Household - 7 CFR 245

Attachment J50. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Yoruba
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of
1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6
minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of
Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the
completed form to this address.

Irufẹ Iṣebeere fun Idile lori Ounjẹ Ọfẹ ati ti Olowo-Pọọku ni Ile-iwe ti Ọdun 2016-2017

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

Iṣebeere kanṣoṣo ni ki o kọ fun idile kan. Jọwọ gègé ni ki o lò (maṣe lo bẹnsu).
USORO 1

́
miran mọ ọ)
Kọ orukọ GBOGBO Awọn Ara Inu Idile ti wọn jẹ́ ọmọ-ìkókó, ọmọde, ati awọn akẹkọọ lati ipele-ẹkọ 12 lọ ṣoke (ti o bà nilo aaye diẹ si i fun awọn orukọ, so awẹ-ìwé

Definition of Household
Itumọ Ara“Anyone
Inu Idile:who
“Ẹnikẹni
Member:
is

Aha Izizi nke Nwata ahụ

MI

Orukọ Ìkẹyìn Ọmọ

Aláìnílélórí,
Ọmọ
Àrè,
Àgbàtọ́ Alárìnkiri

Akẹkọọ?
Bẹ́ẹ̀ ni Rárá

Ìpele-ẹ̀kọ́

tí ngbé pẹlu rẹ, tí o sì n jẹ

Ṣami si eyikeyi tó jẹ́

ninu owó-apawọle
atieven
ìnáwó
income
and expenses,
if
rẹ, bi
kì í tilẹ ṣe ibatan rẹ.”
not
related.”
Awọn ọmọde
ti n bẹ
Children
in Foster
careni Ilé
and
Àgbàtọ́ ati
awọn
ọmọ
children
who
meet
theti
apejuwe wọn
jọ Aláìnílélórí,
definition
of Homeless
,
Àrè tabi or
Alárìnkiri
ni wọn
Migrant
Runaway
are ní
ẹtọ
sí
ounjẹ
ọfẹ.
Ka
Bí
o
ṣe le
eligible for free meals. Read
Ṣebeere
fun Ounjẹ
Ọfẹand
ati ti
How
to Apply
for Free
Olowo-Pọọku ni Ile-ẹkọ fún
ẹkunrẹrẹ àlàyé.

for more information.

IGBESẸ 2:

Ṣe Ara Inu Idile Yoowu (ati iwọ pẹlu) n kopa lọwọlọwọ ninu ọkan tabi ju bẹẹ lọ lara awọn eto iṣeranwọ ti a kọ si isalẹ yii: SNAP, TANF, or FDPIR?
To ba jẹ́ RÁRÁ

> Lọ si IGBESẸ 3.

To ba jẹ́ BẸẸ ni >

Nọmba Amojuto:

Kọ nọmba kan si ibi, lẹyin naa ki o lọ si IGBESẸ 4 (Maṣe pari IGBESẸ 3)

Kọ nọmba ọrọ kanṣoṣo si alaafo yii

IGBESẸ 3:

Jábọ̀ Owo-Apawọle fun GBOGBO awọn Ara Inu Idile (Fo igbesẹ yii kọja. ti o ba dahun pe 'Bẹẹ ni' lọ si IGBESẸ 2)
O to ẹẹmeloo?

A. Owo-apawọle Ọmọ

Owo-apawọlẹ Ọmọ

Nigba miran awọn ọmọde inu idile ma n pa owo wọle tabi ri owo gba. Jọwọ kọ APAPỌ owo-apawọle gbogbo ti o wọle fun awọn Ara Inu Idile mọ
ara awọn ti o kọ si IGBESẸ 1 nibi.

Boya iye owo-apawọle ti o
maa kọ sibi ko da ọ loju?
Yí oju-ewe naa pada, ki o sì
wo àtẹ-èto ti àkọle rẹ̀ jẹ́
"Orisun Owo-apawọle fun
àlàyé kikun.

Ẹẹmeji lọṣọọṣẹ

Ẹẹmeji
loṣooṣu

Loṣooṣu

$

B. Gbogbo awọn Agbalagba Inu Idile (pẹlu iwọ naa)

Kọ orukọ gbogbo awọn Ara Inu Idile ti kò sí ní IGBESẸ 1 (ati iwọ naa) bi wọn kò tilẹ maa ri owo-apawọle. Fun Ara Inu Idile kọọkan ti o kọ orukọ rẹ̀ silẹ, ti n wọn ba n maa n pawo wọle, jábọ̀ apapọ oju-owo-apawọle (saaju yíyọ owo-ori) fun orisun kọọkan
ni owo dọla (maṣe kọ ṣile mọ ọ) nikan. Ti wọn ki i ba pa owo wọle lati ibi kankan, kọ '0'. Ti o ba kọ '0' tabi ti o fi ibi kan silẹ ni òfo, ohun ti o n fidi rẹ̀ mulẹ ni pe o kò jábọ̀ owo kankan to n wọle.

