Bdsteps_cati_v8.0_span

Birth Defects Study to Evaluate Pregnancy exposureS (BD-STEPS)

BD-STEPSII_CATI_v8_SPANISH_20200317_track

Mother's Consent Script and Computer Assisted Telephone Interview

OMB: 0920-0010

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REVISION FOR

BD-STEPS II

Form Approved

OMB No. 0920-0010

Exp. Date: 02/28/2023



Centers for Birth Defects Research and Prevention

Birth Defects Study To Evaluate Pregnancy exposureS (BD-STEPS)

Computer-Assisted Telephone Interview







Questionnaire Version 8.0.2

For CATI version 8.1.1

Spanish Translation

March 5, 2020



OPENING STATEMENT:

En esta encuesta le haré preguntas acerca de su familia, su salud, sus hábitos de vida. Las preguntas cubren muchos temas porque no sabemos las causas de la mayoría de los defectos de nacimiento. Estudiaremos las respuestas de miles de madres con la esperanza de descubrir algo nuevo acerca de las causas de los defectos de nacimiento. Puede estar segura de que sus respuestas se mantendrán en confidencialidad.

ENTER DATE OF CONSENT: MM/DD/YYYY (TODAY’S DATE IF UNKNOWN)



Section A: ESTABLISHING DATES

NOTE: THE WORDING FOR TABS AND STILLBIRTHS ARE THE SAME.

Voy a hacerle muchas preguntas sobre el periodo antes y mientras estaba embarazada [TAB: de [NOIB]; afectado por un defecto de nacimiento]. Pero antes, necesito que me diga algunas fechas.

A1. [¿Cuál es la fecha de nacimiento de [NOIB]?; TAB: ¿En qué fecha terminó el embarazo afectado]?

    1. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY



A2. ¿Qué fecha le dio el médico o otro proveedor de atención médica como día de parto [de [NOIB]; TAB: del embarazo afectado]? Es decir, ¿cuándo se esperaba que naciera [ [NOIB]; TAB: el/la bebé]? [Note: IF MOM KNOWS DUE DATE, CATI WILL CALCULATE WHICH PREGNANCY MONTHS CORRESPOND WITH CALENDAR DATES. IF MOM DOES NOT KNOW DUE DATE, USE THE EDD RECORDED IN THE TRACKING DATABASE TO CALCULATE DATES.]

  1. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY

IF NOIB IS TAB OR STILLBIRTH, SKIP TO A6



A3. ¿Aún vive [NOIB]?

  1. YES SKIP TO A6

  2. NO CONTINUE TO A4

  3. DK SKIP TO A6

  4. RF SKIP TO A6



A4. ¿De qué murió él/ella? IF NEEDED, ASK THE MOTHER TO BE AS SPECIFIC AS POSSIBLE

  1. SPECIFY:__________ DK RF



A5. ¿Qué edad tenía él/ella cuando murió? NOTE: IF THE BABY LIVED LESS THAN 24 HOURS, THE RESPONSE LESS THAN 1 DAY CAN BE RECORDED AS 1 DAY.

  1. AGE:__________ DK RF

      1. UNITS:__________ (DĺAS, SEMANAS, MESES, TRIMESTRES)

A6. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de usted? (MOTHER’S)

  1. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY



A7. Me gustaría preguntarle acerca del padre natural o biológico [TAB: de [NOIB]/el/la/bebé]. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? [PROBE: IF DK: ¿Usted no sabe la fecha de nacimiento o no conoce el padre biológico?]

  1. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY

  2. DK WHO FATHER IS







Section B: MULTIPLE GESTATION



B1. En [TAB: su embarazo de [NOIB]; TAB: el embarazo afectado], ¿cuántos bebés llevaba en el vientre? PROBE: ¿Llevaba en el vientre un solo bebé, gemelos (mellizos) o más bebés?

    1. Number:__________

      1. IF 1 (SINGLE BABY) SKIP TO NEXT SECTION

      2. IF ≥ 2 (TWINS OR HIGHER ORDER MULTIPLE) CONTINUE TO B2; IF TAB: SKIP TO NEXT SECTION

      3. DK SKIP TO NEXT SECTION

      4. RF SKIP TO NEXT SECTION



B2. ¿El otro bebé sigue vivo/los otros bebés siguen vivos?

  1. Si, todos los otros bebes estan vivos

  2. Algunos bebes estan vivos, otros no

  3. No, ningun otro bebe esta vivo

  4. DK

  5. RF



B3. ¿Además del bebé del que ya hablamos, qué era el sexo del [B1=2: otro; B1 > 2: [1er, 2o, etc.] otro] bebé?[RECORD FOR EACH ADDITIONAL BABY]

  1. Niña

  2. Niño

  3. Indeterminado

  4. DK

  5. RF



B4. ¿Fue este bebé afectado por un defecto de nacimiento? [RECORD FOR EACH ADDITIONAL BABY]

  1. SÍ

  2. NO

  3. NO SABE

  4. SE NEGÓ A RESPONDER



B5. ¿Cuál fue el defecto de nacimiento? ¿Alguna otra cosa? [RECORD FOR EACH ADDITIONAL BABY] [PROBE: IF CAN’T RECALL, READ FROM PROMPTS PROVIDED IN QxQ]

  1. DEFECT (SPECIFY):___________________________

  2. DK

  3. RF



B6. FOR SAME SEX TWINS ONLY: La siguiente pregunta es para determinar qué tanto se parecen sus gemelos. Hay tres opciones. ¿Diría usted que sus gemelos: [READ OPTIONS]

  1. Son/eran prácticamente idénticos, tan físicamente parecidos como "dos gotas de agua"; o

  2. Tan parecidos como hermanos o hermanas típicos de la misma edad; o

  3. No se parecen mucho?

  4. DK

  5. RF



Section C: PREGNANCY HISTORY

Ahora voy a preguntarle sobre su experiencia con los embarazos.

C1. ¿ Antes [de [NOIB]; [TAB] del embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]], cuántas veces estuvo embarazada, incluyendo los embarazos que hayan terminado en aborto espontáneo, parto muerto, aborto inducido u otro resultado?

          1. NUMBER:__________

      1. If 0 SKIP TO THE NEXT SECTION

      2. If >0 CONTINUE TO C2

    1. DK SKIP TO THE NEXT SECTION

    2. RF SKIP TO THE NEXT SECTION



C2. ¿Cuándo terminó el último embarazo antes [TAB: del [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]]?

  1. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YYYY OR

  2. Time period ago:__________

      1. Años

      2. Meses

      3. Semanas



C3a. ¿Ese embarazo terminó en un nacido vivo? [IF A MULTIPLE PREGNANCY HAD AT LEAST ONE FETUS BORN LIVE, SELECT YES]

  1. YES SKIP TO NEXT SECTION IF C1a = 2/ SKIP TO C5b if C1a=2/ SKIP TO C5a IF C1a > 2

  2. NO CONTINUE TO C3b

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION IF C1a = 1/ SKIP TO C5b if C1a=2/ SKIP TO C5a IF C1a > 2

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION IF C1a = 1/ SKIP TO C5b if C1a=2/ SKIP TO C5a IF C1a > 2



C3b. ¿Ese embarazo terminó en un (READ CATEGORIES: parto muerto, aborto inducido, aborto espontáneo o algún otro desenlace clínico)? IF 2 OR MORE OUTCOMES IN 1 PREGNANCY SELECT OTHER

  1. Parto muerto CONTINUE TO C4

  2. Aborto inducido CONTINUE TO C4

  3. Aborto espontáneo CONTINUE TO C4

  4. OTRO, ESPECIFIQUE: CONTINUE TO C4

  5. DK SKIP TO C4/NEXT SECTION

  6. RF SKIP TO C4/NEXT SECTION



C4. IF REPORTING ANY OUTCOME BESIDES LIVE BIRTH: ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando terminó el embarazo? Por ejemplo, ¿qué semana o mes? [IF MORE THAN 1 OUTCOME AND OUTCOMES ENDED ON DIFFERENT DATES, RECORD THE LATEST DATE]



  1. AMOUNT:____________SKIP TO NEXT SECTION IF C1a=1/ SKIP TO C5b if C1a=2/ SKIP TO C5a IF C1a > 2

  1. UNITS:___________(DIAS, SEMANAS, MESES, TRIMESTRES)

  1. DK or RF SKIP TO NEXT SECTION IF C1a=1/ SKIP TO C5b if C1a=2/ SKIP TO C5a IF C1a > 2

C5a. IF MORE THAN 1 PREVIOUS PREGNANCY: Ahora, me gustaria preguntarle sobre otros embarazos, empezando por el primero



C5b. INTERVIEWER, PLEASE ENTER IN (C1# - 1) BELOW


C5c. Did your [1st, etc ] pregnancy end in a live birth?



  1. YES SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY

  2. NO CONTINUE TO C6

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY



C6. ¿Ese embarazo terminó en (READ CATEGORIES): parto muerto, aborto inducido, aborto espontáneo o algún otro desenlace clínico)? [IF 2 OR MORE OUTCOMES IN 1 PREGNANCY ENTER IN OTHER]

  1. Parto muerto CONTINUE TO C7

  2. Aborto inducido CONTINUE TO C7

  3. Aborto espontáneo CONTINUE TO C7

  4. OTRO, ESPECIFIQUE: CONTINUE TO C7

  5. DK CONTINUE TO C7

  6. RF CONTINUE TO C7



C7. IF REPORTING ANY OUTCOME BESIDES LIVE BIRTH: ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando terminó el embarazo? Por ejemplo: ¿qué semana o mes? [IF MORE THAN 1 OUTCOME AND OUTCOMES ENDED ON DIFFERENT DATES, RECORD THE LATEST DATE]

  1. AMOUNT:______________ SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY

i. UNITS:___________(DÍAS, SEMANAS, MESES, TRIMESTRES)

b. DK SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY

c. RF SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY



Section D: FAMILY HISTORY

D1. ¿Tuvo usted algún problema de salud al nacer o algún defecto de nacimiento que haya sido diagnosticado en su niñez?

    1. YES Continue to D2

    2. NO Skip to D3

    3. DK Skip to D3

    4. RF Skip to D3



D2. ¿Cuál fue/era el problema o defecto?/ ¿Algo más? [PROBE: IF CAN’T RECALL, READ FROM PROMPTS PROVIDED IN QxQ]

  1. SPECIFY:___________________________

  2. DK

  3. RF





D3. IF FATHER UNKNOWN, SKIP TO D5: ¿Tuvo el padre biológico o natural [TAB: de [NOIB]; del embarazo afectado] algún problema de salud al nacer o algún defecto de nacimiento que haya sido diagnosticado en su niñez?

  1. YES Continue to D4

  2. NO Skip to D5/next section

  3. DK Skip to D5/next section

  4. RF Skip to D5/next section



D4. ¿Cuál fue/era el problema o defecto?/ ¿Algo más? [PROBE: IF CAN’T RECALL, READ FROM PROMPTS PROVIDED IN QxQ]

  1. SPECIFY:___________________________

  2. DK

  3. RF



D5. IF PREVIOUS PREGNANCIES REPORTED: ¿Alguno de [TAB: los hermanos o hermanas de [NOIB]; los] hermanos o hermanas tuvieron algún problema de salud al nacer o un defecto de nacimiento diagnosticado durante el embarazo o en la infancia? No incluya a medios hermanos o hermanastros. Incluya a los hermanos fallecidos y los embarazos anteriores que hayan terminado en un aborto espontáneo, parto muerto o aborto inducido.

    1. YES Continue to D6

    2. NO Skip to next section

    3. DK Skip to next section

    4. RF Skip to next section





D6. ¿Cuál fue/era el problema o defecto?/ ¿Algo más? [PROBE: IF CAN’T RECALL, READ FROM PROMPTS PROVIDED IN QxQ]

  1. DEFECT (SPECIFY):___________________________

  2. DK

  3. RF





Section E: FERTILITY

Ahora tengo unas preguntas en particular sobre el embarazo [TAB: de NOIB; que terminó el [DOIB/DOPT]].

E1. ¿Cuánto tiempo estuvo tratando de quedar embarazada de [TAB: [NOIB]; el embarazo afectado] antes de quedar embarazada? [READ OPTIONS]

    1. No estábamos intentando Skip to E14b IF PREVIOUS PREGNANCIES; SKIP TO E15 IF NO PREVIOUS PREGNANCIES

    2. Menos de 6 meses

    3. 6 meses o más, pero menos de un año

    4. Un año o más, pero menos de 3 años

    5. 3 años o más, pero menos de 5 años

    6. 5 años o más, pero menos de 7 años

    7. 7 años o más

    8. DK

    9. RF



E2a. En los dos meses antes de quedar embarazada de [TAB:[NOIB];el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]] ¿usó fertilización in vitro, también conocida como la fecundación in vitro, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, también conocida como ICSI, o la inseminación artificial para ayudar a quedar embarazada?

  1. YES CONTINUE TO E2b

  2. NO SKIP TO E9

  3. DK SKIP TO E9

  4. RF SKIP TO E9



E2b. ¿Qué procedimiento o procedimientos usaste? READ LIST (INDICATE ALL THAT APPLY):

  1. Fertilización in vitro o FIV

  2. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides o IICE

  3. Inseminación artificial

  4. DK -> SKIP TO E9

  5. RF -> SKIP TO E9

IF YES TO ONLY ONE PROCEDURE SKIP TO E4

IF YES TO MORE THAN ONE PROCEDURE CONTINUE TO E3

E3. ¿Cuál fue el último procedimiento que usó antes de quedar embarazada de [TAB: [NOIB]; el embarazo afectado ]?

  1. Fertilización in vitro o FIV

  2. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides o IICE

  3. Inseminación artificial

  4. DK

  5. RF



E4. ¿Cuál fue la fecha de ese procedimiento?

  1. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YYYY



E5. ¿Se usaron óvulos de algún donante, esperma de algún donante, o embriones de algún donante el [DATE] / (IF UNSPECIFIED DATE) durante este último procedimiento]?

