وﻻ ﯾؤﺛر ﻋﻠﻰ اﺳﺗﺣﻘﺎق أطﻔﺎﻟك ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ وﺟﺑﺎت ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ أو ﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر‪.‬‬
‫اﻹﺛﻧﯾﺔ )اﺧﺗر واﺣدة(‪:‬‬
‫اﻟﻌرق )اﺧﺗر واﺣدة أو أﻛﺛر(‪:‬‬

‫ﻟﯾس اﺳﺑﺎﻧﻲ أو ﻟﯾس ﻻﺗﯾﻧﻲ‬
‫اﺳﺑﺎﻧﻲ أو ﻻﺗﯾﻧﻲ‬
‫آﺳﯾﺎ‬
‫اﻟﮭﻧود اﻟﺣﻣر أو ﺳﻛﺎن أﻻﺳﻛﺎ اﻷﺻﻠﯾﯾن‬

‫ﯾﺗطﻠب ﻗﺎﻧون رﯾﺗﺷﺎرد ب‪ .‬راﺳل ﺑﺷﺄن اﻟوﺟﺑﺎت اﻟﻣدرﺳﯾﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣوﺟودة ﻓﻲ ھذا اﻟطﻠب‪ .‬ﻟﺳت‬
‫ﻣﻠزﻣﺎ ً ﺑﺈﻋطﺎﺋﻧﺎ ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‪ ،‬وﻟﻛن إن ﻟم ﺗﻘدم ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻓﻠن ﻧﺗﻣﻛن ﻣن اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟﻣواﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﻧﺢ طﻔﻠك وﺟﺑﺎت‬
‫ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ أو ﺑﺳﻌر ﻣﺧﻔض‪ .‬ﻋﻠﯾك إدراج رﻗم اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ اﻟﺧﺎص ﺑﺎﻟﺷﺧص اﻟﺑﺎﻟﻎ ﻓﻲ أﺳرﺗك اﻟذي ﯾوﻗﻊ ﻋﻠﻰ اﻟطﻠب‪ .‬ﻟﺳت‬
‫ﺑﺣﺎﺟﺔ إﻟﻰ إدراج رﻗم اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ إذا ﻛﻧت ﺗﻘدم اﻟطﻠب ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻋن أﺣد اﻷطﻔﺎل ﻓﻲ ﺧدﻣﺔ اﻟﺗﺑﻧﻲ اﻟﻣؤﻗت أو إذا أدرﺟت‬
‫رﻗم ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺳﺗﻔﯾد ﻣن ﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﻌوﻧﺔ اﻟﻐذاﺋﯾﺔ اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ )‪ (SNAP‬أو ﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﻌوﻧﺔ اﻟﻣؤﻗﺗﺔ ﻟﻠﻌﺎﺋﻼت اﻟﻣﺣﺗﺎﺟﺔ )‪ (TANF‬أو‬
