Household - 7 CFR 245

Attachment J44. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Thai
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a
currently approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42
U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is
required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of
1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law.
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person
is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number.
The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required to
complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists
of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this
burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320
Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to
this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

แบบฟอร์มการสมัครสำหรับครอบครัวเพื่ออาหารโรงเรียนแบบราคาถูกลงและแบบไม่เสียค่าใช้จ่ายปีการศึกษา 2016-2017
กรอกใบสมัครเพียงหนึ่งครั้งต่อหนึ่งครัวเรือน กรุณาใช้ปากกา (ห้ามใช้ดินสอ)
ขั้นตอนที่ 1

แจกแจงสมาชิกในครอบครัวทีเ่ ป็นทารก เด็ก และนักเรียนจนถึงเกรด 12 (หากต้องการพืน้ ทีเ่ พิม่ สำหรับบุคคลเพิม่ เติม ให้แนบกระดาษเพิม่ ได้)
ชื่อต้นของเด็ก

อักษรย่อชื่อกลาง

คำนิยามของสมาชิกในครอบครัว:
“ใครก็ตามที่อาศัยอยู่กับคุณ
และร่วมแบ่งปันรายได้และรายจ่าย
ถึงแม้ว่าจะไม่เกี่ยวดองทางสายเลือดก็ตาม”

นามสกุลของเด็ก

เป็นนักเรียนหรือไม่
เป็น
ไม่เป็น

เกรด

ขั้นตอนที่ 2

เลือกทุกข้อที่ใช่

เด็กที่อยู่ในสถานสงเคราะห์และเด็กที่เข้าข่ายเ
ป็นเด็กไร้บ้าน ผู้อพยพ
หรือเด็กหนีออกจากบ้าน
มีสิทธิ์ได้รับอาหารฟรี สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
โปรดดูวิธีการสมัครขอรับอาหารโรงเรียนแบ
บราคาถูกลงและแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย

มีสมาชิกคนในในครอบครัว (รวมทัง้ คุณ) เข้าร่วมอย่างน้อยหนึง่ ในโครงการช่วยเหลือต่อไปนีห้ รือไม่: SNAP, TANF หรือ FDPIR
หากไม่

ขั้นตอนที่ 3

หากใช่ >

> ไปยังขัน้ ตอนท่ี 3

เขียนหมายเลขประจำตัวของโครงการทีน่ ่ี แล้วไปยังขัน้ ตอนที่ 4 (ไม่ตอ้ งกรอกขัน้ ตอนที่ 3)

หมายเลขประจำตัวของโครงการ:
เขียนเฉพาะหมายเลขประจำตัวของโครงการในช่องนี้

รายงานรายได้ของสมาชิกครอบครัวทัง้ หมด (ข้ามขัน้ ตอนนีไ้ ป หากคุณตอบ “ใช่” ในขัน้ ตอนที่ 2)
บ่อยแค่ไหน

ก. รายได้ของเด็ก

คุณไม่แน่ใจว่าต้องใส่รายได้อะไรไว้ตร
งนี้บ้างใช่ไหม
สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
กรุณาพลิกหน้ากระดาษและอ่านตาราง
ที่ชื่อ “แหล่งที่มาของรายได้”

ทุกสัปดาห์ ทุกสองสัปดาห์ สองครัง้ ต่อเดือน

รายได้ของเด็ก

บางครั้งเด็กในครอบครัวก็สามารถหาหรือได้รับรายได้ได้เช่นกัน กรุณารวมรายได้ทั้งหมดที่ได้รับมาจากสมาชิกครอบครัวทุกคนตามที่ระบุไว้ในขั้นตอนที่ 1 ในใบสมัครนี้

ทุกเดือน

$

ข. สมาชิกครอบครัวที่เป็นผู้ใหญ่ทั้งหมด (รวมทั้งตัวคุณเอง)

แจกแจงสมาชิกครอบครัวทั้งหมดที่ไม่ได้ระบุไว้ในขั้นตอนที่ 1 (รวมทั้งตัวคุณเอง) ถึงแม้ว่าพวกเขาจะไม่มีรายได้ก็ตาม สำหรับสมาชิกครอบครัวแต่ละคนที่ระบุไว้ หากพวกเขาไม่มีรายได้ ให้รายงานรายได้รวมทั้งหมด (ก่อนหักภาษี) สำหรับแหล่งที่มาของรายได้แต่ละแหล่งเป็นเงินดอลลาร์ (ไม่นับจำนวนเซนต์)
หากพวกเขาไม่ได้รับรายได้จากแหล่งใด ๆ เลย ให้เขียน “0” หากคุณกรอก “0” หรือเว้นช่องว่างไว้ คุณยืนยัน (ยอมรับ) ว่าไม่มีรายได้ที่จะรายงาน
ความช่วยเหลือของหน่วยงานสาธารณะ /
หน่วยงานช่วยเหลือเด็ก /
หน่วยงานอุปการะเลีย้ งดู