  1. YES Continue to E6

  2. NO Skip to E7

  3. DK Skip to E7

  4. RF Skip to E7



E6. ¿Cuáles se utilizaron? [SELECT ALL THAT APPLY]

  1. Óvulos de una donante

  2. Esperma de un donante

  3. Embrión de una donante

  4. DK

  5. RF



E7. ¿Se usaron óvulos congelados, esperma congelado o embriones congelados el [DATE OF PROCEDURE, ANSWER E4]?

  1. YES Continue to E8

  2. NO Skip to E9

  3. DK Skip to E9

  4. RF Skip to E9



E8. ¿Cuáles se utilizaron? [SELECT ALL THAT APPLY]

  1. Óvulos congelados

  2. Esperma congelados

  3. Embriones congelados

  4. DK

  5. RF

E9. Durante los dos meses anteriores a quedar embarazada de [TAB: [NOIB]/el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]], ¿tomó alguno de los siguientes medicamentos como ayuda para quedar embarazada?

  1. YES ASK E9a

  2. NO IF E2a = YES SKIP TO E11. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = >0 SKIP TO E14b.

  3. DK IF E2a = YES SKIP TO E11. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = >0 SKIP TO E14b.

  4. RF IF E2a = YES SKIP TO E11. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = >0 SKIP TO E14b



E9a. ¿Tomaste Clomid o citrato de clomifeno?

  1. YES ASK E10a

  2. NO ASK E9b

  3. DK ASK E9b

  4. RF ASK E9b



E9b. ¿Tomaste Letrozole/Femara?

  1. YES ASK E10b

  2. NO ASK E9c

  3. DK ASK E9c

  4. RF ASK E9c



E9c. ¿Tomó alguna otro cosa?

  1. YES ASK E9d

  2. NO IF E2a = YES SKIP TO E11. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = >0 SKIP TO E14b

  3. DK IF E2a= YES SKIP TO E11. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = >0 SKIP TO E14b

  4. RF IF E2a = YES SKIP TO E11. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2a = NO/DK/RF AND IF C1 = >0 SKIP TO E14b

E9d. ¿Que tomaste? IF CAN’T RECALL, READ LIST:

  1. Bromocriptine

  2. Danazol

  3. Danocrine

  4. Depo-Provera

  5. Factrel

  6. Lupron

  7. Lutrepulse

  8. Metrodin

  9. Parlodel

  10. Pergonal

  11. Pregnyl

  12. Profasi HP

  13. Provera

  14. Serophene

  15. Synarel

  16. OTHER, SPECIFY:___________

  17. DK

  18. RF



E10a. IF E9a = YES: ¿Cuántas pastillas de Clomid o citrato de clomifeno tomó al día en su último ciclo antes de quedar embarazada?

  1. NUMBER:__________

  2. DK

  3. RF

GO BACK TO E9b



E10b IF E9b = YES: ¿Cuántas pastillas de Letrozole/Femara tomó al día en su último ciclo antes de quedar embarazada?

  1. NUMBER:__________

  2. DK

  3. RF

GO BACK TO E9c



E11. IF REPORT ANY FERTILITY PROCEDURES OR MEDICATIONS: ¿Cuántos ciclos menstruales con tratamientos de fertilidad (completos o incompletos) tenía usted antes de [TAB: quedar embarazada de [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]]?

  1. 1 ciclo

  2. 2-3 ciclos

  3. 4-6 ciclos

  4. > 6 ciclos

  5. DK

  6. RF



E12. INDICATE ALL THAT APPLY IF REPORT ANY FERTILITY PROCEDURES OR MEDICATIONS: ¿Cuáles fueron los motivos para los tratamientos de fertilidad? ¿Fue…? [READ OPTIONS]

  1. Aflicción femenina, tales como bloqueo de las trompas de Falopio o síndrome de ovario poliquístico CONTINUE TO E13

  2. Aflicción masculina, tales como conteo bajo o movilidad reducida de los espermatozoides SKIP TO E14b IF PREVIOUS PREGNANCY REPORTED/E15 IF ONLY ONE PREGNANCY REPORTED

  3. No tiene pareja del sexo masculino SKIP TO E14b/E15

  4. Sin explicación SKIP TO E14b/E15

  5. DK SKIP TO E14b/E15

  6. RF SKIP TO E14b/E15



E13. IF REPORT FEMALE FACTOR: ¿Cuál fue la aflicción femenina? ¿Fue...? [READ OPTIONS; INDICATE ALL THAT APPLY]

  1. Bloqueo de las trompas de Falopio

  2. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

  3. Endometriosis

  4. Problemas de ovulación (períodos irregulares)

  5. OTHER, SPECIFY:

  6. DK

  7. RF



E14. IF PREVIOUS PREGNANCY REPORTED: ¿Alguna vez concibió un embarazo previo usando... [READ ALL, INDICATE ALL THAT APPLY]...

E14b.

Pastillas estimulantes de la ovulación, tales como Clomid o Femara

YES

NO

DK

RF

E14c.

Inseminación artificial

YES

NO

DK

RF

E14d.

Fertilización in vitro o FIV; o

YES

NO

DK

RF

E14e.

Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides o IICE

YES

NO

DK

RF



E15. Durante el primer trimestre de su embarazo de [TAB: [NOIB]/el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]], ¿tomó algún medicamento para prevenir complicaciones del embarazo o amenaza de pérdida del embarazo, como hormonas, esteroides o inyecciones?

  1. YES CONTINUE TO E16

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



E16. ¿Qué tomó?/¿Algo más? [LIST ALL. IF CAN’T RECALL, READ LIST: ¿Fue…?]

  1. Depo-Provera

  2. Sulfato de magnesio

  3. Progesterona

  4. Inmunoglobulina RHo (D)

  5. Rhogam

  6. Bloqueadores de los canales de calcio

  7. Esteroides

  8. OTHER, SPECIFY:________

  9. DK SKIP TO NEXT SECTION

  10. RF SKIP TO NEXT SECTION



E17. ¿Qué día del primer trimestre comenzó a usar [ANSWER] para prevenir complicaciones o la pérdida del embarazo? [FOR DAY CAN INDICATE BEGINNING, MIDDLE, OR END OF MONTH. CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY OR

  2. Mes del embarazo ( P1, P2, P3, T1)

  3. DK

  4. RF



E18. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER E16] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY OR

  2. Mes del embarazo ( P1, P2, P3, T1) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP TO E20

  3. DK

  4. RF

OR



E19. ¿Por cuánto tiempo lo tomó? Puede decir la cantidad de tiempo por día, por semana o por mes.

  1. AMOUNT:__________

      1. Diás

      2. Semanas

      3. Meses

  2. DK

  3. RF



E20. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER E16] en los primeros tres meses de su embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, o por mes o durante todo el período de 3 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF

(THE FOLLOWING SPECIAL CODES ARE ALSO INCLUDED IN ALL THE RESPONSE OPTIONS FOR ALL MEDICATION FREQUENCY QUESTIONS:

  • IV (Any) (includes IV Continuous and IV pump)

  • Patch (worn continuously)

  • Schedule varied/only as needed (NOTE: Only use this code as a last resort, and always document what Subject said in a Comment.)

  • Tapering frequency (document what Subject said in a Comment)

  • Per time period (Refers to the number of times Subject took a drug between the dates she reported.)




MATERNAL HEALTH INTRODUCTION

En este momento y durante la entrevista le haré preguntas acerca de enfermedades que haya tenido y de varios tipos de medicamentos y remedios que haya usado. Muchas de estas preguntas se referirá al período de 4 meses, desde el mes anterior de su embarazo hasta el final de su tercer mes de embarazo. Por favor, incluya todos los medicamentos recetados por un profesional médico y medicamentos que haya recibido sin receta, ya sea de tiendas, farmacias, amistades o parientes, y también hierbas o remedios caseros. Si uste completo el formulario de medicamento que enviamos con su paquete preliminar seria de gran ayuda de tenerlo con uste para estas preguntas. Ahora voy a hacerle unas preguntas sobre su salud.

Section F: DIABETES

F1. ¿Alguna vez le informó algún médico o otro proveedor de atención médica que tenía diabetes, (incluso diabetes gestacional), a veces llamada diabetes mellitus o azúcar en la sangre?

    1. YES CONTINUE TO F2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



F2. ¿Qué tipo de diabetes tenía o tiene actualmente usted? ¿Era (READ LIST)?

  1. Gestacional, es decir, solamente durante el embarazo

  2. Tipo I, llamada diabetes insulinodependiente o juvenil

  3. Tipo II, llamada diabetes que no depende de insulina o diabetes del adulto

  4. DK

  5. RF



F3. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez, diabetes relativo a [su embarazo de [NOIB]/ TAB: el embarazo afectado]? [READ LIST]

  1. ¿Antes de su embarazo, y no durante ningún otro embarazo?

  2. ¿Durante su embarazo previo?

  3. ¿Durante este embarazo?

  4. DK

  5. RF



IF F2=a, d, or e OR F3=b, c, d, e THEN SKIP TO F7 [ONLY ASK F4 if F2 = b or c AND F3=a]

F4. Antes o después de [su embarazo de NOIB]: TAB/STILLBIRTH: el embarazo afectado], ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?

  1. YES GO TO F5

  2. NO SKIP TO F7

  3. DK SKIP TO F7

  4. RF SKIP TO F7



F5. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES SKIP TO F7

  2. NO GO TO F6

  3. DK SKIP TO F7

  4. RF SKIP TO F7



F6. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?

  1. AMOUNT:__________

  2. UNITS:

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses

      4. Trimestre

  1. DK

  2. RF



F7. ¿Cómo se controló la diabetes y sus complicaciones durante el tiempo transcurrido entre el mes anterior a su embarazo y el final del tercer mes de embarazo? GIVE OPTIONS; INDICATE ALL THAT APPLY.

  1. Tomó medicinas u otros remediosIF YES, CONTINUE TO F8 AFTER QUERYING F7b-F7d

  1. Modificó sus hábitos alimenticios IF YES, ASK F19

  2. Controló su peso o el aumento de peso IF YES, ASK F19

  3. Hizo otra cosa IF YES, ASK F20

  4. NINGUNO DE LOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE SKIP TO F22

  5. DK SKIP TO F22

  6. RF SKIP TO F22



F8. IF F7=a: ¿Qué medicamentos tomó?/¿Tomó algo más? LIST ALL. [IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST. ¿Tomó usted…?]

    1. Actos

    2. Amaryl

    3. Byetta

    4. Diabeta

    5. Diabinese

    6. Glucophage

    7. Glucotrol

    8. Glucotrol XL

    9. Glumetza

    10. Glyburide

    11. Glynase PresTab

    12. Humalog

    13. Humulin N

    14. Humulin R

    15. Januvia

    16. Lantus

    17. Levemir

    18. Metformin HCL

    19. Micronase

    20. Novolog

    21. Novolin N

    22. Novolin R

    23. Onglyza

    24. Prandin

    25. Precose

    26. Starlix

    27. Victoza

    28. OTHER (SPECIFY)

    29. DK SKIP TO F19/F20 OR F21

    30. RF SKIP TO F19/F20 OR F21



F9. ¿Usó [DRUG, ANSWER F8] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo , es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES SKIP TO F13

  2. NO CONTINUE TO F10

  3. DK CONTINUE TO F10

  4. RF CONTINUE TO F10





F10. ¿Cuándo comenzó a usar [DRUG, ANSWER F8] para la diabetes por primera vez durante este período? (For day can indicate beginning, middle, or end of month) [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



F11. ¿Cuándo tomó [DRUG, ANSWER F8] por ultima vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO F10 AND F11, SKIP F12

  3. DK

  4. RF

OR



F12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

  1. DK

  2. RF



F13. ¿Con qué frecuencia tomó [DRUG, ANSWER F8]durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT __________

  1. Por día

  2. Por semana

  3. Por mes

  4. Por período

  1. DK

  2. RF



F14. ¿Tomó la misma dosis de [DRUG, ANSWER F8]cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO F15

  2. NO SKIP TO F16a

  3. DK CONTINUE TO F15

  4. RF CONTINUE TO F15



F15. ¿Qué dosis de [DRUG, ANSWER F8] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:_______________ SKIP TO F19 (IF F7b OR F7c also=YES), OR

 SKIP TO F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES)

 SKIP TO F21a (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)



  1. UNITS:__________

  1. DK or RF SKIP TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21a (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)



FOR EACH DRUG UNIT RESPONSE IN SECTION F THROUGH X, THESE ARE THE OPTIONS:

  • MICROGRAMOS

  • MILIGRAMO(S)

  • MILILITRO(S)

  • CHUCHARADITA(S)

  • CHUCHARADA(S)

  • UNIDADES INTERNACIONALES

  • PILDORA/CÁPSULA/CAPLET(S)

  • SOPLO(S)

  • GOTA(S

  • OTHER, SPECIFY

  • DK, RF



F16a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



F16b. ¿Qué dosis de [DRUG, ANSWER F8] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO F17

RF SKIP TO F17

  1. UNITS:__________

DK

RF



F17. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



F18. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY OR CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21 (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)

  2. MONTH OF PREGNANCY (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO F17 AND F18, SKIP F18a. CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21 (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)

  3. DK CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21 (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)

  4. RF CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21 (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)

OR

F18a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses

(ANSWER F16b – F18a FOR ALL DOSES REPORTED IN F16a)

F19. Para modificar sus hábitos alimenticios o controlar su peso durante el mes anterior al embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo, ¿hizo usted lo siguiente...? [READ OPTIONS AND ASK: ¿Hizo alguna otra cosa?]

  1. ¿Siguió una dieta específica para la diabetes?

  2. ¿Se alimentó más sanamente, pero no siguió una dieta específica para la diabetes?

  3. ¿Hacer ejercicio?

  4. OTRA COSA, ESPECIFIQUE____________________________

  5. NO SABE

  6. SE NEGÓ A RESPONDER



F20. IF F7d=YES: ¿Qué más hizo para controlarse la diabetes y sus complicaciones durante el mes anterior al embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo?/ ¿Algo más?

  1. SPECIFY:_____________________________

  2. DK

  3. RF



F21a. IF F7a = YES: ¿Cada cuánto le funciono el tomarse medicamentos o otros remedios para controlar su diabetes durante el mes anterior al embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo? [READ OPTIONS.]

