Household - 7 CFR 245

Attachment J46. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Ukranian
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved information
collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School
Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under
the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to
the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a
collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response.
The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department
of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA
(0584-0026). Do not return the completed form to this address.

Зразок заявки домогосподарства на отримання безкоштовного або
пільгового шкільного харчування, 2016–2017

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

Заповнюйте одну заявку від усього домогосподарства. Просимо заповняти ручкою (не олівцем).

Вкажіть УСІХ немовлят, дошкільників та школярів до 12 класу включно, що є членами домогосподарства (якщо потрібно більше місця для додаткових імен, додайте ще один аркуш паперу)

Визначення члена
домогосподарства: «Будь-яка
людина, що мешкає з вами та
розділяє з вами прибутки та витрати,
навіть якщо він/вона не
пов'язаний(-а) з вами родинними
стосунками».

Друге ім’я
Прізвище дитини
дитини

Ім'я дитини

Клас

Чи навчається

дитина в школі?
Tak

Діти, які є прийомними або мають
статус бездомних, мігрантів або
втікачів, мають право на
безкоштовне харчування. Для
отримання докладної інформації
прочитайте Як подати заявку на
безкоштовне або пільгове шкільне
харчування.Reduced Price School
Meals for more information.

КРОК 2

Чи хто-небудь із членів домогосподарства (включно з вами) у даний час бере участь в одній або кількох із названих програм допомоги: SNAP, TANF або FDPIR?
Якщо НІ

КРОК 3

Якщо ТАК >

> Перейдіть до КРОКУ 3.

Номер справи:

Напишіть тут номер справи, потім перейдіть до КРОКУ 4
(не заповнюйте КРОК 3).

Напишіть тут номер тільки однієї справи.

Звіт про прибуток УСІХ членів домогосподарства (пропустіть цей крок, якщо ви відповіли «Так» у КРОЦІ 2)
Наскільки частий?

A. Прибуток дітей

Прибуток дітей

Іноді діти, що входять до складу домогосподарства, отримують прибуток. Просимо вказати СУКУПНИЙ прибуток, отриманий
усіма членами домогосподарства, указаними в КРОЦІ 1.
Не знаєте, які саме
прибутки слід зазначати?
Щоб отримати докладну
інформацію, перегорніть
сторінку та розгляньте
схеми під назвою «Джерела
прибутку».

Кожні
Щотижня два тижня

Двічі на
Щомісяця
місяць

$

B. Усі дорослі члени домогосподарства (включно з вами)

Укажіть всіх членів домогосподарства, не названих у КРОЦІ 1 (включно з вами), навіть якщо вони не отримують прибутку. Для кожного з указаних членів домогосподарства, якщо вони отримують прибуток,
зазначте загальну суму валового прибутку (до вирахування податків) із кожного джерела в цілих одиницях доларів (без додавання центів). Якщо вони не отримують прибутку з жодного джерела, напишіть «0».
Указуючи «0» або залишаючи всі поля порожніми, ви підтверджуєте (засвідчуєте), що прибуток, який можна вказати у звіті, відсутній.

Схема «Джерела прибутку
дорослих» допоможе вам у
заповненні розділу для всіх
дорослих членів
домогосподарства.section..

Разом членів домогосподарства
(дітей та дорослих)

Державна
Наскільки частий?
допомога/Допомога на
Кожні
Двічі на
дитину/Аліменти
Щотижня два тижня місяць Щомісяця

Наскільки частий?

Імена дорослих членів домогосподарства (імена та
прізвища)

Схема «Джерела прибутку
дітей» допоможе вам у
заповненні розділу про
прибуток дітей.

КРОК 4

Бездомний,
Прийомна мігрант,

утікач
дитини

Hi

Позначте всі відповідні варіанти

КРОК 1

Прибутки від роботи

Кожні
Щотижня два тижня

Двічі на
місяць Щомісяця

Наскільки частий?
Пенсії/Усі інші прибутки

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Останні чотири цифри номера соціального
забезпечення (SSN) годувальника або іншого
дорослого члена домогосподарства

X

X

X

X

X

Кожні
Щотижня два тижня

Двічі на
місяць Щомісяця

Позначте, якщо ні в кого немає SSN

Контактна інформація та підпис дорослого

«Я підтверджую (засвідчую), що вся інформація, надана в цій заявці, є вірною і що вказані всі джерела прибутків. Я розумію, що ця інформація надається у зв'язку з надходженням коштів з федерального бюджету і що адміністрація школи може підтвердити (перевірити) інформацію. Я
знаю, що якщо я навмисно надаватиму неправдиву інформацію, мої діти можуть утратити пільги на харчування і мене можуть притягнути до відповідальності згідно з діючими федеральними законами та законами штату».

Вулиця (за наявності)

Ім'я дорослого, якийпідписує форму, друкованими літерами

№ квартири

Місто

Підпис дорослого

Штат

Поштовий індекс

Робочий номер телефону та адреса електронної пошти (додатково)

Сьогоднішня дата

ІНСТРУКЦІЇ

Джерела прибутку

Джерело прибутку для дорослих

Джерело прибутку для дітей
Приклад(-и)

Джерела прибутку дитини

- Дитина має роботу на умовах постійної або
часткової зайнятості, де отримує зарплату або
грошову винагороду

- Заробітки на робочому місці
- Виплати соціального забезпечення
- Пенсія з інвалідності або втрати
дієздатності
- Пенсія у зв'язку з втратою
годувальника

- Дитина має вади зору або інвалідність і отримує
соціальне забезпечення
- Хтось із батьків дитини має інвалідність, є
пенсіонером або помер, а дитина отримує
допомогу із соціального забезпечення

