Household - 7 CFR 245

Attachment J48. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Vietnamese
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes
the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in
accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept
private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor,
and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The
valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required to complete this information
collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete
their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of
Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form
to this address.

Nguyên mẫu đơn xin dành cho hộ gia đình xin trợ cấp bữa ăn tại trường học miễn phí và giảm giá 2016-2017

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

Mỗi hộ gia đình hoàn thành một mẫu đơn. Sử dụng bút viết (không dùng bút chì).

Liệt kê TẤT CẢ Thành viên Hộ gia đình là trẻ sơ sinh, em bé và học sinh đang học tới lớp cao nhất là lớp 12 (nếu cần thêm chỗ để bổ sung tên thành viên thì đính kèm theo một tờ giấy khác)

Định nghĩa Thành viên Hộ gia
đình: “Bất cứ ai đang sinh sống
cùng quý vị và chia sẻ thu nhập
và chi phí sinh hoạt ngay cả khi
không có mối quan hệ gì với
nhau.”
Trẻ em được chăm sóc dưới
diện Con nuôi và trẻ em được
xác nhận là thuộc diện Người vô
gia cư, Di cư hoặc Bỏ nhà đi
đều đủ điều kiện để nhận các
bữa ăn miễn phí. Đọc Cách xin
trợ cấp bữa ăn miễn phí và
giảm giá ở trường học để biết
thêm thông tin.

BƯỚC 2

Tên gọi của trẻ

Có đang là
học sinh?
Có Không

Tên họ của trẻ

Trẻ vô gia
cư, di cư,
bỏ nhà đi

Mã số Hồ sơ:

Nếu CÓ > Viết mã số hồ sơ vào đây rồi chuyển sang BƯỚC 4
(Không hoàn thành BƯỚC 3)

> Chuyển sang BƯỚC 3.

Chỉ viết một mã số hồ sơ trong chỗ trống này.

Báo cáo thu nhập của TẤT CẢ các Thành viên trong Hộ gia đình (Bỏ qua bước này nếu bạn khai là 'Có' tại BƯỚC 2)
Mức độ thường xuyên?

A. Thu nhập của trẻ nhỏ
Thỉnh thoảng trẻ nhỏ trong hộ gia đình kiếm được hoặc nhận được thu nhập. Xin vui lòng điền TỔNG thu nhập nhận được của tất cả các Thành viên trong

Hộ gia đình đã liệt kê ở BƯỚC 1 tại đây.

Quý vị không biết chắc rằng
mình cần phải tính tới loại thu
nhập nào ở đây?
Lật sang trang và xem xét
biểu đồ có tên “Nguồn Thu
nhập” để biết thêm thông tin.

Thu nhập của Trẻ nhỏ

Hàng tuần

Hai tuần
một lần

Hai lần
một tháng

Hàng
tháng

$

B. Tất cả các thành viên là người lớn trong hộ gia đình (bao gồm cả quý vị)
Liệt kê tất cả Thành viên trong Hộ gia đình chưa được liệt kê ở BƯỚC 1 (bao gồm cả quý vị) ngay cả khi họ không có thu nhập. Với mỗi Thành viên Hộ gia đình được liệt kê, nếu họ có thu nhập, hãy báo cáo tổng thu nhập gộp (trước thuế) đối với từng nguồn
thu theo số tiền đô la chẵn (không đưa số xu lẻ vào). Nếu họ không có thu nhập từ bất cứ nguồn nào, viết là ‘0’. Nếu quý vị nhập số '0' hoặc để trống bất kỳ trường nào thì có nghĩa quý vị đang xác nhận (cam đoan) rằng không có thu nhập nào để báo cáo.

Mức độ thường xuyên?

Tên của những thành viên là người lớn trong hộ gia
đình (Họ và tên)

Biểu đồ “Nguồn Thu nhập
cho Trẻ” sẽ giúp quý vị về
phần Thu nhập của trẻ em.
Bảng kê “Nguồn Thu nhập
cho Người lớn” sẽ giúp quý vị
hiểu phần Tất cả các thành
viên là người lớn trong hộ gia
đình.

Tổng số Thành viên trong Hộ gia đình
(Cả trẻ em và người lớn)

BƯỚC 4

Con
nuôi

Tất cả các thành viên trong hộ gia đình (kể cả quý vị) hiện có đang tham gia vào một hoặc nhiều chương trình trong số các chương trình hỗ trợ sau: SNAP, TANF hoặc FDPIR hay không?
Nếu KHÔNG

BƯỚC 3

MI

Đánh dấu tất cả các mục thích hợp

BƯỚC 1

Thu nhập từ công việc

Hai tuần
Hàng tuần một lần

Hai lần
một tháng

Tiền trợ cấp/Lương
hưu/Tất cả Các khoản
thu nhập Khác

Mức độ thường xuyên?