  1. Siempre

  2. La mayoría de las veces

  3. Algunas veces

  4. Nunca o rara vez

  5. DK

  6. RF

F21b. IF F7b = YES: ¿Cada cuánto le funciono el modificar sus hábitos alimenticios para controlar su diabetes durante el mes anterior al embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo? [READ OPTIONS.]

  1. Siempre

  2. La mayoría de las veces

  3. Algunas veces

  4. Nunca o rara vez

  5. DK

  6. RF

F21c. IF F7c = YES: ¿Cada cuánto le funciono el controlar su peso para controlar su diabetes durante el mes anterior al embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo? [READ OPTIONS.]

  1. Siempre

  2. La mayoría de las veces

  3. Algunas veces

  4. Nunca o rara vez

  5. DK

  6. RF

F21d. IF F7d = YES:¿Cada cuánto le funciono [ACTIVITY TO MANAGE DIABETES, ANSWER F20] ([ACTIVITY TO MANAGE DIABETES, ANSWER F20]) para controlar su diabetes durante el mes anterior al embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo? [RE-WORD APPROPRIATELY IF F20 = DO NOT KNOW. READ OPTIONS.]

  1. Siempre

  2. La mayoría de las veces

  3. Algunas veces

  4. Nunca o rara vez

  5. DK

  6. RF



F22. El análisis de glucohemoglobina o "A uno C" mide la concentración media de azúcar en la sangre durante los últimos 3 meses y por lo general fluctúa entre 5.0 y 13.9. Cuando se embarazó de [TAB: [NOIB]; el embarazo que terminó el [DOIB/DOPT]], ¿algún médico u otro proveedor de atención médica le había revisado la glucohemoglobina o "A uno C"?

  1. YES CONTINUE TO F23

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION

F23. ¿Cuál era su nivel de "A uno C" cuando le hicieron el análisis en la ocasión más cercana a cuando quedó embarazada de [TAB: [NOIB]; el embarazo que terminó el [DOIB/DOPT]]? PROBE: Si no puede recordar el número, ¿sabe si el número era normal o alto?

AMOUNT:_________/High/Normal/DK/RF



F24. ¿Cuándo le hicieron el análisis "A uno C"?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. RELATIVE TO PREGNANCY:

    1. 1 mes a 3 meses antes del embarazo

    2. 4 meses a 6 meses antes del embarazo

    3. 6 meses a 1 año antes del embarazo

    4. Más de 1 año antes del embarazo

  3. DK

  4. RF

Section G: CANCER

G1. ¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro proveedor de atención médica que usted tenía cáncer o un tumor de cualquier tipo?

    1. YES CONTINUE TO G2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



G2. ¿Qué tipo de cáncer era? CAN ENTER MULTIPLE SITES IF APPLICABLE

  1. SPECIFY:__________

  2. DK

  3. RF



G3. ¿Qué edad tenía cuando le diagnosticaron cáncer por primera vez?

  1. AGE:_______________________

  2. DK

  3. RF



G4. ¿Cuál es el estado actual de su cáncer? (READ OPTIONS) IF MOTHER SAYS “IN PARTIAL REMISSION”, RECORD AS ‘ACTIVE”.

  1. Activo SKIP TO NEXT SECTION

  2. En remisión CONTINUE TO G5

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



G5. ¿Hace cuánto tiempo que está en remisión?

  1. TIME:__________

      1. Años

      2. Meses

      3. Semanas

      4. Días

  1. DK

  2. RF



Section H: HEART PROBLEMS

H1. ¿Tiene usted un problema cardiaco que ha estado presente desde su nacimiento? Por favor, no incluya los problemas que desaparecieron por sí solos. PROBE: Por favor, no incluya la arritmia, ya que hablaremos de ella más adelante.

  1. SÍ

  2. NO

  3. NO SABE

  4. SE NEGÓ A RESPONDER



H2. ¿Cuál es el problema?

  1. SPECIFY:__________

  2. DK

  3. RF



H3. ¿Tomó usted algún medicamento o remedio para el [HEART PROBLEM, ANSWER H2] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de su (pregnancy with [TAB: [NOIB]; the pregnancy that ended on [DOIB/DOPT]]?

  1. YES CONTINUE TO H4

  2. NO SKIP TO H15

  3. DK SKIP TO H15

  4. RF SKIP TO H15



H4. ¿Qué tomó?/¿Algo más?

  1. SPECIFY:__________

  2. DK SKIP TO H15

  3. RF SKIP TO H15



H5. ¿Usó [HEART PROBLEM, ANSWER H4]durante todo el periódo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES SKIP TO H9

  2. NO CONTINUE TO H6

  3. DK CONTINUE TO H6

  4. RF CONTINUE TO H6



H6. ¿Cuándo comenzó a tomar [HEART PROBLEM, ANSWER H4]por primera vez durante este período? (For day can indicate beginning, middle, or end of month) [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF





H7. ¿Cuándo tomó [HEART PROBLEM, ANSWER H4] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H6 AND H7, SKIP H8

  3. DK

  4. RF

OR

H8. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses

  1. DK

  2. RF



H9. ¿Con qué frecuencia tomó [HEART PROBLEM, ANSWER H4]durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



H10. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO H11

  2. NO SKIP TO H12

  3. DK CONTINUE TO H11

  4. RF CONTINUE TO H11



H11. ¿Qué dosis de [HEART PROBLEM, ANSWER H4]tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO H15

DK SKIP TO H15

RF SKIP TO H15

  1. UNITS:__________ SKIP TO H15

DK SKIP TO H15

RF SKIP TO H15



H12a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



H12b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER H4] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK Skip to H13

RF Skip to H13

  1. UNITS:__________ DK RF



H13. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



H14. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

a. MM/DD/YYYY or

b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H13 AND H14, SKIP H14a

c. DK

d. RF

OR

H14a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

(ANSWER H12b-H14a FOR ALL DOSES REPORTED IN H12a.)

H15. ¿Alguna vez le han diagnosticado arritmias cardíacas?

  1. YES CONTINUE TO H16

  2. NO SKIP TO H28

  3. DK SKIP TO H28

  4. RF SKIP TO H28



H16. ¿Tomó algún medicamento para arritmias durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de su embarazo?

  1. YES CONTINUE TO H17

  2. NO SKIP TO H28

  3. DK SKIP TO H28

  4. RF SKIP TO H28



H17. ¿Qué tomó?/¿Algo más? [IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST]:

  1. Amiodarone

  2. Atenolol

  3. Betapace

  4. Cardizem

  5. Cartia XT

  6. Carvedilol

  7. Cordarone

  8. Diltiazem HCL

  9. Labetolol

  10. Lopressor

  11. Metoprolol

  12. Pacerone

  13. Propafenone HCL

  14. Propranolol

  15. Rythmol

  16. Sotalol

  17. Toprol XL

  18. Verapamilo

  19. OTHER (SPECIFY)

  20. DK SKIP TO H28

  21. RF SKIP TO H28



H18. ¿Usó [ANSWER] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo , es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES SKIP TO H22

  2. NO CONTINUE TO H19

  3. DK CONTINUE TO H19

  4. RF CONTINUE TO H19



H19. ¿Cuándo comenzó a tomar [DRUG, ANSWER H17] para arritmias por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF





H20. ¿Cuándo tomó [DRUG, ANSWER H17] para arritmias por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes de embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H19 AND H20, SKIP H21

  3. DK

  4. RF

OR

H21. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

  1. DK

  2. RF



H22. ¿Con qué frecuencia tomó [DRUG, ANSWER H17] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



H23. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)] ? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO H24

  2. NO SKIP TO H25a

  3. DK CONTINUE TO H24

  4. RF CONTINUE TO H24



H24. ¿Qué dosis de [DRUG, ANSWER H17] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO H28

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO H28

  2. RF SKIP TO H28



H25a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF











H25b. ¿Qué dosis de [DRUG, ANSWER H17] tomaste la [1st, 2nd, etc.] tiempo?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO H26

RF SKIP TO H26

  1. UNITS:__________ DK RF





H26. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



H27. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H26 and H27, SKIP H27a

  3. DK

  4. RF

OR

H27a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

ANSWER H25b-H27a FOR ALL DOSES REPORTED IN H25a.

H28. ¿Alguna vez en su vida le ha dicho un médico u otro proveedor de atención médica que tiene presión alta?

  1. YES CONTINUE TO H29

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION


H29. ¿Tuvo usted presión arterial alta cuando estaba embarazada de ([NOIB]; TAB: este embarazo)?

a. SÍ

b. NO

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER





H30. ¿Qué tipo de presión alta ha tenido? ¿Estaba relacionada con el embarazo? Es decir, ¿fue solo durante el embarazo? A este tipo de presión alta también se la llama toxemia inducida por el embarazo o preeclampsia o eclampsia. ¿O se trata de presión alta crónica o hipertensión crónica? Esta hipertensión no está relacionada con el embarazo. Puede que haya sido diagnosticada durante el embarazo, pero que no haya desaparecido después del embarazo.

  1. Relacionada con el embarazo

  2. Presión arterial alta crónica o hipertensión crónica

  3. Ambas

  4. DK

  5. RF

IF H30=a, d, or e THEN SKIP TO H34 (ONLY ASK H31 if H30=b, c)



H31. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?

  1. YES GO TO H32

  2. NO SKIP TO H34

  3. DK SKIP TO H34

  4. RF SKIP TO H34



H32. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES SKIP TO H34

  2. NO GO TO H33

  3. DK SKIP TO H34

  4. RF SKIP TO H34



H33. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?



  1. AMOUNT:__________Días/Semanas/Meses,/Trimestre/DK/RF



H34. ¿Tomó algún medicamento o remedio para la hipertensión arterial durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?



  1. YES CONTINUE TO H35

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



H35. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:

  1. Accupril

  2. Adalat

  3. Altace

  4. Amlodipino

  5. Atenolol

  6. Avapro

  7. Benazepril HCL

  8. Benicar

  9. Calan

  10. Capoten

  11. Cardizem

  12. Covera -HS

  13. Cozaar

  14. Diltiazem HCL

  15. Diovan

  16. Enalapril Maleato

  17. Hidralazina

  18. Hidroclorotiazida

  19. Inderal

  20. Irbesartán

  21. Labetalol

  22. Lisinopril

  23. Losartan Potásico

  24. Lotensin

  25. Metildopa

  26. Metoprolol

  27. Microzide

  28. Nifedipina

  29. Normodine

  30. Norvasc

  31. Olmesartán Medoxomil

  32. Prinivil

  33. Procardia

  34. Propranolol

  35. Quinapril HCL

  36. Ramipril

  37. Tenormin

  38. Tiazac

  39. Trandate

  40. Valsartán

  41. Vasotec

  42. Verapamilo

  43. Verelan

  44. Zestril

  45. OTHER (SPECIFY):__________

  46. DK SKIP TO NEXT SECTION

  47. RF SKIP TO NEXT SECTION



H36. ¿Usó [DRUG, ANSWER H35] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo , es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES SKIP TO H40

  2. NO CONTINUE TO H37

  3. DK CONTINUE TO H37

  4. RF CONTINUE TO H37



H37. ¿Cuándo comenzó a tomar [DRUG, ANSWER H35] para hipertensión arterial por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



H38. ¿Cuándo tomó [DRUG, ANSWER H35] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H37 AND H38, SKIP H39

  3. DK

  4. RF

OR

H39. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días/Semanas/Meses







H40. ¿Con qué frecuencia tomó [DRUG, ANSWER H35] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



H41. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos de la medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO H40

  2. NO SKIP TO H43a

  3. DK CONTINUE TO H42

  4. RF CONTINUE TO H42



H42. ¿Qué dosis de [DRUG, ANSWER H35] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO NEXT SECTION

RF SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________ DK RF



H43a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



H43b. ¿Qué dosis de [DRUG, ANSWER H35] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK Skip to H44

RF Skip to H44

  1. UNITS:__________ DK RF



H44. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



H45. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



H45a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

      1. Días/Semanas/Meses



Section I: THYROID DISEASE

I1. ¿Alguna vez le han diagnosticado alguna enfermedad de la tiroides, aparte del cáncer de tiroides del que ya hemos hablado?

    1. YES CONTINUE TO I2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



I2. ¿Qué tipo de enfermedad de la tiroides le diagnosticaron inicialmente? ¿Fue… [READ ALL; ASK ALL OPTIONS AND ALLOW MULTIPLE TYPES]

  1. Hipotiroidismo, a lo que también se llama tener "insuficiencia" de la tiroides?

  2. Enfermedad de Hashimoto o tiroiditis autoinmune?

  3. Hipertiroidismo, a lo que también se llama tener tiroides "hiperactiva"?

  4. Enfermedad de Graves?

  5. OTHER, SPECIFY:_______________________________________

NOTE: THYROID CANCER COVERED EARLIER

  1. DK SKIP TO NEXT SECTION

  2. RF SKIP TO NEXT SECTION



I3. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez [THYROID DISEASE, ANSWER I2] relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]]? [READ LIST]

  1. Más de 2 años antes

  2. En los 2 años antes

  3. Durante el primer trimestre

  4. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo

  5. Después del embarazo

  6. DK

  7. RF



I4. [IF REPORTING HYPERTHYROIDISM/OVERACTIVE THYROID/GRAVES’ DISEASE CONTINUE, OTHERWISE, SKIP TO I9]: ¿Le hicieron una cirugía para quitarle total o parcialmente la glándula tiroides?

  1. YES CONTINUE TO I5

  2. NO SKIP TO I7

  3. DK SKIP TO I7

  4. RF SKIP TO I7



I5. ¿Le quitaron la glándula tiroides total o parcialmente?

  1. Totalmente

  2. Parcialmente

  3. DK

  4. RF

I6. ¿Cuándo le hicieron esa cirugía?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. AGE:__________ or

  3. Período transcurrido: __________

      1. Años

      2. Meses

      3. Semanas

      4. Diás

  1. DK

  2. RF



I7. ¿Recibió tratamiento con yodo radiactivo?

  1. YES CONTINUE TO I8

  2. NO, DK, RF SKIP TO I9



I8. ¿Cuándo le hicieron ese procedimiento?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. AGE:__________ or

  3. Período transcurrido: __________ DK RF

      1. Años

      2. Meses

      3. Semanas

      4. Diás

IF I3=c, d, e, f, OR g THEN SKIP TO I12 (ONLY ASK I9 IF I3=a or b)

I9. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?