‫ﻣﻌرف آﺧر ﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ ‪ FDPIR‬ﺧﺎص ﺑطﻔﻠك‪ ،‬أو إذا ذﻛرت أن‬
‫ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺗوزﯾﻊ اﻟﻐذاء ﻟﻣﺣﻣﯾﺎت اﻟﮭﻧود )‪ (FDPIR‬أو رﻗم‬
‫ّ‬
‫اﻟﺷﺧص اﻟﺑﺎﻟﻎ اﻟﻣوﻗّﻊ ﻋﻠﻰ اﻟطﻠب ﻟﯾس ﻟدﯾﮫ رﻗم ﺿﻣﺎن اﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‪ .‬ﺳوف ﻧﺳﺗﺧدم ﻣﻌﻠوﻣﺎﺗك ﻟﺗﺣدﯾد ﻣﺎ إذا ﻛﺎن طﻔﻠك ﯾﺳﺗﺣﻖ‬
‫اﻟوﺟﺑﺎت اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ أو ﺑﺳﻌر ﻣﺧﻔض‪ ،‬وﻷﻏراض إدارة وﺗﻧﻔﯾذ ﺑراﻣﺞ اﻟﻐداء واﻟﻔطور‪ .‬ﻗد ﻧﺗﺷﺎرك ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻻﺳﺗﺣﻘﺎق اﻟﺧﺎﺻﺔ‬
‫ﺑك ﻣﻊ ﺑراﻣﺞ اﻟﺗﻌﻠﯾم واﻟﺻﺣﺔ واﻟﺗﻐذﯾﺔ ﻟﻣﺳﺎﻋدﺗﮭﺎ ﻋﻠﻰ ﺗﻘﯾﯾم ﺑراﻣﺟﮭﺎ أو ﺗﻣوﯾﻠﮭﺎ أو ﺗﺣدﯾد طﺑﯾﻌﺔ اﻹﻋﺎﻧﺎت اﻟﻣﻘدﻣﺔ ﻟﮭذه اﻟﺑراﻣﺞ‪،‬‬
‫وﻗد ﻧﺗﺷﺎرك ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت أﯾﺿﺎ ً ﻣﻊ ﻣدﻗﻘﻲ ﺣﺳﺎﺑﺎت اﻟﺑراﻣﺞ واﻟﻣﺳؤوﻟﯾن ﻋن إﻧﻔﺎذ اﻟﻘﺎﻧون ﻟﻣﺳﺎﻋدﺗﮭم ﻓﻲ اﻟﻧظر ﻓﻲ أﯾﺔ‬
‫اﻧﺗﮭﺎﻛﺎت ﻟﻘواﻋد اﻟﺑراﻣﺞ‪.‬‬
‫وﻓﻘﺎ ً ﻟﻠﻘﺎﻧون اﻻﺗﺣﺎدي ﻟﻠﺣﻘوق اﻟﻣدﻧﯾﺔ وأﻧظﻣﺔ وﺳﯾﺎﺳﺔ اﻟﺣﻘوق اﻟﻣدﻧﯾﺔ اﻟﻣﻌﻣول ﺑﮭﺎ ﻟدى وزارة اﻟزراﻋﺔ ﺑﺎﻟوﻻﯾﺎت اﻟﻣﺗﺣدة‪،‬‬
‫ﯾُﺣظر ﻋﻠﻰ وزارة اﻟزراﻋﺔ ووﻛﺎﻻﺗﮭﺎ وﻣﻛﺎﺗﺑﮭﺎ وﻣوظﻔﯾﮭﺎ وﻣؤﺳﺳﺎﺗﮭﺎ اﻟﺗﻲ ﺗﺷﺎرك ﻓﻲ ﺑراﻣﺞ وزارة اﻟزراﻋﺔ أو اﻟﺗﻲ ﺗدﯾر ھذه‬
‫اﻟﺑراﻣﺞ ﻣﻣﺎرﺳﺔ اﻟﺗﻣﯾﯾز ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﻌرق أو اﻟﻠون أو اﻷﺻل اﻟﻘوﻣﻲ أو اﻟﺟﻧس أو اﻟﻌﻘﯾدة أو اﻹﻋﺎﻗﺔ أو اﻟﺳن‪ ،‬أو اﻻﻧﺗﻘﺎم أو‬
‫اﻟﺛﺄر ﻣن ﻧﺷﺎط ﻣﺳﺑﻖ ﻓﻲ ﻣﺟﺎل اﻟﺣﻘوق اﻟﻣدﻧﯾﺔ ﻓﻲ أي ﺑرﻧﺎﻣﺞ أو ﻧﺷﺎط ﻣﻧﻔذ أو ﻣﻣول ﻣن ﻗﺑل وزارة اﻟزراﻋﺔ اﻷﻣﯾرﻛﯾﺔ‬