-Прибутки від особи, що не є членом
домогосподарства

- Друг сім’ї або далекий родич регулярно дає
дитині кишенькові гроші

-Прибутки з будь-якого іншого джерела

-Дитина отримує постійний прибуток від
приватного пенсійного фонду, ануїтету або
трасту

ДОДАТКОВО

Прибутки від роботи
- Заробітна плата, грошові
винагороди, грошові премії
- Чистий прибуток від власного
бізнесу (ферми або власної справи)
Якщо ви перебуваєте на службі у
Збройних силах США:

- Основні виплати та грошові
бонуси (НЕ включають виплати за
участь у бойових діях, FSSA або
компенсацію витрат на
приватизоване житло)
- Компенсація витрат на житло,
харчування і одяг

Державна допомога/Аліменти/Допомога на
дитину

- Допомога з безробіття
- Компенсація в разі отримання
травми
- Додатковий соціальний прибуток
(SSI)
- Грошова допомога від держави
або місцевого самоврядування
- Аліменти
- Допомога на дитину
- Виплати ветеранам
- Виплати через страйк

Пенсії/Всі інші прибутки
- Соціальне забезпечення (в
тому числі пенсійне
забезпечення залізничників та
шахтарів)
- Приватні пенсії або пільги за
віком або інвалідністю
- Постійний прибуток від трастів
або нерухомост
- Рента
- Інвестиційний прибуток
- Отримані відсотки
- Прибуток від оренди
- Регулярні грошові виплати
з-поза меж домогосподарства

Расова та етнічна ідентичність дітей

Ми зобов'язані запросити інформацію про расову та етнічну приналежність ваших дітей. Ця інформація є важливою та допомагає переконатися, що ми повною мірою служимо
нашій спільноті. Відповіді в цьому розділі не є обов'язковими та не впливатимуть на право ваших дітей на безкоштовне або пільгове харчування.
Етнічна приналежність (позначте один варіант):
Латиноамериканець
Не є латиноамериканцем
Расова приналежність (позначте один або кілька варіантів):
Американський індіанець або уродженець Аляски
Азіатська група
Негроїдна або
афроамериканська група
Корінний житель Гавайських островів або інших островів Тихого океану
Європеоїдна група
Особам із обмеженими можливостями, які потребують альтернативних засобів зв'язку для інформування про програму
(наприклад, шрифту Брайля, великого шрифту, аудіозапису, американської мови жестів і т.д.), слід звернутися по допомогу до
агентства (державного чи місцевого), до якого вони подали заявку на отримання пільг. Особи, які мають вади слуху або порушення
мовлення, можуть звернутися до USDA через Федеральну службу повідомлень за номером (800)-877-8339. Крім того, інформація
про програму може надаватися іншими мовами, не лише англійською.

Інформація в заявці вимагається згідно із законом Річарда Б. Рассела про Національну програму шкільних обідів. Ви не
зобов’язані надавати інформацію, але якщо ви цього не зробите, ми не можемо засвідчити право вашої дитини на отримання
безкоштовного або пільгового харчування. Ви маєте вказати останні чотири цифри номера соціального забезпечення дорослого
члена домогосподарства, який(-а) підписує заяву. Останні чотири цифри номера соціального забезпечення не потрібні, якщо ви
подаєте заявку від імені прийомної дитини або якщо ви берете участь у Програмі додаткової продовольчої допомоги (SNAP),
Програмі тимчасової допомоги нужденним сім'ям (TANF), Програмі розподілу продуктів харчування по індіанських резерваціях
(FDPIR) та надаєте номер справи або інший ідентифікатор FDPIR для вашої дитини, чи коли ви вказуєте, що дорослий член
домогосподарства, який(-а) підписав(-ла) заяву, не має номера соціального забезпечення. Ми використаємо вашу інформацію,
щоб визначити, чи має ваша дитина право на безкоштовне або пільгове харчування, а також для адміністрування та реалізації
програм сніданків і обідів. Ми можемо передати вашу інформацію щодо відповідності критеріям представникам програмам з
освіти, охорони здоров'я та програмам у галузі харчування, щоб допомогти їм оцінити, фінансувати або визначити переваги для
своїх програм, аудиторам для оцінки програм, а також співробітникам правоохоронних органів, щоб допомогти їм розслідувати
порушення правил програм.

Щоб подати в програму скаргу про дискримінацію, заповніть Форму скарги про дискримінацію USDA (AD-3027) в Інтернеті за
адресою: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, або в будь-якому офісі USDA, або напишіть листа на адресу
Міністерства сільського господарства США і надайте в листі всю інформацію, запитану в формі. Щоб отримати копію бланка скарги,
зателефонуйте (866)-632-9992. Надішліть заповнену форму або лист до USDA за адресою:

пошта:

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW

Відповідно до Федерального закону про громадянські права і положень про громадянські права Міністерства сільського
господарства США (USDA) і політик Міністерства сільського господарства США, його установ, офісів і співробітників, а також
установ, що беруть участь у керуючих програмах USDA, забороняється дискримінація за ознакою расової приналежності, кольору
шкіри, національного походження, статі, обмежених фізичних чи розумових здібностей, віку, або санкції чи переслідування за
колишню діяльність, пов’язану з громадянськими правами за будь-якою програмою, або діяльністю, здійснюваною або
фінансованою USDA.

Не заповнювати

U.S. Department of Agriculture

Washington, D.C. 20250-9410
факс:

(202) 690-7442; або

електронна пошта:

[email protected].

Ця установа дотримується принципу рівних можливостей.

Тільки для використання школою

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date