  1. YES GO TO I10

  2. NO SKIP TO I12

  3. DK SKIP TO I12

  4. RF SKIP TO I12



I10. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?



  1. YES SKIP TO I12

  2. NO GO TO I11

  3. DK SKIP TO I12

  4. RF SKIP TO I12

I11. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  2. UNITS:

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

  4. Trimestres



I12. ¿Tomó algún medicamento o remedio para [THYROID DISEASE, ANSWER I2] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES CONTINUE TO I13

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



I13. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más?



IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST:

  1. Armour Thyroid

  2. Carbimazole

  3. Cytomel

  4. Levothroid

  5. Levotiroxina Sódica

  6. Levoxyl

  7. Liotironina

  8. Liotrix

  9. Metimazol

  10. Nature-throid

  11. Propiltiouracilo (PTU)

  12. Synthroid

  13. Tiamazol

  14. Thyrolar

  15. Tirosint

  16. Unithroid

  17. Westhroid

  18. OTHER, SPECIFY:__________

  19. DK SKIP TO NEXT SECTION

  20. RF SKIP TO NEXT SECTION



I14. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER I13] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO I18

  2. NO CONTINUE TO I15

  3. DK CONTINUE TO I15

  4. RF CONTINUE TO I15



I15. ¿Cuándo comenzó a tomar [MEDICINE, ANSWER I13] para [THYROID DISEASE, ANSWER I2] por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY OR

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



I16. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER I13] para [THYROID DISEASE, ANSWER I2] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO I15 AND I16, SKIP I17

  3. DK

  4. RF

OR



I17. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

  1. DK

  2. RF



I18. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER I13] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT: ___________________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



I19. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO I20

  2. NO SKIP TO I21a

  3. DK CONTINUE TO I20

  4. RF CONTINUE TO I20



I20. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER I13]tomó cada vez que la tomó?

          1. AMOUNT:__________ DK or RF SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________

I21a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ?[If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field]a. AMOUNT:__________ RF



I21b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER I13] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO I22

RF SKIP TO I22

  1. UNITS:__________ DK RF



I22. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF

I23. Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO I22 and I23, SKIP I23a

  3. DK

  4. RF

OR

I23a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



Section J: ASTHMA

J1. ¿Alguna vez le han diagnosticado asma o vías respiratorias reactivas?

    1. YES CONTINUE TO J2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



J2. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez, asma o vías respiratorias reactivas relativo a [TAB: su embarazo de [NOIB]/el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]? [READ LIST]

  1. Más de 2 años antes

  2. En los 2 años antes

  3. Durante el primer trimestre

  4. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo

  5. Después del embarazo

  6. RF

  7. DK



J3. ¿Tuvo síntomas de asma en el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]? Estos síntomas incluyen dificultad para respirar, opresión o dolor en el pecho, tos o jadeo, o tasas bajas de flujo expiratorio máximo.

  1. YES CONTINUE TO J4

  2. NO SKIP TO J6

  3. DK SKIP TO J6

  4. RF SKIP TO J6



J4. Durante ese período de 4 meses, ¿faltó a su trabajo, al colegio o a sus actividades cotidianas normales debido al asma?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF

J5. Durante ese período de 4 meses, ¿con cuánta frecuencia se levantaba por la noche debido al asma? [READ OPTIONS]

  1. Nunca

  2. Menos de una vez al mes

  3. Una o dos veces al mes

  4. Más de dos veces al mes

  5. DK

  6. RF

IF J2=c, d, e, f, g THEN SKIP TO J9 (ONLY ASK J6 if J 2=a, b)

J6. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?

  1. YES GO TO J7

  2. NO SKIP TO J9

  3. DK SKIP TO J9

  4. RF SKIP TO J9



J7. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES SKIP TO J9

  2. NO GO TO J8

  3. DK SKIP TO J9

  4. RF SKIP TO J9



J8. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  2. UNITS:

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses

      4. Trimestre

Ahora voy a preguntarle sobre medicamentos o remedios de mantenimiento para el control a largo plazo del asma y luego sobre medicamentos o remedios de alivio rápido o de “rescate” para el tratamiento de una crisis asmática. Primero...

J9. ¿Tomó medicamentos o remedios de mantenimiento para el control a largo plazo del asma durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

  1. YES CONTINUE TO J10a

  2. NO SKIP TO J45

  3. DK SKIP TO J45

  4. RF SKIP TO J45

J10a. Primero, le preguntaré sobre el uso de atomizadores nasales, después por los inhaladores y luego por las pastillas que haya usado para controlar el asma. ¿Usó algún atomizador nasal?

  1. SÍ

  2. NO

  3. NO SABE

  4. SE NEGÓ A RESPONDER





J10b. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? [IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST]

NASAL SPRAYS

  1. Flonase

  2. Flunisolide

  3. Fluticasone Aerosol/Atomizador Nasal

  4. Nasonex Aerosol/Atomizador Nasal

  5. Omnaris Aerosol/Atomizador Nasal

  6. Qnasl Nasal Aerosol

  7. Rhinocort

  8. OTHER (SPECIFY):__________

  9. DK SKIP TO J22a

  10. RF SKIP TO J22a

ASK J12-J21, AS APPROPRIATE FOR EACH DRUG USED IN J10b: [Note: Question J11 Removed] J12. ¿Usó [NASAL SPRAY, ANSWER J10b] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO J16

  2. NO CONTINUE TO J13

  3. DK CONTINUE TO J13

  4. RF CONTINUE TO J13



J13. ¿Cuándo comenzó a tomar [NASAL SPRAY, ANSWER J10b] para asma o enfermedad reactiva de las vías por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



J14. ¿Cuándo tomó [NASAL SPRAY, ANSWER J10b] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J13 AND J14, SKIP J15

  3. DK

  4. RF

J15. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

J16. ¿Con qué frecuencia tomó [NASAL SPRAY, ANSWER J10b] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT: __________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



J17. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde[B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO J18

  2. NO SKIP TO J19a

  3. DK CONTINUE TO J18

  4. RF CONTINUE TO J18



J18. ¿Qué dosis de [NASAL SPRAY, ANSWER J10b] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO J22a

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO J22a

  2. RF SKIP TO J22a

J19a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ?

  1. AMOUNT:__________ RF



J19b. ¿Qué dosis de [NASAL SPRAY, ANSWER J10b] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO J20

RF SKIP TO J20

  1. UNITS:__________ DK RF



J20. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



J21. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J20 and J21, SKIP J21a

  3. DK

  4. RF



OR

J21a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. DĺAS

  2. SEMANAS

  3. MESES



J22a. ¿Usó unos inhalantes orales, que es la medicina que roció en su boca? Para recordarle, estoy preguntando sobre medicamentos de largo plazo para controlar su asma; luego preguntaré sobre el uso de inhalador de rescate.

  1. YES CONTINUE TO J22b

  2. NO SKIP TO J34a

  3. DK SKIP TO J34a

  4. RF SKIP TO J34a



J22b. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:

ORAL INHALANTS

  1. Advair

  2. Aerobid

  3. Aerospan HFA

  4. Alvesco Inhaler

  5. Asmanex Twisthaler

  6. Budesonida Suspensión Inhalante

  7. Dulera

  8. Flovent

  9. Foradil

  10. Fumarato de Formoterol

  11. Perforomist

  12. Pulmicort

  13. Qvar HFA Inhalante

  14. Salmeterol Xinafoate

  15. Serevent

  16. Symbicort

  17. OTHER (SPECIFY):__________

  1. DK SKIP TO J34a

  2. RF SKIP TO J34a



J23. ¿Usó [ORAL INHALANT, ANSWER J22b] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO J27

  2. NO CONTINUE TO J24

  3. DK CONTINUE TO J24

  4. RF CONTINUE TO J24



J24. ¿Cuándo comenzó a tomar [ORAL INHALANT, ANSWER J22b] para asma o enfermedad reactiva de las vías por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY OR

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



J25. ¿Cuándo tomó [ORAL INHALANT, ANSWER J22b] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J24 and J25, SKIP J26

  3. DK

  4. RF

OR



J26. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. DĺAS

  2. SEMANAS

  3. MESES



J27. ¿Con qué frecuencia tomó [ORAL INHALANT, ANSWER J22b] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________ Por Dia/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF



J28. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES J29

  2. NO SKIP TO J30a

  3. DK CONTINUE TO J29

  4. RF CONTINUE TO J29



J29 ¿Qué dosis de [ORAL INHALANT, ANSWER J22b] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:___________ SKIP TO J34a

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO J34a

  2. RF SKIP TO J34a



J30a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ?

  1. AMOUNT:__________ RF



J30b. ¿Qué dosis de [ORAL INHALANT, ANSWER J22b] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO J31

RF SKIP TO J31

  1. UNITS:__________ DK RF



J31 ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



J32 ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J31 and J32, SKIP J32a

  3. DK

  4. RF

OR

J32a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. DĺAS

  2. SEMANAS

  3. MESES

J33 [QUESTION NUMBER NOT USED]

J34a. ¿Usó alguna píldora que tomara por la boca?

  1. YES CONTINUE TO J34b

  2. NO SKIP TO J45

  3. DK SKIP TO J45

  4. RF SKIP TO J45

J34b. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:

ORAL TABLETS/CAPS

  1. Accolate

  2. Montelukast Sódico

  3. Singulair

  4. Zafirlukast

  5. Zileuton

  6. Zyflo

  7. OTHER (SPECIFY):__________

  8. DK SKIP TO J45

  9. RF SKIP TO J45

ASK J35-J44, AS APPROPRIATE FOR EACH DRUG USED IN J34b:

J35. ¿Usó [ORAL TABLET/CAP, ANSWER J34b] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO J39

  2. NO CONTINUE TO J36

  3. DK CONTINUE TO J36

  4. RF CONTINUE TO J36



J36. ¿Cuándo comenzó a tomar [ORAL TABLET/CAP, ANSWER J34b] para asma o enfermedad reactiva de las vías por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



J37. ¿Cuándo tomó [ORAL TABLET/CAP, ANSWER J34b] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J36 and J37, SKIP J38

  3. DK

  4. RF

OR



J38. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

Dias/Semanas/Meses



J39. ¿Con qué frecuencia tomó [ORAL TABLET/CAP, ANSWER J34b] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________ Por dia/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF



J40. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES J41

  2. NO SKIP TO J42a

  3. DK CONTINUE TO J41

  4. RF CONTINUE TO J41

J41. ¿Qué dosis de [ORAL TABLET/CAP, ANSWER J34b] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:_____ SKIP TO J45

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO J45

  2. RF SKIP TO J45

J42a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



J42b. ¿Qué dosis de [ORAL TABLET/CAP, ANSWER J34b] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO J43

RF SKIP TO J43

  1. UNITS:__________ DK RF



J43. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



J44. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J43 and J44, SKIP J44a

  3. DK

  4. RF

OR

J44a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Dĺas

  2. Semanas

  3. Meses



J45 ¿Tomó medicamentos o remedios de alivio rápido o de "rescate" para el tratamiento de una crisis asmática durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

  1. YES CONTINUE TO J46

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



J46. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? [IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST: AFTER READING LIST, ASK "Otros esteroídes, como la predisona o metilpredisolona". RECORD RESPONSE IN "OTHER" BOX.]



  1. Albuterol SKIP TO J48

  2. Asthmanefrin SKIP TO J48

  3. Atrovent HFA SKIP TO J48

  4. Ipratropio Bromuro SKIP TO J48

  5. Levalbuterol Tartrate SKIP TO J48

  6. Maxair SKIP TO J48

  7. Acetato de Pirbuterol SKIP TO J48

  8. ProAir HFA Inhalante SKIP TO J48

  9. Ventolin HFA SKIP TO J48

  10. Xopenex HFA SKIP TO J48

  11. OTHER (SPECIFY):__________ CONTINUE TO J47

  12. DK SKIP TO K1

  13. RF SKIP TO K1



J47. ¿Recibió este [MEDICINE, J46 OTHER SPECIFIED] en forma de una pastilla que se traga o mediante una inyección?

  1. Pastilla

  2. Inyección

  3. Inhalador

  4. DK

  5. RF



ASK J48-J50, AS APPROPRIATE FOR EACH DRUG USED IN J46:



J48. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER J46]durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de su embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT: __________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



J49. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER J46] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ? [IF TIME PERIOD IS “PER PERIOD, DO NOT READ THIS QUESTION AND CHOOSE "NA"]

    1. YES SKIP TO NEXT SECTION

    2. NO CONTINUE TO J50a

    3. DK CONTINUE TO J50a

    4. RF CONTINUE TO J50a

    5. NA SKIP TO NEXT SECTION WITHOUT READING THIS QUESTION



J50a. ¿Con qué frecuencia usó [MEDICINE, ANSWER J46] durante el mes anterior a su embarazo, que fue desde [B1] hasta [P1]?

  1. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF

  2. NO TOMARON



J50b. ¿Con qué frecuencia usó [MEDICINE, ANSWER J46] durante el primer mes de su embarazo, que fue desde [P1] hasta [P2 (-1)]?

  1. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF

  2. NO TOMARON



J50c. ¿Con qué frecuencia usó [MEDICINE, ANSWER J46] durante el segundo mes de su embarazo, que fue desde [P2] hasta [P3(-1)]?

  1. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF

  2. NO TOMARON



J50d. ¿Con qué frecuencia usó [MEDICINE, ANSWER J46] durante el tercer mes de su embarazo, que fue desde [P3] hasta [P4(-1)]?]