Àtẹ-ètò fun àwọn "Orisun
Owo-apawọle fun awọn
Ọmọ" yoo ran ọ lọwọ ni
abala Owo-apawọle fun
Ọmọ.

Owo ti Wọle fun Iṣẹ-ṣiṣe

Lọṣọọṣẹ

Ẹẹmeji lọṣọọṣẹ

Ẹẹmeji
loṣooṣu

Iranwọ Ijọba/ Atllẹyin fun Ọmọ /
Owo itọju ọmọ nitori Ikọra-ẹni-silẹ

Loṣooṣu

Lọṣọọṣẹ

Ẹẹmeji lọṣọọṣẹ

Ẹẹmeji
loṣooṣu

Owo Ifẹyinti/Ifẹyinti/Gbogbo awọn
Owo-apawọle Miran

Loṣooṣu

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Horo Nọmba Mẹrin to Gbẹyin Nọmba Aabo Awujọ (SSN) ti
ẹni tí Ṣiṣẹ Owo Pẹẹpẹẹ tabi Agbalagba Miran ninu Idile

Apapọ Awọn Ara Inu Idile
(Tàgbà-t'Ọmọde)

O to ẹẹmeloo?

O to ẹẹmeloo?

O to ẹẹmeloo?
Orukọ Awọn Agbalagba Inu Idile (Àkọ́kọ́ ati Ikẹyin)

Àtẹ-ètò fun àwọn "Orisun
Owo-apawọle fun awọn
Ọmọ" yoo ran ọ lọwọ ni
abala Owo-apawọle fun
Ọmọ.

IGBESẸ 4:

Lọṣọọṣẹ

X

X

X

X

X

Lọṣọọṣẹ

Ẹẹmeji lọṣọọṣẹ

Ẹẹmeji
loṣooṣu

Yẹ ẹ wo ti ko ba si SSN

Àlàye Ìkànsíni ati Ibuwọlu-iwe Agbalagba

“Mo fọwọsọya (ṣeleri) pe gbogbo ohun ifitonileti ti n bẹ lori iṣebeere jẹ otitọ, atipe gbogbo owo-apawọle ni a jábọ̀ wọn. Ò ye mi pe a pese ifitonileti yii ni ibamu pẹlu gbigba owo lati àsùnwọ̀ n Ijọba-apapọ, ati pe awọn oṣiṣẹ ile-ẹkọ le wadii (ṣayẹwo) ifitonileti naa. Mo mọ pe ti mo ba finnufindọ pese
ifitonileti èké, awọn ọmọ mi le padanu anfaani ounjẹ wọn, ofin sì lè mú mi labẹ awọn ofin Ipinlẹ ati ti Apapọ”

Adirẹsi Opopo (ti ó bá wà)

Orukọ agbalagba ti n buwọlu fọọmu naa

Apt #

Ìlú

Ibuwọlu-iwe agbalagba naa

Ipinlẹ

Zip

Foonu Oju-ọjọ ati Imeeli (ki i ṣe dandan)

Ọjọ oni

Loṣooṣu

AWỌN ITỌNISỌNA

Awọn Orisun Owo-apawọle
Orisun Owo-apawọle awọn Ọmọ

Orisun Owo-apawọle awọn Ọmọ
Owo ti Wọle fun Iṣẹ-ṣiṣe

Awọn (Apẹẹrẹ)

Awọn Orisun Owo-apawọle Ọmọ
- Owo ti Wọle fun Iṣẹ-ṣiṣe

- Ọmọ kan ti n ṣiṣẹ ataarọ-dale tabi ìdákúrekú nibiti wọn
ti n gba owo-oṣu tabi owo-ọ̀ yà

- Owo-oṣu, owó-ọ̀ yà, èènì-owó

- Aabo l'Awujọ
- Owó Sísan fun Ara-àìdápé
- Anfaani fun Awọn Ẹni-orí-kó-yọ

- Ọmọ kan tó fọju tabi tó jẹ àkàndá tí ó sì n jẹ anfaani Aabo
l'Awujọ
- Òbí kan jẹ́ àkàndá, ti fẹyinti, tabi ti di oloogbe, ti ọmọ
wọn sìn jẹ awọn anfaani aabo l'awujọ.