บ่อยแค่ไหน
รายได้จากการทำงาน

ชื่อของสมาชิกครอบครัวที่เป็นผู้ใหญ่ (ชื่อและนามสกุล)

ทุกสัปดาห์ ทุกสองสัปดาห์ สองครัง้ ต่อเดือน

ทุกเดือน

บ่อยแค่ไหน
ทุกสัปดาห์ ทุกสองสัปดาห์ สองครัง้ ต่อเดือน

เงินบำนาญ / เงินเกษียณ / รายได้อน่ื ๆ
ทัง้ หมด

ทุกเดือน

ตาราง
“แหล่งที่มาของรายได้สำหรับเด็ก”
จะช่วยคุณกรอกข้อมูลในส่วนของรายไ
ด้ของเด็กได้

$

$

$

$

$

$

ตาราง
“แหล่งที่มาของรายได้สำหรับผู้ใหญ่”
จะช่วยคุณกรอกข้อมูลในส่วนของสมา
ชิกครอบครัวที่เป็นผู้ใหญ่ทั้งหมดได้

$

$

$

$

$

$

$

$

$

สมาชิกครอบครัวทั้งหมด
(เด็กและผู้ใหญ)

ขั้นตอนที่ 4

เด็กไร้บ้าน ผู้อพยพ
เด็กสงเคราะห์ เด็กหนีออกจากบ้าน

ตัวเลข 4 ตัวสุดท้ายของหมายเลขประกันสังคม (SSN)
ของผู้มีรายได้หลักหรือสมาชิกครอบครัวคนอื่น ๆ ที่เป็นผู้ใหญ่

X

X

X

X

บ่อยแค่ไหน
ทุกสัปดาห์ ทุกสองสัปดาห์ สองครัง้ ต่อเดือน

เลือกหากไม่มี SSN

X

ข้อมูลติดต่อและลายมือชือ่ ของผูใ้ หญ่

“ข้าพเจ้ายืนยัน (ยอมรับ) ว่าข้อมูลทั้งหมดในใบสมัครนี้เป็นจริง และได้รายงานรายได้ทั้งหมดแล้ว ข้าพเจ้าเข้าใจว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้ไว้นั้นมีส่วนเกี่ยวข้องกับการได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐบาลกลาง และเจ้าหน้าที่ของโรงเรียนอาจสอบสวน (ตรวจสอบ) ข้อมูลดังกล่าวได้ ข้าพเจ้าตระหนักดีว่า หากข้าพเจ้าจงใจให้ข้อมูลเท็จ บุตรหลานของข้าพเจ้าอาจเสียสิทธิประโยชน์เรื่องมื้ออาหารได้
และข้าพเจ้าอาจถูกลงโทษตามกฎหมายที่บังคับใช้ของรัฐและรัฐบาล”

เลขที่บ้าน (หากมี)
ชื่อบรรจงของผู้ใหญ่ที่ลงชื่อในใบสมัครนี้

อาคาร #

เมือง
ลงลายมือชื่อของผู้ใหญ่

รัฐ

รหัสไปรษณีย์

หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อระหว่างวันและอีเมล (หากมี)
ลงวันที่ ณ ปัจจุบัน

ทุกเดือน

คำแนะนำ

แหล่งที่มาของรายได้
แหล่งที่มาของรายได้สำหรับผู้ใหญ่

แหล่งที่มาของรายได้สำหรับเด็ก

รายได้จากการทำงาน

ตัวอย่าง

แหล่งทีม่ าของรายได้ของเด็ก
- รายได้จากการทำงาน

- เด็กมีงานเต็มเวลาหรือไม่เต็มเวลาที่ทำเป็นประจำ
ซึ่งเป็นงานที่พวกเขาได้รับเงินเดือนหรือค่าจ้าง

- ประกันสังคม

- เด็กพิการทางสายตาหรือทุพพลภาพ
และได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสังคม
- พ่อแม่ทุพพลภาพ เกษียณ หรือเสียชีวิต
และเด็กได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสังคมห

- เบี้ยเลี้ยงผู้พิการ
- สิทธิประโยชน์ของคนที่ยังมีชีวิตอยู่

- เงินเดือน ค่าจ้าง โบนัสเงินสด
- รายได้สุทธิจากการเป็นนายจ้างตนเอง
(ฟาร์มหรือธุรกิจส่วนตัว)
หากคุณทำงานในกองทัพสหรัฐฯ:

-รายได้จากบุคคลที่อยู่นอกครอบครัว

- เพื่อนหรือครอบครัวขยายที่ให้เงินแก่เด็กเพื่อการใช้จ่ายเป็นประจำ

-รายได้จากแหล่งที่มาอื่น ๆ

-เด็กได้รับรายได้เป็นประจำจากกองทุนเงินบำนาญเอกชน เงินรายปี
หรือทรัสต์

ข้อมูลเสริมอื่น ๆ

- เงินเดือนพื้นฐานและโบนัสเงินสด
(ไม่รวมเงินพิเศษสำหรับการสู้รบ,
เงินช่วยเหลือเพิ่มเติมแก่ครอบครัว
หรือค่าที่พักอาศัยของข้าราชการ)
- ค่าที่พักอาศัยเมื่อออกประจำการนอกฐาน
ค่าอาหาร และค่าเสื้อผ้า

ความช่วยเหลือของหน่วยงานสาธารณะ /
หน่วยงานอุปการะเลีย้ งดู / หน่วยงานช่วยเหลือเด็ก
- สิทธิประโยชน์ของผู้ว่างงาน

- เงินชดเชยแรงงาน
- รายได้เสริมจากประกันสังคม (SSI)
- เงินสดช่วยเหลือจากรัฐหรือรัฐบาลท้องถิ่น
- เงินอุปการะ
- เงินช่วยเหลือการเลี้ยงดูบุตรหลาน
- สิทธิประโยชน์ของทหารผ่านศึก
- สิทธิประโยชน์จากการหยุดงาน

เงินบำนาญ / เงินเกษียณ / รายได้อน่ื ๆ ทัง้ หมด
- ประกันสังคม

(รวมสิทธิประโยชน์สำหรับแรงงานรถไฟที่เกษี
ยณแล้วและสิทธิประโยชน์สำหรับแรงงานในเห
มือง)
- เงินบำนาญจากเอกชน
หรือสิทธิประโยชน์จากหน่วยงานช่วยเหลือผู้พิการ
- รายได้ประจำจากทรัสต์หรืออสังหาริมทรัพย์
- เงินรายปีต่าง ๆ
- รายได้จากการลงทุน
- กำไรที่ได้รับ
- รายได้จากการปล่อยเช่า
- รายได้ที่เป็นเงินสด
ซึ่งได้รับจากภายนอกครอบครัวเป็นประจำ

เชื้อชาติและกลุ่มชาติพันธุ์ของเด็ก

เราจำเป็นต้องสอบถามถึงข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อชาติและกลุ่มชาติพันธุ์ของบุตรหลานของคุณ ข้อมูลนี้จำเป็นอย่างยิ่งและช่วยให้แน่ใจได้ว่าเรากำลังรับใช้สังคมได้อย่างเต็มที่ เนื่องจากส่วนนี้เป็นข้อมูลเสริม และจะไม่ส่งผลกระทบใด ๆ
ต่อคุณสมบัติของบุตรหลานของคุณในการขอรับอาหารแบบราคาถูกลงหรือแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย
กลุ่มชาติพันธุ์ (เลือกเพียงหนึ่งข้อ):
เชื้อชาติ (เลือกหนึ่งข้อหรือมากกว่า):

ฮิสแปนิกหรือละติน
ไม่ใช่ฮิสแปนิกหรือละติน
อเมริกันอินเดียนหรือชนพื้นเมืองอลาสกัน
เอเชียน

