Household - 7 CFR 245

Attachment J43. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Tagalog
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a
currently approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA)
42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This
information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under
the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the
extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or
sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a
valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is
0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6
minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their
application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture,
Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314,
ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

2016-2017 Prototype na Aplikasyon ng Sambahayan para sa Libre at Bawas sa Presyong Pagkain sa Paaralan
Kumpletuhin ang isang aplikasyon para sa bawat sambahayan. Mangyaring gumamit ng bolpen (hindi lapis).
Ilista LAHAT ng Mga Miyembro ng Sambahayan na mga sanggol, mga bata, at mga estudyante na hanggang sa at kasama ang ika-12 baitang
(kung kailangan ng mas maraming espasyo para sa karagdagang pangalan, maglakip ng isa pang papel)

Kahulugan ng Miyembro ng
Sambahayan: “Sinumang
nakatira kasama mo at
kabahagi sa kita at gastos,
kahit na hindi kamag-anak.”

Unang Pangalan ng Bata

GI

Apelyido ng Bata

Baitang

Mga bata sa Foster care at
mga bata na nakatutugon
sa kahulugan ng Walang
Tirahan, Migrante o Naglayas
ay nararapat sa mga libreng
pagkain. Basahin ang Paano
Mag-apply sa Libre at Bawas
na Presyong Pagkain sa
Paaralan para sa
karagdagang impormasyon.

HAKBANG 2

> Pumunta sa HAKBANG 3.

Kung OO >

Numero ng Kaso:

Magsulat ng numero ng kaso dito at pumunta sa HAKBANG 4
(Huwag kumpletuhin ang HAKBANG 3)

Magsulat lang ng isang numero ng kaso sa espasyong ito.

Iulat ang Kita para sa LAHAT ng Miyembro ng Sambahayan (Laktawan ang hakbang na ito kung sumagot ka ng ‘Oo’ sa HAKBANG 2)
Gaano kadalas?

A. Kita ng Bata

Hindi ka ba sigurado ko
anong kita ang isasama
rito?
Ilipat ang pahina at
repasuhin ang mga tsart na
may pamagat na “Mga
Pinagmulan ng Kita” para
sa higit pang impormasyon.

2x kada
Buwan

Buwanan

$

B. Lahat ng Mga Adult na Miyembro ng Sambahayan (kasama ka)

Ilista lahat ng Mga Miyembro ng Sambahayan na hindi nakalista sa HAKBANG 1 (kasama ka) kahit na hindi sila nakakatanggap ng kita. Para sa bawat Miyembro ng Sambahayang nakalista, kung hindi sila
nakakatanggap ng kita, mag-ulat ng kabuuang gross na kita (bago ang buwis) para sa bawat pinagmulan sa buong dolyares (walang cents) lamang. Kung wala silang matanggap na kita mula sa anumang
pinagmulan, isulat ang ‘0’. Kung nagpasok ka ng ‘0’ o nag-iwan ng anumang blangkong field, pinatototohanan mo (nangangako) na walang iuulat ng kita.
Gaano kadalas?

Pangalan ng Mga Adult na Miyembro ng Sambahayan
(Una at Apelyido)

Ang tsart ng “Mga
Pinagmulan ng Kita para sa
Mga Bata” ay makakatulong
sa iyo para sa seksiyong
Kita ng Bata.
Ang tsart ng “Mga
Pinagmulan ng Kita para sa
Mga Adult” ay makakatu­
long sa iyo para sa
seksiyong Lahat ng Mga
Adult na Miyembro ng
Sambahayan.

Tuwing
Lingguhan Dalawang Linggo

Kita ng Bata

Minsan, kumikita o nakakatanggap ang mga bata sa sambahayan. Pakisama ang KABUUANG kitang natanggap ng lahat ng Mga
Miyembro ng Sambahayan sa HAKBANG 1 dito.

HAKBANG 4

Walang
Tirahan,
Migrante,
Naglayas

May sinuman bang Miyembro ng Sambahayan (kabilang ka) ang kasalukuyang lumalahok sa isa o higit pa sa mga sumusunod na programang pantulong: SNAP, TANF, o FDPIR?
Kung HINDI

HAKBANG 3

Inaalagaang
Bata

Estudyante?
Oo
Hindi

Tsekan lahat ng angkop

HAKBANG 1

Kabuuang Bilang ng
Miyembro ng Sambahayan
(Mga Bata at Mga Adult)

Mga Kita mula sa Trabaho

Tuwing
Lingguhan Dalawang Linggo

Pampublikong Tulong/
Suporta sa Bata /Sustento

2x kada
Linggo Buwanan

Gaano kadalas?
Tuwing
Lingguhan Dalawang Linggo

2x kada
Linggo

Gaano kadalas?