  1. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF

  2. NO TOMARON









Section K: EPILEPSY

K1. ¿Alguna vez le informó algún médico u otro proveedor de atención médica que tenía epilepsia? IF MOM REPORTS SHE HAD A SEIZURE ONCE, REPEAT THE QUESTION, EMPHASIZING, "…ever told by a doctor or health care provider that you had epilepsy"

    1. YES CONTINUE TO K2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



K2. ¿Qué tipo de epilepsia tiene? IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST:

  1. Epilepsia del lóbulo temporal

  2. Epilepsia del Lóbulo Frontal

  3. Epilepsias reflejas

  4. Epilepsia de ausencias infantil

  5. Epilepsia de ausencias juvenil

  6. Epilepsia Generalizada

  7. Epilepsia Focal

  8. Epilepsia Generalizada y Focal

  9. OTHER, SPECIFY:__________

  10. DK

  11. RF

K3. ¿Cuándo le diagnosticaron epilepsia por primera vez en relación a [TAB: su embarazo de [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]]? [READ LIST]

  1. Más de 2 años antes

  2. En los 2 años antes

  3. Durante el primer trimestre

  4. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo

  5. Después del embarazo

  6. RF

  7. DK



IF K3=c, d, e, f, g THEN SKIP TO K7 (ONLY ASK K4 IF K3=a, b)



K4. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca sus opciones de tratamiento durante el embarazo?

  1. YES GO TO K5

  2. NO SKIP TO K7

  3. DK SKIP TO K7

  4. RF SKIP TO K7



K5. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES SKIP TO K7

  2. NO GO TO K6

  3. DK SKIP TO K7

  4. RF SKIP TO K7



K6. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  2. UNITS:

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses

      4. Trimestres



K7. ¿Tomó algún medicamento o remedio para la epilepsia durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

  1. YES CONTINUE TO K8

  2. NO SKIP TO K19

  3. DK SKIP TO K19

  4. RF SKIP TO K19



K8. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? [IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST]:

  1. Carbamazepina

  2. Carbatrol

  3. Clonazepam

  4. Depakine Capsulas

  5. Depakote

  6. Dilantin

  7. Felbatol

  8. Keppra

  9. Klonopin

  10. Lamictal

  11. Fenobarbital

  12. Phenytoin

  13. Stavzor

  14. Tegretol

  15. Topamax

  16. Topiramato

  17. Trileptal

  18. Acido Valproico

  19. OTRO (ESPECIFIQUE)

  20. DK or RF SKIP TO K19



K9. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER K8] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo , es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES SKIP TO K13

  2. NO CONTINUE TO K10

  3. DK CONTINUE TO K10

  4. RF CONTINUE TO K10



K10. ¿Cuándo comenzó a tomar [MEDICINE, ANSWER K8] para la epilepsia por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY OR

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



K11. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER K8]por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO K10 AND K11, SKIP K12

  3. DK

  4. RF

OR



K12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:________________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



K13. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER K8durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________ Por Diá/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF



K14. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO K15

  2. NO SKIP TO K16

  3. DK CONTINUE TO K15

  4. RF CONTINUE TO K15



K15. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER K8] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO K19

      1. UNITS:____________

  1. DK SKIP TO K19

  2. RF SKIP TO K19



K16a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



K16b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER K8]tomaste la [1st, 2nd, etc.] tiempo?

  1. AMOUNT:__________

DK Skip to K17

RF Skip to K17

  1. UNITS:__________ DK RF



K17. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



K18. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid response to K17 and K18, skip K18a

  3. DK

  4. RF

K18a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



K19. ¿Tuvo convulsiones en el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

  1. YES CONTINUE TO K20

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



K20. ¿Cuántas convulsiones tuvo en total durante ese tiempo?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

Section L: MIGRAINE

L1. ¿Alguna vez ha tenido migraña, también llamada jaqueca?

    1. YES CONTINUE TO L2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



L2. ¿Qué edad tenía la primera vez que tuvo migraña?

    1. AGE:___________ DK RF



L3. ¿Tuvo migrañas en el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]]?

  1. YES CONTINUE TO L4

  2. NO SKIP TO L5

  3. DK SKIP TO L5

  4. RF SKIP TO L5



L4. ¿Cuántas migrañas tuvo en total durante ese tiempo?

    1. Total number:__________ DK RF

    2. Frequency – UNIT:__________

      1. Total 4 month period

      2. Por dia

      3. Por Semana

      4. Por mes

      5. DK

      6. RF

      7. Other, Specify:



Ahora voy a preguntarle sobre medicamentos o remedios de mantenimiento que puede usar para sus migrañas. Por favor incluya medicamentos que usted puede usar para prevenir las migrañas Y los medicamentos que usted puede usar para tratar el dolor de la migraña cuando se presenta. Por favor incluya medicamentos que no requieren receta médica y medicamentos que requieren receta médica.



L5. ¿Tomó algún medicamento o remedio para las migrañas durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

  1. YES CONTINUE TO L6

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



L6. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? [IF CAN’T RECALL: ¿Este medicamento que tomo, fue para prevenir migrañas o tratamiento de dolor de migraña que ya comenzó? SI FUE MEDICAMENTO PARA EL DOLOR: ¿Fue medicamento que no requiere receta médica o medicamento que requiere receta médica?

THEN READ FROM THE APPROPRIATE DRUG LIST:]

PREVENTION MEDICATIONS

  1. Advil

  2. Aleve

  3. Amitriptilina

  4. Aspirina

  5. Atenolol

  6. Botox

  7. Calan

  8. Ciproheptadina HCL

  9. Depakote

  10. Diltiazem

  11. Divalproex Sódico

  12. Doxepin

  13. Effexor

  14. Excedrin Extra Fuerte Capsulas/Pastillas/Tabletas de Gelatina

  15. Gabapentina

  16. Ibuprofeno

  17. Inderal

  18. Innopran XL

  19. Lamictal

  20. Lamotrigina

  21. Lisinopril

  22. Metoprolol

  23. Motrin

  24. Motrin Ib

  25. Nadolol

  26. Naproxeno Sódico

  27. Neurontin

  28. Nifedipina

  29. Nimodipina

  30. Nortriptilina

  31. Pamelor

  32. Propranolol

  33. Protriptilina HCL

  34. Timolol

  35. Topamax

  36. Topiramato

  37. Valproate Sodio

  38. Ácido Valproico

  39. Venlafaxina

  40. Verapamilo

  41. Verelan

  42. Vivactil

  43. Zestril


OVER-THE-COUNTER PAIN MEDICATIONS

  1. Acetaminofén

ss. Advil

tt. Aleve

uu. Aspirina

vv. Excedrin Migraña

ww. Ibuprofeno

xx. Motrin

yy. Naproxeno Sódico

zz. Tylenol



PRESCRIPTION PAIN MEDICATIONS

aaa. Acetaminofén con codeína

bbb. Almotriptan Maleato

ccc. Amerge

ddd. Axert

eee. Cafergot

fff. Dihidroergotamina

ggg. Eletriptan Hydrobromide

hhh. Ergotamina

iii. Fioricet

jjj. Frova

kkk. Frovatriptán Succinate

lll. Imitrex

mmm. Indometacina

nnn. Maxalt

ooo. Migergot Supositorios

ppp. Migranal

qqq. Naproxeno Sódico/Sumatriptan Succinate

rrr. Naratriptan

sss. Relpax

ttt. Rizatriptan

uuu. Sumatriptan Succinate

vvv. Treximet

www. Zolmitriptan

xxx. Zomig

yyy. OTHER (SPECIFY):__________

zzz. DK SKIP TO NEXT SECTION

aaaa. RF SKIP TO NEXT SECTION





ASK L7-L16, AS APPROPRIATE FOR EACH DRUG USED IN L6:

L7. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER L6] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES Skip to L11

  2. NO Continue to L8

  3. DK Continue to L8

  4. RF Continue to L8



L8. ¿Cuándo comenzó a tomar [MEDICINE, ANSWER L6]para migrañas por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



L9. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER L6]por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid response to L8 and L9, skip L10

  3. DK

  4. RF

OR



L10. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses



L11. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER L6]durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________ Por Diá/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF



L12. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES Continue to L13

  2. NO Skip to L14a

  3. DK Continue to L13

  4. RF Continue to L13



L13. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER L6] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO NEXT SECTION

  2. RF SKIP TO NEXT SECTION



L14a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



L14b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER L6] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK Skip to L15

RF Skip to L15

  1. UNITS:__________ DK RF



L15. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



L16. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3) If valid response to L15 and L16, skip L16a

  3. DK

  4. RF

OR

L16a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. DĺAS

  2. SEMANAS

  3. MESES



Section M: AUTOIMMUNE DISEASE

M1. ¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes]? INDICATE ALL THAT APPLY. [READ EACH UP TO RESPONSES PRECEEDED BY "OTHER" THEN ASK: "Other autoimmune disease (not including diabetes or thyroid disorders, which we have already discussed)" THEN, IF CAN'T RECALL, READ RESPONSES PRECEEDED BY "OTHER"] [IF REPORTS OSTEOARTHRITIS, DO NOT RECORD ANSWER, BUT SAY: I’ll ask about osteoarthritis later. Have you ever been diagnosed with any (other) autoimmune disease?]



    1. Lupus

    2. Artritis reumática

    3. Esclerosis múltiple

    4. Enfermedad celíaca

    5. Enfermedad de Crohn

    6. Colitis ulcerosa; tenga en cuenta que en este caso no estamos preguntando por colitis en general

    7. Psoriasis

    8. Otra enfermedad autoinmune (sin contar los trastornos de la tiroides ni la diabetes, de las que ya hemos hablado) IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST

      1. Púrpura trombocitopénica idiopática/inmunitaria

      2. Cistitis intersticial

      3. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos/síndrome del anticoagulante lúpico/síndrome APLS

      4. Enfermedad de Addison

      5. Anemia perniciosa

      6. Miastenia gravis

      7. Anemia hemolítica autoinmunitaria

      8. Enfermedad de Berger/nefropatía por IgA

      9. Alopecia, universal o areata

      10. Vitiligo

      11. Artritis juvenil

      12. Síndrome de Guillain-Barré

      13. Esclerodermia, morfea

      14. Síndrome de Sjögren/síndrome de Sicca

      15. Espondilitis anquilosante

      16. Fiebre reumática

      17. OTHER, SPECIFY:

      18. NONE

      19. DK SKIP TO NEXT SECTION

      20. RF SKIP TO NEXT SECTION



IF YES TO ANY, CONTINUE TO M2.



ASK FOLLOWING QUESTIONS FOR EACH CONDITION IF MORE THAN ONE CONDITION REPORTED:M2. ¿Cuándo le diagnosticaron [AUTOIMMUNE DISEASE, ANSWER M1] por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]]? [READ OPTIONS.]

  1. Más de 2 años antes

  2. En los 2 años antes

  3. Durante el primer trimestre

  4. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo

  5. Después del embarazo

  6. DK

  7. RF

IF M2=c, d, e, f, g THEN SKIP TO M6 (ONLY ASK M3 IF M2=a or b)

M3. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?

  1. YES Go to M4

  2. NO Skip to M6

  3. DK Skip to M6

  4. RF Skip to M6



M4. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES Skip to M6

  2. NO Go to M5

  3. DK Skip to M6

  4. RF Skip to M6



M5. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

UNITS:

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

  4. Trimestre



M6. ¿Tomó algún medicamento o remedio para [AUTOIMMUNE DISEASE, ANSWER M1] en el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES Continue to M7

  2. NO Skip to next section OR M2 IF > 1 CONDITION IN M1

  3. DK Skip to next section OR M2 IF > 1 CONDITION IN M1

  4. RF Skip to next section OR M2 IF > 1 CONDITION IN M1

M7. ¿Qué tomó?/¿Algo más? [IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG PROMPT LISTS FOR DISEASE REPORTED IN SQUARE BRACKETS].

[Lupus]:

  1. Advil

  2. Aleve

  3. Arava

  4. Azasan

  5. Azathioprina

  6. Belimumab

  7. Benlysta

  8. Cellcept

  9. Ciclofosfamida

  10. Cytoxan

  11. Hidroxicloroquina Sulfato

  12. Leflunomida

  13. Metotrexato

  14. Motrin

  15. Mycophenolate Mofetil

  16. Plaquenil

  17. Prednisone

  18. Trexall

  19. OTHER, SPECIFY:______________

  20. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION

  21. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION



[Artritis reumática]:

  1. Abatacept

  2. Actemra

  3. Adalimumab

  4. Advil

  5. Aleve

  6. Anakinra

  7. Arava

  8. Azasan

  9. Azatioprina

  10. Azulfidine

  11. Certolizumab Pegol

  12. Cimzia

  13. Ciclofosfamida

  14. Ciclosporina

  15. Cytoxan

  16. Dynacin

  17. Enbrel

  18. Etanercept

  19. Gengraf

  20. Golimumab

  21. Humira

  22. Hidroxichloroquina Sulfato

  23. Ibuprofeno

  24. Imuran

  25. Infliximab

  26. Kineret

  27. Leflunomida

  28. Metotrexato

  29. Minocin

  30. Minociclina

  31. Motrin

  32. Naproxeno Sódico

  33. Neoral

  34. Orencia

  35. Plaquenil

  36. Prednisona

  37. Remicade

  38. Rituxan

  39. Rituximab

  40. Sandimmune

  41. Simponi

  42. Sulfasalazina

  43. Tocilizumab

  44. Trexall

  45. OTHER, SPECIFY:______________

  46. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION

  47. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION



[Esclerosis múltiple]:

  1. Amantadina

  2. Ampyra

  3. Amrix

  4. Aubagio

  5. Avonex

  6. Baclofeno

  7. Betaseron

  8. Copaxone

  9. Cyclobenzaprina

  10. Dalfampridine

  11. Extavia

  12. Fingolimod

  13. Flexeril

  14. Gilenya

  15. Acetato de Glatiramer

  16. Lioresal

  17. Metilpredisolona

  18. Mitoxantrona HCL

  19. Natalizumab

  20. Prednisona

  21. Rebif

  22. Solu-Medrol

  23. Tecfidera

  24. Teriflunomida

  25. Tizanidina HCL

  26. Tysabri

  27. Zanaflex

  28. OTHER, SPECIFY:______________

  29. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION

  30. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION



[Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa]:

  1. Adalimumab

  2. Apriso

  3. Asacol

  4. Azasan

  5. Azatioprina

  6. Azulfidine

  7. Balsalazide Disodium

  8. Certolizumab Pegol

  9. Cimzia

  10. Cipro

  11. Ciprofloxacino HCL

  12. Colazal

  13. Ciclosporina

  14. Dipentum

  15. Flagyl

  16. Gengraf

  17. Humira

  18. Imuran

  19. Infliximab

  20. Lialda

  21. Mercaptopurina

  22. Mesalamine

  23. Metotrexato

  24. Metronidazole

  25. Natalizumab

  26. Neoral

  27. Olsalazina Sódica

  28. Purinetol

  29. Remicade

  30. Rheumatrex

  31. Sandimmune

  32. Sulfasalazina

  33. Tysabri

  34. OTHER (SPECIFY):__________

  35. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION

  36. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION



[Psoriasis]:

  1. Anthralin

  2. Calcipotriene

  3. Coal Tar

  4. Dovonex

  5. Elidel

  6. Protopic Unguento

  7. Retin-A

  8. Acido Salícilico

  9. Tazorac

  10. Tazaroteno

  11. Tretinoína

  12. OTHER (SPECIFY):__________

  13. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION

  14. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION



M8. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER M7] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES Skip to M12

  2. NO Continue to M9

  3. DK Continue to M9

  4. RF Continue to M9

M9. ¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE, ANSWER M7] para [CONDITION, ANSWER M1] por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



M10. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER M7] por última vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid start and stop date, skip M11

  3. DK

  4. RF

OR



M11. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



M12. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER M7] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por Día /Por Semana/Por Mes/Por Período/DK/RF



M13. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO M14

  2. NO SKIP TO M15a

  3. DK CONTINUE TO M14

  4. RF SKIP TO M14







M14. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER M7] tomó cada vez que la tomó?<0}

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO NEXT SECTION

  2. RF SKIP TO NEXT SECTION



M15a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



M15b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER M7] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO M16

RF SKIP TO M16

  1. UNITS:__________ DK RF



M16. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



M17. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP M17a

  3. DK

  4. RF

OR

M17a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Dĺas

  2. Semanas

  3. Meses

Section N: TRANSPLANT RECEIPT

N1. ¿Alguna vez le han hecho un trasplante de algún órgano o tejido? DOES NOT INCLUDE BLOOD TRANSFUSIONS OR TISSUE TRANSFERS

    1. YES CONTINUE TO N2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



N2. ¿Qué órgano o tejido le trasplantaron?