ผิวสีหรือแอฟริกันอเมริกัน

ชนพื้นเมืองฮาวายหรือกลุ่มชาวเกาะแปซิฟิกอื่น ๆ

ผิวขาว

กฎหมายว่าด้วยอาหารมื้อกลางวัน ริชาร์ด บี รัสเซลล์ (Richard B. Russell National School Lunch Act) จำเป็นต้องได้รับข้อมูลจากใบสมัครนี้
คุณไม่จำเป็นต้องให้ข้อมูล แต่หากคุณไม่ให้ข้อมูล เราก็ไม่สามารถอนุมัติบุตรหลานของคุณให้ได้รับอาหารแบบไม่เสียค่าใช้จ่ายหรือแบบมีราคาถูกลงได้ คุณต้องกรอกตัวเลข 4
ตัวสุดท้ายของหมายเลขประกันสังคมของสมาชิกครอบครัวที่เป็นผู้ใหญ่ ซึ่งเป็นผู้ที่ลงลายมือชื่อในใบสมัครนี้ คุณไม่จำเป็นต้องกรอกตัวเลข 4 ตัวสุดท้ายของหมายเลขประกันสังคม
หากคุณสมัครแทนเด็กสงเคราะห์หรือเมื่อคุณได้ระบุหมายเลขประจำตัวสำหรับโครงการสแตมป์อาหาร (Supplemental Nutrition Assistance Program
หรือ SNAP), โครงการความช่วยเหลือชั่วคราวสำหรับครอบครัวยากจน (Temporary Assistance for Needy Families หรือ TANF),
โครงการแจกจ่ายอาหารในพื้นที่สงวนของอินเดีย (Food Distribution Program on Indian Reservations หรือ FDPIR) หรือหมายเลข FDPIR อื่น
ๆ สำหรับบุตรหลานของคุณ หรือเมื่อคุณระบุว่าสมาชิกครอบครัวที่เป็นผู้ใหญ่ที่ลงลายมือชื่อในใบสมัครนี้ไม่มีหมายเลขประกันสังคม
เราจะใช้ข้อมูลของคุณในการกำหนดว่าบุตรหลานของคุณมีคุณสมบัติพร้อมที่จะได้รับอาหารแบบไม่เสียค่าใช้จ่ายหรือแบบมีราคาถูกลงหรือไม่
รวมทั้งการบริหารจัดการและการบังคับใช้โครงการอาหารกลางวันและอาหารเช้า เราอาจแบ่งปันข้อมูลคุณสมบัติของคุณให้แก่โครงการด้านการศึกษา สุขภาพ และอาหาร
เพื่อช่วยพวกเขาในการประเมิน สมทบทุน หรือกำหนดสิทธิประโยชน์สำหรับโครงการ ผู้ตรวจสอบบัญชีสำหรับการตรวจสอบโครงการ และเจ้าหน้าที่บังคับใช้กฎหมาย
เพื่อช่วยให้พวกเขาสอดส่องการละเมิดกฎของโครงการดังกล่าว

บุคคลทุพพลภาพที่จำเป็นต้องมีวิธีการสื่อสารทางเลือกสำหรับข้อมูลโครงการ (เช่น อักษรเบรลล์ การพิมพ์ตัวใหญ่ เทปเสียง ภาษามืออเมริกัน ฯลฯ) ควรติดต่อหน่วยงาน
(รัฐหรือท้องถิ่น) ที่ตนเองสมัครขอรับสิทธิประโยชน์ บุคคลที่หูหนวกหรือมีปัญหาในการได้ยินหรือพิการทางการพูดสามารถติดต่อ USDA ผ่านทาง Federal Relay
Service ได้ที่ (800) 877-8339 นอกจากนี้ ข้อมูลโครงการอาจมีให้ในภาษาอื่น ๆ นอกเหนือจากภาษาอังกฤษด้วย

ตามกฎหมายสิทธิพลเมืองของรัฐบาลกลางและข้อบังคับและนโยบายด้านสิทธิพลเมืองของกระทรวงเกษตรของสหรัฐฯ (USDA) ทั้ง USDA หน่วยงานตัวแทน สำนักงาน
พนักงาน และหน่วยงานที่เข้าร่วมหรือบริหารจัดการโครงการของ USDA ไม่ได้รับอนุญาตให้เลือกปฏิบัติตามเชื้อชาติ สีผิว สัญชาติ เพศ ความทุพพลภาพ อายุ
รวมทั้งการตอบโต้หรือการแก้แค้นสำหรับกิจกรรมด้านสิทธิพลเมืองในโครงการใด ๆ ก่อนหน้านี้ หรือกิจกรรมที่ปฏิบัติหรือได้รับการสมทบทุนจาก USDA

โทรสาร:

(202) 690-7442; หรือ

อีเมล:

[email protected].

ไม่ต้องกรอก

หากต้องการส่งคำร้องเรียนโครงการถึงการเลือกปฏิบัติ ให้กรอกแบบฟอร์มคำร้องเรียนการเลือกปฏิบัติในโครงการของ USDA (AD-3027) ที่สามารถรับได้ทางออนไลน์ที่:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html หรือที่สำนักงาน USDA ได้ทุกแห่ง
หรือส่งจดหมายที่มีข้อมูลครบถ้วนตามที่กำหนดในแบบฟอร์มมายัง USDA หากต้องการขอรับสำเนาแบบฟอร์มร้องเรียน ให้โทรศัพท์ติดต่อได้ที่ (866) 632-9992
ส่งแบบฟอร์มที่กรอกข้อมูลครบถ้วนหรือจดหมายของคุณมายัง USDA โดย:
ไปรษณีย์:

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

หน่วยงานนี้เป็นผู้ให้โอกาสอย่างเท่าเทียมกัน

สำหรับโรงเรียนเท่านั้น

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date