Mga Pension/Pagreretiro/
Tuwing
2x kada
Lahat ng Ibang Kita
Lingguhan Dalawang Linggo Linggo

Buwanan

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Huling Apat na Digit ng Social Security Number (SSN)
ng Pangunahing Kumikita ng Suweldo o Ibang Adult
na Miyembro ng Sambahayan

X

X

X

X

I-tsek kung
walang SSN

X

Impormasyon sa pakikipag-ugnayan at lagda ng adult

“Pinatototohanan ko (pangako) na lahat ng impormasyon sa aplikasyong ito ay totoo at na lahat ng kita ay inulat. Nauunawaan ko na ang impormasyon na ito ay binigay kaugnay ng pagtanggap ng mga pondong Pederal, at maaaring patotohanan (suriin) ng mga opisyal ng paaralan ang
impormasyon. Alam ko na kung sadya akong magbigay ng huwad na impormasyon, maaaring mawalan ang mga anak ko ng mga benepisyo sa pagkain at maaari akong ma-usig sa ilalim ng angkop na mga batas ng Estado at Pederal.”

Address sa Kalye (kung mayroon)

Naka-print na pangalan ng adult na lumalagda sa form

Apt #

Lungsod

Lagda ng adult

Estado

Zip

Telepono sa Araw at Email (opsyonal)

Petsa ngayon

Buwanan

MGA TAGUBILIN

Mga Pinagmulan ng Kita

Pinagmulan ng Kita para sa Mga Adult

Pinagmulan ng Kita para sa Mga Bata
(Mga) Halimbawa

Mga Pinagmulan ng Kita ng Bata
- Kita mula sa trabaho

- Ang bata ay may regular na full o part-time na
trabaho kung saan sila kikita ng suweldo o sahod

- Social Security
- Mga Bayad sa Kapansanan
- Mga Benepisyo ng Naiwan

- Ang bata ay bulag o may kapansanan at
nakakatanggap ng mga benepisyo ng Social Security
- Ang Magulang ay may kapansanan, retirado o patay
na at nakakatanggap ang anak nila ng mga benepisyong
social security

-Kita mula sa taong nasa labas ng sambahayan

- May kaibigan o miyembro ng extended na pamilya
ang nagbibigay sa bata ng perang panggastos

-Kita mula sa anumang ibang pinagmulan

- Nakakatanggap ang bata ng regular na kita
mula sa pribadong pondong pensiyon, annuity, o
trust

OPSYUNAL

Mga Kita mula sa Trabaho
- Suweldo, sahod, mga cash
na bonus
- Netong kita mula sa sariling
pag-empleyo (bukirin o negosyo)
Kung ikaw ay nasa U.S. Militar:
- Basic na bayad at mga cash na
bonus (HINDI kasama ang combat
pay, FSSA o mga isinapribadong
allowang sa pabahay)
- Mga allowance para sa off-base
na pabahay, pagkain at damit

Pampublikong Tulong / Sustento /
Suporta sa Bata

Mga Pension / Pagreretiro /
Lahat ng Ibang Kita

- Mga benepisyo sa kawalan
ng trabaho
- Bayad sa manggagawa
- Supplemental Security Income (SSI)
- Cash na tulong mula sa Estado
o lokal na pamahalaan
- Mga bayad sa sustento
- Mga bayad pangsuporta ng bata
- Mga benepisyo ng benepisyo
- Mga benepisyo sa strike

- Social Security (kabilang ang
railroad na pagreretiro at black
lung na benepisyo)
- Mga Pribadong Pensiyon o mga
benepisyo sa kapansanan
- Regular na kita mula sa mga
trust o mga estate
- Mga annuity
- Kita sa pamumuhunan
- Kinitang interes
- Kita sa pag-upa
- Regular na cash na bayad mula
sa nasa labas na sambahayan