  1. SPECIFY:_________________________ DK RF



N3. ¿Cuál fue la fecha del trasplante?

  1. MM/DD/YYYY

  2. DK

  3. RF



N4. ¿Tomó usted algún medicamento relacionado con su trasplante durante el mes anterior a su embarazo hasta el final de su tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES CONTINUE TO N5

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



N5. ¿Qué tomó?/¿Algo más? [IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST]

  1. Atgam

  2. Azatioprina

  3. Cellcept

  4. Ciclosporina

  5. Mycophenolate Mofetil

  6. Myfortic

  7. Orthoclone OKT3

  8. Prednisona

  9. Prograf

  10. Sirolimús

  11. Tacrolimús

  12. Timoglobulina

  13. OTHER (SPECIFY):__________

  14. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION

  15. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION





N6. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER N5] durante el total tiempo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo?

  1. YES Skip to N10

  2. NO Continue to N7

  3. DK Continue to N7

  4. RF Continue to N7



N7. ¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE, ANSWER N5] para su trasplante por primera vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



N8. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER N5] por última vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP N9

  3. DK

  4. RF

OR



N9. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses



N10. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER N5] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:___________Por día/Por semana/Por mes /Por período/DK/RF



N11. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES Continue to N12

  2. NO Skip to N13a

  3. DK Continue to N12

  4. RF Continue to N12



N12. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER N5] cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO NEXT SECTION

  2. RF SKIP TO NEXT SECTION



N13a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



N13b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER N5] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK Skip to N14

RF Skip to N14

  1. UNITS:__________ DK RF



N14. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



N15. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF

OR

N15a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Dias

  2. Semanas

  3. Meses



Section O: DEPRESSION / ANXIETY

O1. ¿Algún médico u otro proveedor de atención médica ALGUNA VEZ le dijo que tenía un trastorno de ansiedad, incluidos el trastorno de estrés agudo, ansiedad, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, fobia, trastorno de estrés postraumático, o trastorno de ansiedad social?

          1. YES CONTINUE TO O2

          2. NO SKIP TO O4

          3. DK SKIP TO O4

          4. RF SKIP TO O4


O2. ¿Qué enfermedad le dijo que tenía? ¿Algo más?

  1. SPECIFY:___________ DK RF



O3. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]]? [READ LIST]

  1. Más de 2 años antes

  2. En los 2 años antes

  3. Durante el primer trimestre

  4. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo

  5. Después del embarazo

  6. DK

  7. RF





O4. ¿Algún médico u otro proveedor de atención médica le ha dicho alguna que usted tenía depresión?

  1. YES Continue to O5

  2. If NO/DK/RF, and YES to O1 Continue to O6

  3. If NO/DK/RF, and NO/DK/RF to O1 Skip to next section



O5. ¿Cuándo le diagnosticaron depresión por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB/DOPT]]? [READ LIST]

  1. Más de 2 años antes

  2. En los 2 años antes

  3. Durante el primer trimestre

  4. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo

  5. Después del embarazo

  1. DK

  2. RF









O6. ¿Tuvo síntomas en el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES CONTINUE TO O7

  2. NO SKIP TO INSTRUCTIONS BEFORE O8

  3. DK SKIP TO INSTRUCTIONS BEFORE O8

  4. RF SKIP TO INSTRUCTIONS BEFORE O8



O7. ¿Cuáles fueron los síntomas que tuvo?

  1. SPECIFY:__________ DK RF



IF O1=a AND O4=a AND O3=c, d, e, f, g AND O5=c, d, e, f, g THEN SKIP TO O11 (REPORTED ANXIETY AND DEPRESSION, BUT BOTH WERE DIAGNOSED DURING OR AFTER PREGNANCY)

IF O1=b, c, d AND O4=a AND O5=c, d, e, f, g THEN SKIP TO O11 (REPORTED ONLY DEPRESSION DIAGNOSED DURING OR AFTER PREGNANCY)

IF O1 = a AND O4=b AND O3= c, d, e, f, g THEN SKIP TO O11 (REPORTED ONLY ANXIETY DIAGNOSED DURING OR AFTER PREGNANCY)

O8. IF O3 OR O5 = a or b, ASK 08 THROUGH REST OF SECTION JUST ONCE: Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?

  1. YES GO TO O9

  2. NO SKIP TO O11

  3. DK SKIP TO O11

  4. RF SKIP TO O11



O9. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES SKIP TO O11

  2. NO GO TO O10

  3. DK SKIP TO O11

  4. RF SKIP TO O11



O10. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  2. UNITS:

            1. Días

            2. Semanas

            3. Meses

            4. Trimestre

O11. ¿Qué tratamiento recibió para su(s) problema(s) de salud mental en los meses de antes de su embarazo hasta el tercer mes de su embarazo? [INDICATE ALL THAT APPLY. READ CHOICES. AFTER READING CHOICES, ASK: "¿O alguna otra cosa?"]

    1. Bajo la atención de un terapeuta/psicólogo IF THIS ONLY SKIP TO NEXT SECTION

    2. Con medicamento IF YES, CONTINUE WITH O12

    3. No recibió ningún tipo de tratamiento IF THIS ONLY SKIP TO NEXT SECTION

    4. ¿O alguna otra cosa? (SPECIFY): __________ IF THIS ONLY SKIP TO NEXT SECTION

    5. DK CONTINUE WITH O12

    6. RF SKIP TO NEXT SECTION



O12. ¿Usó algún medicamento para tratar la afección o afecciones entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes de embarazo?

  1. YES CONTINUE TO 13

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



O13. ¿Qué tomó?/¿Algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST

  1. Abilify

  2. Alprazolam

  3. Anafranil

  4. Aripiprazole

  5. Ativan

  6. Bupropion

  7. Buspar

  8. Buspirona

  9. Celexa

  10. Citalopram Hydrobromide

  11. Clomipramina

  12. Clonazepam

  13. Cymbalta

  14. Diazepam

  15. Duloxetina

  16. Effexor

  17. Escitalopram Oxolate

  18. Fluoxetina

  19. Imipramina

  20. Inderal

  21. Klonopin

  22. Lexapro

  23. Lorazepam

  24. Paroxetina

  25. Paxil

  26. Propranolol

  27. Prozac

  28. Sertralina

  29. St. John’s Wort

  30. Tofranil

  31. Valium

  32. Venlafaxina

  33. Wellbutrin

  34. Xanax

  35. Zoloft

  36. OTHER (SPECIFY):__________

  37. DK SKIP TO NEXT SECTION

  38. RF SKIP TO NEXT SECTION



O14. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER O13] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO O18

  2. NO CONTINUE TO O15

  3. DK CONTINUE TO O15

  4. RF CONTINUE TO O15



O15. ¿Cuándo comenzó a utilizar [MEDICINE, ANSWER O13] para su(s) problema(s) de salud mental por primera vez durante este periodo? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



O16. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER O13] por última vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP O12

  3. DK

  4. RF

OR



O17. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



O18. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER O13] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por Semana/Por Mes/Por período/DK/RF



O19. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO O20

  2. NO SKIP TO O21a

  3. DK CONTINUE TO O20

  4. RF CONTINUE TO O20



O20. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER O13] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO NEXT SECTION

  2. RF SKIP TO NEXT SECTION



O21a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



O21b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER O13] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO O22

RF SKIP TO O22

  1. UNITS:__________ DK RF



O22. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



O23. ¿ Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE in O22 and O23, SKIP O23a

  3. DK

  4. RF



OR

O23a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. DĺAS

  2. SEMANAS

  3. MESES





Section P: ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

P1. ¿ALGUNA VEZ le ha dicho un médico u otro proveedor de atención médica que usted tenía trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) o trastorno por déficit de atención (ADD)?

    1. YES CONTINUE TO P2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



P2. ¿Cuál de las aflicciones le diagnosticaron? IF MOM SAYS SHE USED TO HAVE ONE KIND BUT NOW THEY SAY IT'S A DIFFERENT KIND, USE "Other, specify" AND ENTER BOTH TYPES

  1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

  2. Trastorno por déficit de atención

  3. OTHER, SPECIFY:

  4. DK

  5. RF



P3. ¿Cuándo le diagnosticaron [DIAGNOSED CONDITION, ANSWER P2] por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB]]? [READ LIST]

  1. Más de 2 años antes

  2. En los 2 años antes

  3. Durante el primer trimestre

  4. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo

  5. Después del embarazo

  6. DK

          1. RF

IF P3=c, d, e, f, g THEN SKIP TO P7 (ONLY ASK P4 IF P3=a, b)

P4. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?



  1. YES GO TO P5

  2. NO SKIP TO P7

  3. DK SKIP TO P7

  4. RF SKIP TO P7

P5. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES SKIP TO P7

  2. NO GO TO P6

  3. DK SKIP TO P7

  4. RF SKIP TO P7





P6. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional de la salud?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  2. UNITS:

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses

  4. Trimestres



P7. ¿Tomó algún medicamento para tratar el [DIAGNOSED CONDITION, ANSWER P2]durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]?

  1. YES CONTINUE TO P8

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION

P8. ¿Qué tomó?/¿Algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST

  1. Adderall

  2. Adderall XR

  3. Anfetamina

  4. Atomoxetine

  5. Celexa

  6. Citalopram

  7. Clonidina Cloridrato

  8. Concerta

  9. Parche Daytrana

  10. Dexedrine

  11. Dexmetilfenidato HCL

  12. Dextroanfetamina

  13. Dextrostat

  14. Focalin

  15. Focalin XR

  16. Guanfacina

  17. Intuniv

  18. Kapvay

  19. Lisdexamfetamine Dimesilato

  20. Metadate CD

  21. Methylin

  22. Metilfenidato

  23. Prozac

  24. Ritalin

  25. Ritalin LA

  26. Ritalin SR

  27. Sertralina

  28. Strattera

  29. Vyvanse

  30. Zoloft

  31. OTHER, SPECIFY: ____________

  32. DK SKIP TO NEXT SECTION

  33. RF SKIP TO NEXT SECTION



P9. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER P8] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO P13

  2. NO CONTINUE TO P10

  3. DK CONTINUE TO P10

  4. RF CONTINUE TO P10



P10. ¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE, ANSWER P8] para [DIAGNOSED CONDITION, ANSWER P2] por primera vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



P11. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER P8] por última vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP 12

  3. DK

  4. RF

OR



P12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



P13. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER P8] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



P14. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO P15

  2. NO SKIP TO P16a

  3. DK CONTINUE TO P15

  4. RF CONTINUE TO P15



P15. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER P8] tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO NEXT SECTION

  2. RF SKIP TO NEXT SECTION



P16a. ¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field]

  1. AMOUNT:__________ RF



P16b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER P8] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________

DK SKIP TO P17

RF SKIP TO P17

  1. UNITS:__________ DK RF



P17. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



P18. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF

OR

P18a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________DK RF

  1. DĺAS

  2. SEMANAS

  3. MESES



Section Q: CHRONIC DISEASE CATCH-ALL QUESTION

Q1. ¿Alguna vez le han diagnosticado alguna otra enfermedad crónica o enfermedad de la cual no hayamos hablado tales como fibromialgia, hepatitis, trastornos de coagulación de la sangre, síndrome del intestino irritable, apnea del sueño u otros trastornos del sueño, trastorno bipolar, esquizofrenia u otras enfermedades mentales? [ PROBE: Esto no incluye las enfermedades de corta duración, como los resfriados.]

    1. YES CONTINUE TO Q2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



Q2. ¿Qué tuvo?/¿Tuvo algo más? [READ LIST IF NECESSARY] DO NOT INCLUDE ALLERGIES

    1. Fibromialgia

    2. Hepatitis

    3. Trastornos de coagulación de la sangre

    4. Síndrome del intestino irritable

    5. Apnea del sueño u otros trastornos del sueño

    6. Transtorno Bipolar

    7. Esquizofrenia u otras condiciones de salud mental

    8. ENFERMEDAD CRÓNICA NO ESPECIFICA O ENFERMAD A LARGO PLAZO

    9. SPECIFY:__________________ CONTINUE TO Q3

    10. RF SKIP TO NEXT SECTION



Q3. ¿Qué edad tenía cuando le diagnosticaron de la [CHRONIC DISEASE, ANSWER Q2]?