Trợ cấp Công/ Chu cấp
Trẻ em / Cấp dưỡng
Hàng tuần

Hàng
tháng

Hai tuần Hai lần
một lần một tháng

Hàng
tháng

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Bốn số cuối cùng của Số an sinh xã hội (SSN) của người
có lương chính hoặc thành viên khác trong hộ gia đình là
người lớn

X

X

X

X

Mức độ thường xuyên?
Hàng tuần

Hai tuần
một lần

Hai lần
một tháng

Hàng
tháng

Đánh dấu nếu không
có số trợ cấp an sinh
xã hội (SSN)

X

Thông tin liên hệ và chữ ký của người lớn

"Tôi xác nhận (cam đoan) rằng tất cả những thông tin trong đơn này là đúng và tất cả các nguồn thu nhập đều được báo cáo. Tôi hiểu rằng những thông tin được đưa ra có liên quan đến việc nhận nguồn hỗ trợ từ quỹ Liên bang và nhân viên của trường học có thể xác minh (kiểm tra)
những thông tin này. Tôi ý thức được rằng nếu tôi cố tình cung cấp thông tin sai, con cái của tôi sẽ bị mất những quyền lợi về bữa ăn và tôi có thể bị truy tố theo luật được áp dụng của Bang và Liên bang."

Địa chỉ nhà (nếu có)

Tên in hoa của người lớn ký mẫu này

Căn hộ số

Thành phố

Chữ ký của người lớn

Bang

Zip

Số điện thoại liên lạc ban ngày và email (không bắt buộc)

Ngày tháng

HƯỚNG DẪN

Nguồn Thu nhập

Nguồn Thu nhập cho Trẻ

Nguồn Thu nhập cho Người lớn
Thu nhập từ công việc

Ví dụ

Nguồn Thu nhập của Trẻ nhỏ

- Thu nhập từ công việc

- Trẻ nhỏ có công việc bán thời gian hoặc toàn thời
gian thường xuyên được lĩnh lương hoặc tiền công

- An sinh xã hội
- Trợ cấp cho người tàn tật
- Tiền dưỡng lão

- Trẻ nhỏ bị mù hoặc tàn tật và được nhận các
phúc lợi An sinh Xã hội
- Bố/mẹ tàn tật, nghỉ hưu hoặc đã chết và con cái
họ được nhận các phúc lợi an sinh xã hội

-Thu nhập từ người bên ngoài hộ gia đình

- Bạn bè hoặc thành viên có quan hệ với gia

- Tiền lương, tiền công, thưởng tiền
mặt
- Thu nhập thuần từ công việc tự
doanh (làm nông nghiệp hay kinh
doanh)
Nếu quý vị trong Quân đội Mỹ:

- Lương cơ bản và các khoản
thưởng tiền mặt (KHÔNG bao gồm
khoản tiền được thanh toán cho việc
chiến đấu, phụ cấp bổ sung phí sinh
hoạt gia đình FSSA hoặc phụ cấp
tiền nhà ở đã được tư nhân hóa)
- Phụ cấp cho nhà ở, thực phẩm và
quần áo mà không nằm trong căn
cứ quân đội

đình thường xuyên cho trẻ tiền tiêu

-Thu nhập từ bất cứ nguồn nào khác

- Trẻ nhỏ nhận được thu nhập thường xuyên từ
quỹ cấp dưỡng tư nhân, nguồn trợ cấp hàng
năm hay quỹ ủy thác

Trợ cấp Công/ Cấp dưỡng / Chu
cấp Trẻ em

Tiền trợ cấp / Lương hưu / Tất
cả Các khoản thu nhập Khác

- Trợ cấp thất nghiệp

- An sinh xã hội (bao gồm trợ cấp
hưu trí của ngành Đường sắt và
trợ cấp cho người bị bệnh phổi
đen)
- Tiền cấp dưỡng cá nhân hoặc
phúc lợi cho người tàn tật
- Thu nhập thường xuyên từ
nguồn ủy thác hoặc bất động sản
- Trợ cấp hàng năm
- Thu nhập từ đầu tư
- Lãi suất thu được
- Thu nhập từ việc cho thuê
- Tiền mặt thu được thường
xuyên ngoài hộ gia đình

- Bồi thường cho công nhân
- Tiền trợ cấp an sinh (SSI)
- Hỗ trợ tiền mặt từ chính phủ Bang

hoặc địa phương
- Tiền cấp dưỡng
- Tiền hỗ trợ cho con nhỏ
- Trợ cấp cựu chiến binh
- Trợ cấp đình công

Bản sắc chủng tộc và dân tộc của trẻ em

KHÔNG BẮT BUỘC

Chúng tôi được yêu cầu phải hỏi thông tin về chủng tộc và sắc tộc của con quý vị. Đây là thông tin quan trọng và giúp chúng tôi có thể đảm bảo phụng sự chu toàn cho cộng đồng của mình. Quý vị
không bắt buộc phải trả lời phần này và thông tin này không ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện để nhận được bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá của con quý vị.