Lahi at Etnikong Pagkakakilanlan ng Mga Bata

Inaatasan kaming humingi ng impormasyon tungkol sa lahi at etnisida ng mga anak mo. Mahalaga ang impormasyong ito at nakakatulong para matiyak na ganap naming
pinagsisilbihan ang aming komunidad. Ang pagtugon sa seksiyong ito ay opsyonal at hindi nakakaapekto sa karapatan ng mga anak mo sa libre o bawas na presyong mga pagkain.
Etnisidad (tsekan ang isa):
Hispaniko o Latino
Hindi Hispaniko o Latino
Lahi (suriin ang isa o higit pa):
Amerikanong Indian o Katutubong Alaskan
Asyano

Itim o Aprikanong Amerikano

Para Lang sa Paggamit ng Paaralan

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Puti

Ang mga taong may kapansanan na kailangan ng mga alternatibong paraan ng komunikasyon para sa
impormasyon sa programa (hal. Braille, malaking print, audiotape, American Sign Language, atbp.), ay dapat
makipag-ugnayan sa Ahensiya (Estado o lokal) kung saan sila nag-apply para sa mga benepisyo. Ang mga
indibiduwal na bingi, nahihirapang makarinig o may mga kapansanan sa pananalita ay maaaring
makipag-ugnayan sa USDA sa pamamagitan ng Federal Relay Service sa (800) 877-8339. Bilang karagdagan,
ang impormayon sa programa ay maaaring makuha sa mga wika maliban sa Ingles.
Para magsampa ng reklamo sa diskriminasyon sa programa, punan ang USDA Program Discrimination Complaint
Form, (AD-3027) na mahahanap online sa: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, at sa anumang
tanggapan ng USDA, o sumulat ng liham na naka-address sa USDA at ilagay sa liham lahat ng impormasyong
inaatas sa form. Para humiling ng kopya ng form ng reklamo, tumawag sa (866) 632-9992. Isumite ang
nakumpleto mong form o liham sa USDA gamit ang:
koreo:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
fax:
(202) 690-7442; o
email:
[email protected].
Ang institusyong ito ay tagapaglaan na patas ang oportunidad.

Inaatas ng Richard B. Russell National School Lunch Act ng impormasyon sa aplikasyong ito. Hindi mo kailangan
ibigay ang impormasyon, ngunit kapag hindi mo binigay, hindi namin maaaprubahan ang anak mo para sa libre
o bawas na presyong mga pagkain. Dapat mong isama ang huling apat na digit na social security number ng
adult na miyembro ng sambahayan na lalagda sa aplikasyon. Ang huling apat na digit ng social security number
ay hindi kailangan kapag nag-apply ka sa ngalan ng inaalagaang bata o naglista ka ng Supplemental Nutrition
Assistance Program (SNAP), Programang Temporary Assistance for Needy Families (TANF) o numero ng kaso ng
Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) o ibang pagkilala ng FDPIR para sa anak mo o tinukoy
mo na ang adult na miyembro ng sambahayang lumalagda ng aplikasyon ay walang social security number.
Gagamitin namin ang impormasyon mo para matukoy kung ang anak mo ay nararapat sa libreo o bawas na
presyong mga pagkain, at para sa pamamahala at pagpapatupad ng mga programang tanghalian at almusal.
MAAARI naming ibahagi ang impormasyon sa iyong pagiging nararapat sa mga programang pang edukasyon,
kalusugan at nutrisyon para matulungan silang suriin, pondohan o alamin ang mga benepisyo para sa kanilang
mga programa, auditor para sa mga pagrepaso ng programa at mga opisyal sa pagpapatupad ng batas para
matulungan silang tingnan ang mga paglabag ng mga patakaran ng programa.
Ayon sa Pederal na batas ng karapatang sibil at mga regulasyon at polisiya ng karapatang sibil ng U.S. Department
of Agriculture (USDA), ang USDA, ang Mga Ahensiya nito, tanggapan, at mga empleyado at institusyong lumalahok
sa o nangangasiwa ng mga programa ng USDA ay pinagbabawalang magdiskrimina batay sa lahi, kulay,
pambansang pinagmulan, kasarian, , kapansanan, edad o paghihiganti sa mga naunang aktibidad na
pangkarapatang sibil sa anumang programa o aktibidad na isinagawa o pinondohan ng USDA.

Huwag punan

Katutubong Hawaiian o Ibang Taga-Islang Pasipiko

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date