  1. Edad:_____________________ DK RF

      1. Años

      2. Meses



Q4. ¿Tomó algún medicamento o remedio para [CHRONIC DISEASE, ANSWER Q2durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)]? [DO NOT RECORD CPAP HERE]

  1. YES CONTINUE TO Q5

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION



Q5. ¿Qué tomó?/¿Algo más?

  1. SPECIFY:____________________________

  2. DK SKIP TO NEXT SECTION

  3. RF SKIP TO NEXT SECTION

Q6. ¿Usó [MEDICINE, ANSWER Q5] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO Q10

  2. NO CONTINUE TO Q7

  3. DK CONTINUE TO Q7

  4. RF CONTINUE TO Q7



Q7. ¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE, ANSWER Q5] para [CHRONIC DISEASE, ANSWER Q2] por primera vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



Q8. ¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER Q5] por última vez durante ese período?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO Q7 AND Q8, SKIP Q9

  3. DK

  4. RF


OR



Q9. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



Q10. ¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER Q5] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF



Q11. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

  1. YES CONTINUE TO Q12

  2. NO SKIP TO Q13

  3. DK CONTINUE TO Q12

  4. RF CONTINUE TO Q12







Q12. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER Q5tomó cada vez que la tomó?

  1. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  1. UNITS:__________

  1. DK SKIP TO NEXT SECTION

  2. RF SKIP TO NEXT SECTION

Q13a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdaz haber tomado? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

  1. AMOUNT:__________ RF



Q13b. ¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER Q5] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

  1. AMOUNT:__________ DK or RF SKIP TO Q14

  2. UNITS:__________ DK RF



Q14. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



Q15. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

  1. MM/DD/YYYY

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO Q14 and Q15, SKIP Q15a

  3. DK

  4. RF

OR

Q15a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Dias

  2. Semanas

  3. Meses





Section R: FEVERS



R1. Desde un mes antes de quedar embarazada hasta el final del tercer mes de su embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿tuvo fiebres?, [PROBE: La fiebre podría haber sido por enfermedades respiratorias, bronquitis, neumonía, una infección de los riñones, la vejiga o las vías urinarias, enfermedad inflamatoria de la pelvis u otras infecciones o enfermedades?]



    1. YES CONTINUE TO R2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



R2. ¿Cuántas fiebres te acuerdas haber tenido? [IF DK NUMBER, SELECT 1 AND ASK MOM FOR DETAILS ABOUT 1 FEVER SHE REMEMBERS.] [ASK R3-R11 FOR EACH FEVER LISTED.]

  1. NUMBER:__________



R3. ¿Cuál fue la causa de la [1st, 2nd, etc.] fiebre?

  1. CAUSE:__________

  2. DK

  3. RF

R4. Cuando tuvo [CAUSE OF FEVER, ANSWER R3], ¿durante qué meses tuvo usted fiebre?

  1. B1

  2. P1

  3. P2

  4. P3

  5. DK

  6. RF



R5. ¿Cuál fue la temperatura más alta mientras tuvo fiebre?

    1. VALUE:__________ DK RF NOT RECORDED SKIP UNITS

      1. UNITS: F or C



R6. ¿Tomó algún medicamento o remedio para esa fiebre?

  1. YES CONTINUE TO R7

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION





R7. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? [CODE ALL THAT APPLY. IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST: ¿Tomó usted……?]

  1. Acetaminofén

  2. Advil

  3. Aleve

  4. Ibuprofeno

  5. Motrin

  6. Naproxeno sódico

  7. Nuprin

  8. Tylenol

  9. OTHER, SPECIFY:__________

  10. DK SKIP TO NEXT SECTION

  11. RF SKIP TO NEXT SECTION



R8. ¿Cuándo comenzó a tomar [DRUG, ANSWER R7] para esta [CAUSE OF FEVER, ANSWER R3] por primera vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



R9. ¿Cuándo tomó [DRUG, ANSWER R7] por última vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or DK or RF or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid response to R8 and R9, SKIP R10



OR



R10. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



R11. ¿Con qué frecuencia tomó [DRUG, ANSWER R7] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________/Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF

Section S: GENITOURINARY INFECTIONS



S1. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿tuvo algun riñon, la vejiga o infección del tracto urinaria? DO NOT INCLUDE KIDNEY STONES

    1. YES CONTINUE TO S2

    2. NO SKIP TO S15

    3. DK SKIP TO S15

    4. RF SKIP TO S15



ASK THE FOLLOWING QUESTIONS FOR EACH INFECTION REPORTED:

S2. ¿Fue la infección diagnosticada por un médico u otro proveedor de atención médica? IF ONLY DIAGNOSED WITH KIT TEST RESULT, ENTER "No".

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF

S3. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿tomó algún medicamento o remedio para infección?

  1. YES CONTINUE TO S4

  2. NO SKIP TO S15

  3. DK SKIP TO S15

  4. RF SKIP TO S15


ASK THIS SERIES FOR EACH MEDICINE USED:


Row #


QUESTION

RESPONSE

1

S4. S18.

¿Qué tomó?/¿Algo más?

MEDICATION:______________________

DK RF



S4, S18: (UTI or PID MEDS): PROBE: IF CAN’T RECALL READ FROM DRUG LIST:

Amoxicilina

Amoxil

Augmentin

Azitromicina

Bactrim

Biaxin

Ceftriaxona sódica

Cipro

Doxiciclina

EES

Erythrocin

Eritromicina

Furadantin

Levaquin

Macrobid

Macrodantina

Nitrofurantoína

Nitrofurantoína Macrocristales

Penicilina NOS

Rebetol

Septra

Trimetoprim-sulfametoxazol

Trimox

Vibramycin

Virazole

Zithromax

Antibiotico NOS

S4: IF NO/DK/RF SKIP TO S15



S18: IF NO/DK/RF SKIP TO S29



S32: IF NO/DK/RF SKIP TO S43





S32 (STD MEDS): [PROBE: IF CAN’T RECALL READ FROM DRUG LIST]

Aciclovir

Aldara

Condylox

Famciclovir

Famvir

Imiquimod

Podofilox

Podofilina

Acido Tricloroacético (TCA)

Valaciclovir

Valtrex

Zovirax

Zyclara


2

S5. S19.

¿Usó [MEDICINE, ANSWER S4, S18, S32] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

YES SKIP TO ROW 6



NO DK RF CONTINUE TO ROW 3

3

S6.

S20.

¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE, ANSWER S4, S18, S32para infeccion por primera vez durante ese período?

MM/DD/YYYY __ /__ /____ or

MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

DK RF

4

S7. S21.

¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER S4, S18, S32] por última vez durante ese período?

MM/DD/YYYY __ /__ /____ or DK RF

MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP ROW 5


DK RF

5

S8. S22.

¿Por cuánto tiempo lo tomó?

AMOUNT:__________

Días Semanas Meses


DK RF

6

S9. S23.

¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER S4, S18, S32] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

AMOUNT:__________

Por día/Por semana/ Por Mes/ Por Periodo

DK RF

7

S10. S24.

¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(-1)]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

YES, DK, RF Continue to Row 8

NO Skip to Row 9

8

S11. S25.

¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER S4, S18, S32] tomó cada vez que la tomó?

AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS

UNITS:_________ DK

S11 SKIP TO S15

S25 SKIP TO S29

S39 SKIP TO S43

9

S12a. S26a.

¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ?

AMOUNT:__________ RF

10

S12b. S26b.

¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER S4, S18, S32] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS

UNITS:_________ DK RF

11

S13. S27.

¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

MM/DD/YYYY __ /__ /____ or

MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

DK RF

12

S14. S28.

¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

MM/DD/YYYY __ /__ /____ or

MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP ROW 13

DK RF

13

S14a S28a

¿Por cuánto tiempo la tomó?

AMOUNT:__________

Diás Semanas Meses

DK RF

AFTER S14, CONTINUE WITH S15 BELOW. AFTER S28a, CONTINUE WITH S29 BELOW.

FOR S15-S28, FOR S29 –SXX, USE SAME RESPONSES AND SKIP PATTERNS AS FOR SIMILAR QUESTIONS IN S1-S14 ABOVE.

S15. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿tuvo alguna enfermedad pélvica inflamatoria o EPI?

  1. YES CONTINUE TO S16

  2. NO SKIP TO S29

  3. DK SKIP TO S29

  4. RF SKIP TO S29

S16. ¿Fue la enfermedad pélvica inflamatoria o EPI diagnosticados por un médico u otro proveedor de atención médica?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF

S17. Desde un mes antes de quedar embarazada hasta el final del tercer mes de su embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿Tomó algún medicamento o remedio para su enfermedad pélvica inflamatoria o EPI?

  1. YES CONTINUE TO S18 IN TABLE ABOVE

  2. NO SKIP TO S29

  3. DK SKIP TO S29

  4. RF SKIP TO S29

AFTER S18 – S28 IN TABLE ABOVE, CONTINUE:

Questions S29-S42 were removed.

S43. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿Tuvo alguna infección vaginal por hongos?

  1. YES CONTINUE TO S29a

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK or RF SKIP TO NEXT SECTION

S44. ¿La infección por levaduras fue diagnosticada por un médico u otro proveedor de atención médica?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF

S45. Desde un mes antes de quedar embarazada hasta el final del tercer mes de su embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿Tomó algún medicamento o remedios para la infección de levadura?

  1. YES CONTINUE TO S46

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION

S46. ¿Tomó algún medicamento recetado por un médico o alguno que no requiere receta médica? SELECT ALL THAT APPLY

    1. Medicamentos con receta

    2. Un medicamento que no requiere receta médica

    3. DK

    4. RF

S47. ¿Usó un medicamento que insertó o se aplicó en el exterior o una pastilla que se tragó? SELECT ALL THAT APPLY

    1. Producto externo o insertado SKIP TO NEXT SECTION

    2. Pastilla SKIP TO NEXT SECTION

    3. OTHER (SPECIFY):__________ SKIP TO NEXT SECTION

    4. DK SKIP TO NEXT SECTION

    5. RF SKIP TO NEXT SECTION

Section T: INFECCIONES





INFECTIONS – Gateway Table



(FOLLOW-UP QUESTIONS FOR EVERY “YES” RESPONSE BEGIN IN NEXT TABLE

¿Alguna vez un médico u otro proveedor de atención médica le dijo que tenía alguna de las siguientes infecciones?

IF YES, ASK FOLLOW-UP QUESTIONS

IF NO, ASK NEXT CATEGORY

IF DK, ASK NEXT CATEGORY

IF RF, ASK NEXT CATEGORY



SÍ

NO

NO SABE

SE NEGÓ A RESPONDER

T1.

Coronavirus o COVID-19






Virus del Zika






Chikunguña






Dengue






Enfermedad de Lyme






Paludismo (malaria)






Virus del Nilo Occidental






Hepatitis A






Hepatitis B






Hepatitis C






VIH






Sífilis






Clamidia






Gonorrea






Virus del papiloma humano (VPH)






¿Alguna otra enfermedad de transmisión sexual, como herpes o tricomoniasis?

¿Cuál?






For each infection that the mother reported, ask the following questions:

T2.

¿Cuándo se le diagnosticó la infección por primera vez?

a. MM/DD/AAAA O

b. Age in years

c. Time period ago

d. NO SABE

e. SE NEGÓ A RESPONDER

T3.

¿Tuvo algún síntoma durante los 3 meses antes del embarazo y hasta el final de su [embarazo de [NOIB]; TAB: el embarazo que terminó el [DOIB/DOPT]], esto es desde [B3] hasta el final del embarazo? Por favor, tenga en cuenta que este es un periodo más largo que el que abarca la mayoría de las otras preguntas.

a. SÍ CONTINUE TO T4

b. NO SKIP TO 5

c. NO SABE SKIP TO 5

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO 5

T4.

¿Durante qué meses tuvo síntomas?

a. B3

b. B2

c. B1

d. P1

e. P2

f. P3

g. T2

h. T3

i. NO SABE

j. SE NEGÓ A RESPONDER

T5.

¿Tomó algún medicamento o remedio contra [INFECTION] durante los 3 meses antes del embarazo y hasta el final de su [embarazo de [NOIB]; TAB: el embarazo que terminó el [DOIB/DOPT]]?

a. SÍ CONTINUE TO 6

b. NO SKIP TO NEXT INFECTION/SECTION

c. NO SABE SKIP TO NEXT INFECTION/SECTION

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO NEXT INFECTION/SECTION

T6.

¿Qué tomó? ¿Tomó alguna otra cosa? [LIST ALL]

a. Medicamento:_______________

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

T7.

¿Usó [MEDICINE] todo el tiempo desde los 3 meses antes del embarazo hasta el final de su [embarazo de [NOIB]; TAB: el embarazo que terminó el [DOIB/DOPT]]?

a. SÍ SKIP TO 11

b. NO CONTINUE TO 8

c. NO SABE CONTINUE TO 8

d. SE NEGÓ A RESPONDER CONTINUE TO 8

T8.

¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE] por primera vez durante este periodo? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

T9.

¿Cuándo dejó de usar [MEDICINE] por última vez durante este periodo? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]




a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

T10.

O



¿Por cuánto tiempo lo tomó?

a. CANTIDAD:__________

i. Días

ii. Semanas

iii. Meses

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

T11.

¿Con qué frecuencia usó [MEDICINE] durante los 3 meses antes del embarazo y hasta el final de su [embarazo de [NOIB]; TAB: el embarazo que terminó el [DOIB/DOPT]]? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo ese periodo.

a. CANTIDAD:_____________

i. Por día

ii. Por semana

iii. Por mes

vi. Por periodo [Note to interviewers that this refers to B3-end of pregnancy; e.g., if the mother only took the medication once during that entire time period they would put AMOUNT=1 per time period]

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

T12.

¿Tomó la misma dosis del medicamento cada vez que lo tomó durante todo [B3] y hasta [DOIB/DOPT]? ¿Esto es, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis?

a. SÍ CONTINUE TO 13

b. NO SKIP TO 14

c. NO SABE CONTINUE TO 13

d. SE NEGÓ A RESPONDER CONTINUE TO 13

T13.