‫ﻻ ﺗﻣﻸ‬

‫أﻣرﯾﻛﻲ أﺳود أو إﻓرﯾﻘﻲ‬

‫ﺳﻛﺎن ھﺎواي اﻷﺻﻠﯾﯾن أو ﺟزر اﻟﻣﺣﯾط اﻟﮭﺎدي‬

‫أﺑﯾض‬

‫ﯾﻧﺑﻐﻲ ﻋﻠﻰ اﻷﺷﺧﺎص ذوي اﻹﻋﺎﻗﺔ اﻟذﯾن ﯾﺣﺗﺎﺟون إﻟﻰ وﺳﺎﺋل اﺗﺻﺎل ﺑدﯾﻠﺔ ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻋن اﻟﺑراﻣﺞ )ﻣﺛل طرﯾﻘﺔ ﺑراﯾل‬
‫واﻟطﺑﺎﻋﺔ اﻟﻛﺑﯾرة واﻟﺷرﯾط اﻟﺻوﺗﻲ وﻟﻐﺔ اﻹﺷﺎرة اﻷﻣرﯾﻛﯾﺔ وﻣﺎ إﻟﻰ ذﻟك(‪ ،‬اﻻﺗﺻﺎل ﺑﺎﻟوﻛﺎﻟﺔ )ﻓﻲ اﻟوﻻﯾﺔ أو ﻣﺣﻠﯾﺎً( اﻟﺗﻲ ﺗﻘدﻣوا إﻟﯾﮭﺎ‬
‫ﺑطﻠب ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟﻣﻌوﻧﺎت‪ .‬ﯾﻣﻛن ﻟﻸﻓراد اﻟذﯾن ﯾﻌﺎﻧون ﻣن اﻟﺻﻣم وﺿﻌﺎف اﻟﺳﻣﻊ أو ﻣن ﯾﻌﺎﻧون ﻣن إﻋﺎﻗﺎت اﻟﻛﻼم اﻻﺗﺻﺎل ﻋﻠﻰ‬
‫وزارة اﻟزراﻋﺔ ﻣن ﺧﻼل ﺧدﻣﺔ اﻟﺗرﺣﯾل اﻻﺗﺣﺎدﯾﺔ ﻋﻠﻰ اﻟرﻗم ‪ .(800) 877-8339‬ﻗد ﺗﻛون اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﺑراﻣﺞ ﻣﺗﺎﺣﺔ‬
‫ﺑﻠﻐﺎت أﺧرى ﻏﯾر اﻹﻧﺟﻠﯾزﯾﺔ‪.‬‬
‫ﻟﺗﻘدﯾم ﺷﻛوى ﺑﺷﺄن ﻣﻣﺎرﺳﺔ اﻟﺗﻣﯾﯾز ﻓﻲ أﺣد اﻟﺑراﻣﺞ‪ ،‬ﯾرﺟﻰ ﺗﻌﺑﺋﺔ ﻧﻣوذج اﻟﺷﻛوى ﺑﺷﺄن ﻣﻣﺎرﺳﺔ اﻟﺗﻣﯾﯾز ﻓﻲ ﺑراﻣﺞ وزارة اﻟزراﻋﺔ‬
‫)‪ (AD-3027‬اﻟﻣوﺟود ﻋﻠﻰ اﻹﻧﺗرﻧت ﻋﻠﻰ اﻟراﺑط‪ ،http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html :‬وﻓﻲ‬
‫أي ﻣﻛﺗب ﺗﺎﺑﻊ ﻟوزارة اﻟزراﻋﺔ‪ ،‬أو اﻛﺗب رﺳﺎﻟﺔ ﻣوﺟﮭﺔ إﻟﻰ وزارة اﻟزراﻋﺔ وﺑﯾن ﻓﻲ اﻟرﺳﺎﻟﺔ ﺟﻣﯾﻊ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣطﻠوﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﻧﻣوذج‪.‬‬
‫ﻟطﻠب ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﻧﻣوذج اﻟﺷﻛوى‪ ،‬ﯾرﺟﻰ اﻻﺗﺻﺎل ﻋﻠﻰ اﻟرﻗم‪ .(866) 632-9992 :‬أرﺳل اﻟﻧﻣوذج اﻟﻛﺎﻣل إﻟﻰ وزارة اﻟزراﻋﺔ ﻣن‬
‫ﺧﻼل‪:‬‬
‫وزارة اﻟزراﻋﺔ اﻷﻣرﯾﻛﯾﺔ‬
‫اﻟﺑرﯾد‪:‬‬
‫ﻣﻛﺗب اﻷﻣﯾن اﻟﻌﺎم اﻟﻣﺳﺎﻋد ﻟﺷؤون ﺣﻘوق اﻟﻣدﻧﯾﺔ‬
‫‪1400 Independence Avenue, SW‬‬
‫‪Washington, D.C. 20250-9410‬‬
‫‪ .(202) 7442-690‬أو‬
‫اﻟﻔﺎﻛس‪:‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‪:‬‬
‫ھذه اﻟﻣؤﺳﺳﺔ ھﻲ ﻣزود اﻟﻔرص اﻟﻣﺗﻛﺎﻓﺋﺔ‪.‬‬

‫ﻻﺳﺗﻌﻣﺎل اﻟﻣدرﺳﺔ ﻓﻘط‬
‫‪Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12‬‬

‫‪Eligibility:‬‬
‫‪Denied‬‬

‫‪Reduced‬‬

‫?‪How often‬‬

‫‪Household size‬‬

‫‪Free‬‬

‫‪Monthly‬‬

‫‪2x Month‬‬

‫‪Bi-Weekly‬‬

‫‪Weekly‬‬

‫‪Total Income‬‬

‫‪Categorical Eligibility‬‬
‫‪Date‬‬

‫‪Verifying Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Confirming Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Determining Official’s Signature‬‬