Sắc tộc (chọn một):

Người Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hoặc Latino

Không phải người Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hoặc Latino

Chủng tộc (chọn từ một phương án trở lên):
Người Mỹ Da Đỏ hoặc Alaska bản địa
Người da trắng
Người gốc đảo Hawaii hay đảo khác ở Thái Bình Dương

Á đông

Đạo Luật Quốc gia về Bữa ăn trưa Richard B. Russell yêu cầu phải cung cấp các thông tin trong đơn xin này. Quý vị không bắt

Người khuyết tật cần chọn các phương tiện giao tiếp khác nhau để nắm được thông tin chương trình (ví dụ: chữ nổi Braille, chữ

Người Mỹ da đen hoặc gốc Phi

in lớn, băng ghi âm, ngôn ngữ ký hiệu của Mỹ, v.v.) nên liên hệ với các Cơ quan (Bang hoặc địa phương) tại nơi họ xin trợ cấp

buộc phải cung cấp thông tin này. Tuy nhiên, nếu quý vị không cung cấp, chúng tôi không thể chấp thuận cho con quý vị nhận các

phúc lợi. Cá nhân bị điếc, khiếm thính hoặc có khuyết tật về khả năng nói có thể liên hệ với USDA qua Dịch vụ Chuyển tiếp Liên

bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá. Quý vị phải ghi bốn số cuối trong số an sinh xã hội của thành viên người lớn trong hộ gia đình đã
ký tên vào đơn xin. Quý vị không bắt buộc phải cung cấp bốn chữ số cuối cùng của số an sinh xã hội khi nộp đơn thay mặt cho

bang theo số (800) 877-8339. Ngoài ra, thông tin chương trình còn có thể có sẵn theo các ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh.

một người con nuôi hoặc khi quý vị ghi số hồ sơ tham gia Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ sung (SNAP), Trợ cấp Tạm thời

Nếu quý vị muốn đệ đơn khiếu nại về phân biệt đối xử, vui lòng điền hoàn chỉnh Đơn Khiếu nại Phân biệt đối xử trong Chương trình

cho Gia đình Nghèo túng (TANF) hoặc Chương trình Phân phối Thực phẩm cho Các bộ tộc Da đỏ ( FDPIR) hoặc thông tin nhận

USDA (AD-3027), quý vị có thể tìm thấy mẫu đơn này trực tuyến tại: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html và tại bất kỳ

dạng FDPIR khác cho con Quý vị hoặc nếu Quý vị đã nêu rõ rằng người lớn trong hộ gia đình ký tên vào đơn xin này không có số

văn phòng nào của USDA, hoặc viết thư khiếu nại trong đó trình bày toàn bộ thông tin được yêu cầu trên đơn và gửi tới USDA. Xin

an sinh xã hội. Chúng tôi sẽ sử dụng các thông tin mà quý vị cung cấp để xác định xem con quý vị có hội đủ điều kiện được nhận

vui lòng gọi (866) 632-9992 để yêu cầu cung cấp mẫu đơn khiếu nại. Gửi thư hoặc đơn đã điền hoàn chỉnh theo đường bưu điện tới

bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá hay không, và chúng tôi còn sử dụng các thông tin đó để quản lý cũng như thực thi các chương

USDA theo địa chỉ:

trình về bữa sáng và bữa trưa. Chúng tôi CÓ THỂ chia sẻ thông tin về tình trạng hội đủ điều kiện của quý vị cho các chương giáo

mail:

dục, y tế và dinh dưỡng để giúp họ đánh giá, tài trợ, hoặc xác định các lợi ích cho các chương trình của họ. Chúng tôi cũng có thể

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

tiết lộ cho các thanh tra viên để duyệt xét chương trình, và cho các viên chức thi hành luật pháp để giúp điều tra các trường hợp

1400 Independence Avenue, SW

vi phạm quy chế của chương trình.
văn phòng, nhân viên của Bộ và các tổ chức tham gia hay quản lý các chương trình USDA đều bị cấm không được phân biệt đối xử

fax:

Washington, D.C. 20250-9410
(202) 690-7442; hoặc

dựa trên yếu tố chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc tịch, giới tính, tình trạng khuyết tật, tuổi tác, không được trả đũa hay báo thù cho

email:

[email protected].

hoạt động dân quyền trước đó trong bất kỳ chương trình hoặc hoạt động nào được USDA thực hiện hoặc tài trợ.

Tổ chức này là một nhà cung cấp cơ hội bình đẳng.

Theo Luật dân quyền Liên bang và các quy định và chính sách về dân quyền của Bộ Nông nghiệp Mỹ (USDA), USDA, các cơ quan,

KHÔNG ĐIỀN

Chỉ dành cho nhà trường

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date