Ti o ba wà ninu Iṣẹ-ológun ilẹ Amẹrika:

- Owo-apawọle lati ọdọ ẹni ti kò gbe inu idile

- Ọrẹ kan tabi àràbátan kan maa n saaba fun ọmọ kan ni
owo ti n ná

-Owo-apawọle lati orisun miran yoowu

- Ọmọ kan maa n pa owo-apawọle nipasẹ owo-ifẹyinti
aládàáni olósoosù kan, owo-idojutofo-ọlọdọọdun kan,
tabi owó-ori-èrè kan

- Ànákù owó lati ẹnu iṣẹ ara-ẹni
(iṣẹ-agbẹ tabi okoòwò)

- Ojú-owó iṣẹ ati awọn èènì-owó
(MÁṢE kọ ajẹmọnu fun ogun-jíjà FSSA
tabi owo-iranwọ fun ile aara-ẹni)
- Awọn owo-iranwọ fún ilegbeenílẹ̀ -okeere, ounjẹ ati aṣọ-wíwọ̀

Iranwọ Ijọba /Owo itọju ọmọ nitori
Ikọra-ẹni-silẹ/ Atllẹyin fun Ọmọ
- Ajẹmọnu àìníṣẹ́lọ́wọ́
- Owó-gbà-má-bínú fún oṣiṣẹ
- Àfikún Owo-apawọle fun Aabo
L'awujọ (SSI)
- Iranwọ owo lati Ipinlẹ tabi ijọba ibilẹ
- Awọn owo itọju ọmọ nitori
ikọra-ẹni-silẹ
- Awọn owo atilẹyin fun ọmọ
- Anfaani fun Awọn Ẹni-orí-kó-yọ
- Ajẹmọnu Wíwo-iṣẹ́-níran

TÓ BÁ WÙ Ọ

Owo Ifẹyinti/Ifẹyinti/Gbogbo awọn
Owo-apawọle Miran
- Aabo L'awujọ (tó fi mọ́ ifẹyinti
lẹnu iṣẹ oju-irin ati anfaani
fun ailera ẹdọ-fooro dudu)
- Owo-ifẹyinti Adani tabi ajẹmọnu
fun àìpé-ara
- Owo-apawọle lati awọn
owó-orí-ère tabi agboole nla
olósoosù
- Awọn owo-ìdójútòfò
- Owo-apawọle lati ìdókòwò
- Èrè orí-owó to wọle
- Owo-apawọle lati ìyálégbé
- Owo ti wọn n fi ọwọ san wọle
deedee lati ọdọ awọn idile lati ita

Idanimọ fun Orilẹ-ede ati Ẹyà-èdè awọn Ọmọ

A nilati beere fun ifitonileti nipa orilẹ-ede ati ẹya-ede awọn ọmọ rẹ. Ifitonileti naa ṣe pataki, yoo si ran wa lọwọ lati ri i daju pe a ṣe ojuṣe wa fun awujọ lẹkun-un-rẹrẹ.Idahun rẹ ní bala yii ki i ṣe dandan,
kò ní í ṣe akoba fun ẹtọ awọn rẹ lati gba ounjẹ ọfẹ tabi gba ti olowo-pọọku.
Orilẹ-ede (ṣàmì sí ọ̀ kan):
Orilẹ-ede (ṣàmì sí ọ̀ kan tabi ju
bẹẹ lọ):

Ọmọ Ilẹ Spain tabi Latin

Ki i ṣe Ọmọ Ilẹ Spain tabi Latin

Ọmọ llẹ Amẹrika tabi Abinibi Ilẹ Alaska

Ọmọ llẹ Asia

Adúláwọ̀ lati Ilẹ Afrika tabi
Amẹrica

Ilana Ounjẹ-ọsan ni Ile-ẹkọ Jakejado Orilẹ-ede lati ọwọ Richard B. Russell ṣe ifitonileti inu iwe-iṣebeere yii ni
dandan. Ki i ṣe dandan ni ki ẹ fun wa ni ifitonileti naa, sugbọn ti ẹ ko ba fun wa, a ko ni le fọwọsi awọn ounjẹ
ọfẹ tabi ti olowo-pọọku fun ọmọ yin. O nilati kọ horo nọmba mẹrin tó kẹyin ninu nọmba aabo lawujọ to jẹ ti
agbalagba kan ninu idile ti yoo buwọlu iṣebeere naa. Iwọ ko nilo horo nọmba mẹrin tó kẹyin ninu nọmba aabo
lawujọ nigba ti o ba n ṣebeere fun ọmọ agbatọ kan tabi ti o ba nilati kọ Eto Iranwọ Afikun Ounjẹ-aṣaraloore
(SNAP), Iranwọ Onigb-diẹ fun awọn Ẹbi to ṣe Aláìnì (TANF) Eto tabi Eto Pinpin Ounjẹ ni awọn Ibi-ipamọ ni Ilẹ
India (FDPIR) nọmba amojuto tabi awọn idanimọ FDPIR yooku fun ọmọ rẹ naa tabi nigbati o ba n tọka pe
agbalagba kan to jẹ ara inu idile naa ti n buwọlu iṣebeere naa ko ni nọmba aabo lawujọ. A maa lo awọn
ifitonileti yin lati pinnu boya ọmọ yin ni ẹtọ si awọn ounjẹ ọfẹ tabi ti olowo-pọọku, ati fún amojuto, ki wọn sì
ṣe awọn eto ounjẹ ọ̀ sán ati ounjẹ aarọ naa ni dandan. Ó ṢEEṢE ki a pin ifitonileti rẹ pẹlu awọn elétò ẹkọ, ilera,
ati ounjẹ aṣaralóore lati lè ran wọn lọwọ ki wọn le ṣe igbelewọn, na owo lori, tabi ṣe ipinnu fun awọn eto wọn,
ati awọn aláyẹ̀ wò-owo fun atungbeyẹwò, ati fun awọn oṣiṣẹ agbofinro lati ran wọn lọwọ ki wọn le bojuwo
awọn ti wọn ko tẹle awọn ilana eto naa.
Ni ibamu pẹlu ofin abẹle ti ijọba Apapọ ati awọn ilana lati Ẹka Ile-iṣẹ Eto-Agbẹ ni Ilẹ Amẹrika (USDA), ile-iṣẹ
USDA, awọn Lájọlájọ rẹ̀ , awọn ọọfisi rẹ, ati awọn oṣiṣẹ rẹ̀ , ati awọn awọn ile-ẹkọ ti n kopa ninu tabi ti n ṣakoso
awọn eto USDA, ni a kò fi aaye gba lati ṣe ojuṣaaju sí ara orilẹ-ede, àwọ̀ , akọ-n-babo, àìpé-ara, tabi gbigba ohun
kan pada tabi gbigba ẹsan fun akitiyan nipa ẹtọ abẹle to kọkọ ṣẹlẹ ninu eyikeyi eto tabi akitiyan ti USDA n gbe
e ṣe tabi nawo le lori.

Maṣe kọ

Abinibi Ilẹ Hawaii tabi Awọn Ọmọ Erékùsù
Òkun Pasifiki

Alawọ-f
unfun

Awọn àkàndá eniyan ti wọn nilo awọn ọna miran lati ba wọn sọrọ lori awọn ifitonileti nipa eto yii (b.a.
Braille, àwòkà-nla, ẹrọ-agbóhùnjáde, Àmì Èdè ti Ilẹ Amẹrika, a.b.b.l.), ni kí wọn kàn sí Ajọ (Ipinlẹ tabi
ibilẹ) nibiti wọn ti ṣebeere fun awọn anfaani yii. Awọn ẹni tó bá jẹ́ odi, adití tabi ti ko le sọrọ gaara le
kàn sí USDA nipasẹ Ile-iṣẹ Ìkànsíni ti Ijọba Apapọ lori aago (800) 877-8339. Lafikun, alaye lori eto naa
yoo wà ní awọn ede miran yatọ si ede Oyinbo.
Lati kọwe wọle nipa àròyé ìwà-ojúṣàájú kan, kọ fọọmu Àròyé nipa Iwa-Ojuṣaaju lori Eto USDA,
(AD-3027) ti n bẹ lori ayelujara ní: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, ati ọọfisi
USDA yoowu, tabi ki o kọ lẹta sí USDA, ki o sì kọ gbogbo ifitonileti to yẹ ko wà ninu lẹta naa sinu fọọmu
naa. Lati rí ẹ̀ dà fọọmu àròyé yii gbà, ṣe ìpè sori (866) 632-9992. Dá fọọmu tabi lẹta naa pada sí USDA
nipasẹ:
imeeli:
U.S. Department of Agriculture
Ọọfisi Igbakeji Akọwe fun Ẹtọ Ọmọníyán
1400 Opopona Independence, SW
Washington, D.C. 20250-9410
àfiránṣẹ fáàsì: (202) 690-7442; tabi
imeeli: [email protected].
Ile-iṣẹ yii jẹ́ eyi ti n pèsè anfaani laiṣe ojuṣaaju.

Fun Ile-ẹkọ Nikan

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date