¿Cuál fue la dosis de [MEDICINE] que tomó cada vez que lo tomó?

a. CANTIDAD:____________ SKIP TO NEXT MEDICINE/INFECTION/SECTION

i. UNIDADES:_____________

b. NO SABE SKIP TO NEXT MEDICINE/INFECTION/SECTION

c. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO NEXT MEDICINE/INFECTION/SECTION

T14.

¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado? [If mom knows she took more than one dosage, but can’t remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage information she does remember. You may put additional details in a comment field.]

a. CANTIDAD:____________

b. SE NEGÓ A RESPONDER

T15.

¿Qué dosis de [MEDICINE] tomó la [1.a, 2.a, etc.] vez?

a. CANTIDAD:_____________

i. UNIDADES:______________

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

T16.

¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

T17.

¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

T18.

O



¿Por cuánto tiempo la tomó?

a. CANTIDAD:__________

i. Días

ii. Semanas

iii. Meses

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER



Section U: INFORMACIÓN SOBRE VIAJES

Las próximas preguntas son acerca de los lugares a los que podría haber viajado antes y durante su embarazo.

U1. ¿Pasó algún tiempo fuera del territorio continental de los Estados Unidos durante el periodo que va desde 3 meses antes del embarazo hasta el final del embarazo, esto es desde [B3] HASTA [DOIB/DOPT]? Nos interesa saber si viajó a otros países, a Hawái, o a un territorio de los Estados Unidos como Puerto Rico o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. [Note to interviewers: We are not interested in travel to Alaska in this question, even though it can be considered outside of the continental Unites States.]

a. SÍ CONTINUE TO U2

b. NO SKIP TO NEXT SECTION

c. NO SABE SKIP TO NEXT SECTION

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO NEXT SECTION


U2. ¿A dónde viajó? ¿Viajó a algún otro lugar?

[Interviewer guidance will be provided that multiple locations (e.g. different cities) within a trip to a country/U.S. territory would only be recorded as a single location here.]

Lugar [1]:

Lugar [2]:

Lugar [3]:

Etc…


ASK QUESTIONS U3 – U11 FOR EACH LOCATION, IF MULTIPLE TRIPS TO THE SAME LOCATION, RECORD EACH TRIP SEPARATELY

U3. ¿Qué día comenzó su viaje a [Location[N]]?

a. MM/DD/AAAA o MM/AAAA

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER


U4. ¿Qué día terminó su viaje a [Location[N]]?

a. MM/DD/AAAA

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

O


U4a. ¿Cuánto duró su viaje?

a. CANTIDAD:_________________ NO SABE SE NEGÓ A RESPONDER

i. Días

ii. Semanas

iii. Meses


U5. ¿Se enfermó durante su viaje a [Location[N]] o dentro del periodo de 2 semanas después de que regresó a los Estados Unidos?

a. SÍ CONTINUE TO U6

b. NO SKIP TO NEXT SECTION

c. NO SABE SKIP TO NEXT SECTION

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO NEXT SECTION




U6. ¿Tuvo alguno de los siguientes síntomas con esta enfermedad?

a. Sarpullido: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

b. Conjuntivitis o “pink eye”: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

c. Dolor detrás de los ojos: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

d. Dolor en las articulaciones: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

e. Dolor corporal en los músculos o los huesos: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

f. Escalofríos: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

g. Dolor de cabeza: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

h. Vómitos persistentes: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

i. Diarrea: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

j. Congestión nasal: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

k. Tos: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

l. Dolor de garganta: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

m. Dificultad para respirar: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER

n. Fiebre: SÍ / NO / NO SABE / SE NEGÓ A RESPONDER


U7. ¿Tuvo algún otro síntoma con esta enfermedad?

a. SÍ CONTINUE TO U7a

b. NO SKIP TO U8

c. NO SABE SKIP TO U8

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO U8


U7a. ¿Qué otros síntomas tuvo?

Síntoma 1:_____________________________

Síntoma 2:_____________________________

[allow them to report as many additional symptoms as they had]

NO SABE

SE NEGÓ A RESPONDER


U8. ¿Recibió el diagnóstico de un médico o de otro proveedor de atención médica?

a. SÍ CONTINUE TO U9

b. NO SKIP TO U10

c. NO SABE SKIP TO U10

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO U10


U9. ¿Cuál fue el diagnóstico que le dieron?

Diagnóstico: ____________________________

NO SABE

SE NEGÓ A RESPONDER

U10.

¿Tomó algún medicamento o remedio para esta enfermedad en los 3 meses antes del embarazo y hasta el final del embarazo?

a. SÍ CONTINUE TO U10a

b. NO SKIP TO NEXT SECTION

c. NO SABE SKIP TO NEXT SECTION

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO NEXT SECTION

U10a.

¿Ya me dijo los medicamentos que tomó para esta enfermedad?

a. SÍ SKIP TO NEXT SECTION

b. NO CONTINUE TO U11

c. NO SABE CONTINUE TO U11

d. SE NEGÓ A RESPONDER CONTINUE TO U11

U11.

¿Qué tomó? ¿Tomó alguna otra cosa? [LIST ALL]

a. Medicamento:_______________

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

U12.

¿Usó [MEDICINE] todo el tiempo desde los 3 meses antes del embarazo hasta el final del embarazo?

a. SÍ SKIP TO U16

b. NO CONTINUE TO U13

c. NO SABE CONTINUE TO U13

d. SE NEGÓ A RESPONDER CONTINUE TO U13

U13.

¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE] por primera vez durante este periodo? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B1, P1, P2, P3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

U14.

¿Cuándo dejó de usar [MEDICINE] por última vez durante este periodo? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]




a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B1, P1, P2, P3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

U15.

O



¿Por cuánto tiempo lo tomó?

a. CANTIDAD:__________

i. Días

ii. Semanas

iii. Meses

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

U16.

¿Con qué frecuencia usó [MEDICINE] durante los 3 meses antes del embarazo y hasta el final del embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo el periodo de 4 meses.

a. CANTIDAD:_____________

i. Por día

ii. Por semana

iii. Por mes

vi. Por periodo [Note to interviewers that this refers to B3-end of pregnancy; e.g., if the mother only took the medication once during that entire time period they would put AMOUNT=1 per time period]

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

U17.

¿Tomó la misma dosis del medicamento cada vez que lo tomó durante todo [B3] y hasta [DOIB/DOPT]? ¿Esto es, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis?

a. SÍ CONTINUE TO U18

b. NO SKIP TO U19

c. NO SABE CONTINUE TO U18

d. SE NEGÓ A RESPONDER CONTINUE TO U18

U18.

¿Cuál fue la dosis de [MEDICINE] que tomó cada vez que lo tomó?

a. CANTIDAD:____________

i. UNIDADES:_____________

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

U19.

¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado? [If mom knows she took more than one dosage, but can’t remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage information she does remember. You may put additional details in a comment field.]

a. CANTIDAD:____________

b. SE NEGÓ A RESPONDER



U20.

¿Qué dosis de [MEDICINE] tomó la [1.a, 2.a, etc.] vez?

a. CANTIDAD:_____________

i. UNIDADES:______________

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER

U21.

¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

U22.

¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

a. MM/DD/AAAA o

b. MES DEL EMBARAZO (B3, B2, B1, P1, P2, P3, T2, T3)

c. NO SABE

d. SE NEGÓ A RESPONDER

U23.

O



¿Por cuánto tiempo la tomó?

a. CANTIDAD:__________

i. Días

ii. Semanas

iii. Meses

b. NO SABE

c. SE NEGÓ A RESPONDER



Section V: MEDICATIONS / HERBALS / VITAMINS



Nos interesa saber sobre cualquier medicamento que haya tomado desde 1 mes antes de quedar embarazada, que sería el [B1], hasta el final del tercer mes de embarazo, que sería [P4(-1)]. Estos incluyen medicamentos con o sin receta. Incluya medicamentos que le haya recetado un profesional de la salud y medicamentos que quizás le hayan recetado a otra persona pero que usted utilizó. Posiblemente ya hayamos hablado sobre algunos de estos medicamentos, pero menciónelos nuevamente en respuesta a estas preguntas. Algunas veces puede utilizarse el mismo medicamento por diferentes motivos y esta es la razón de que algunas preguntas puedan parecer repetitivas. Para comenzar, le voy a preguntar si ha utilizado ciertos tipos de medicamentos y luego le preguntaré sobre su uso de medicamentos específicos. Si completó la hoja de medicamentos incluida en su paquete de presentación, sería útil tenerla en frente para estas preguntas. Para evitar que tenga que repetir información que ya cubrimos, puede que le pida su ayuda en recordar si ya nos dijo si esta usando algún medicamento y para cual condición medica. Desafortunadamente no podemos ver sus respuestas anteriores.


Medication Categories





QUESTION

RESPONSES



Desde [B1] hasta [P4(-1)] ¿tomó…/did you get any vaccines (V154)?

IF YES, ASK FOLLOW-UP QUESTIONS

IF NO, ASK NEXT CATEGORY

IF DK, ASK NEXT CATEGORY

IF RF, ASK NEXT CATEGORY


V1.

Pastillas o píldoras anticonceptivas? (V3)

Y

N

DK

RF


V18.

Antibióticos (V20)

Y

N

DK

RF


V35.

Medicamentos para el dolor que no requieren receta médica (V37)

Y

N

DK

RF


V52.

Medicamentos para el dolor con receta médica (V54)

Y

N

DK

RF


V69.

Medicinas para ayudar a reducir el colesterol ("estatinas") (V71)

Y

N

DK

RF


V86.

Medicamentos para ayudarle a dejar de fumar (V88)

Y

N

DK

RF


V103.

Medicamentos para ayudar con alergias o síntomas de resfriado (por ejemplo, secreción nasal, tos) (V105)

Y

N

DK

RF


V120.

Medicamentos para tratar una infección por un virus, como la influenza o gripe ("antiviral") (V122)

Y

N

DK

RF


V137.

Medicamentos para ayudarle a dormir (V139)

Y

N

DK

RF


V154.

Desde [B1] hasta [P4(-1)] ¿se puso alguna vacuna (WILL ONLY CAPTURE NAME & DATE OF VACCINES) (V156)

Y

N

DK

RF


V171.

Medicamentos para tratar las náuseas o los vómitos (V173)

Y

N

DK

RF




V3.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



BIRTH CONTROL PILLS PROMPTS:

SELECT EACH YES:



Apri

Y



Aviane (21,28)

Y



Beyaz

Y



Brevicon (21,28)

Y



Camila

Y



Cryselle 28

Y



Cyclessa

Y



Desogen

Y



Jolivette

Y



Kariva

Y



Levora NOS

Y



Lo Loestrin Fe

Y



Lo Ovral 21

Y



Loseasonique

Y



Low-Ogestrel (21,28)

Y



Micronor

Y



Mircette

Y



Nor QD

Y



Nora Be

Y



Nordette (21,28)

Y



Ogestrel 0.5/50

Y



Ortho-Cept

Y



Ortho-Cyclen

Y



Ortho-Novum 1/35 (21,28)

Y



Ortho-Novum 7/7/7 21,28

Y



Ortho Tri Cyclen

Y



Ortho Tri Cyclen Lo

Y



Ovcon 35 (21,28)

Y



Ovcon 50 (21,28)

Y



Portia 28

Y



Seasonale

Y



Seasonique

Y



Sprintec

Y



Trinessa

Y



Tri-Norinyl 21,28

Y



Tri-Sprintec 28

Y



Trivora

Y



Yasmin

Y



Yaz

Y



OTHER, SPECIFY

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1 THROUGH V6/ROW 3 AND SKIP TO V8/ROW 5.


V20.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



ANTIBIOTICS PROMPTS:

SELECT EACH YES:



Amoxicilina

Y



Amoxil

Y



Augmentin

Y



Biaxin

Y



Cipro

Y



Ciprofloxacino

Y



Cleocin

Y



Doxiciclina

Y



Erythromycin

Y



Flagyl

Y



Macrodantina

Y



Nitrofurantoina

Y



Penicilina

Y



Trimetoprim-Sulfametoxazol

Y



Vancocin

Y



Vibramycin

Y



Zithromax

Y



Z-Pak

Y



OTHER, SPECIFY

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1-V24/ROW 4.






V37.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



OVER-THE-COUNTER PAIN RELIEVERS PROMPTS:

SELECT EACH YES:



Acetaminofén

Y



Advil

Y



Aleve

Y



Aspirina

Y



Excedrin Extra Fuerte Capsulas/Pastillas/Tabletas de Gelatina

Y



Ibuprofeno

Y



Motrin

Y



Naproxeno Sódico

Y



Tylenol

Y



OTHER, SPECIFY


FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1-V24/ROW 4.


V54.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



PRESCRIPTION PAIN RELIEVERS

SELECT EACH YES:



Celebrex

Y



Bitartrato De Hidrocodona + Acetaminofén

Y



Lorcet

Y



Lortab

Y



Neurontin

Y



Oxycodona/Acetaminofén

Y



Oxycontin

Y



Percocet

Y



Roxicet

Y



Tramadol

Y



Tramadol Hcl/ Acetaminofén

Y



Tylenol #1,#2,#3,#4

Y



Ultram

Y



Vicodin

Y



OTHER, SPECIFY

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1-V24/ROW 4.


V71.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



MEDICINES TO HELP LOWER YOUR CHOLESTEROL (“STATINS”)

SELECT EACH YES:



Altoprev

Y



Atorvastatina

Y



Crestor

Y



Fluvastatina

Y



Lescol

Y



Lipitor

Y



Livalo

Y



Lovastatin

Y



Mevacor

Y



Pitavastatina

Y



Pravachol

Y



Pravastatin Sódica

Y



Rosuvastatina Calcica

Y



Simvastatina

Y



Zocor

Y



OTHER, SPECIFY

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1 THROUGH V6/ROW 3 AND SKIP TO V8/ROW 5.






V88.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



MEDICINES TO HELP YOU QUIT SMOKING

SELECT EACH YES:



Budeprion SR

Y



Bupropion HCL

Y



Chantix

Y



Clonidina

Y



Nicoderm CQ

Y



Nicorette Gum

Y



Goma De Mascar De Nicotina

Y



Inhalador De Nicotina

Y



Nicotrol Inhalante

Y



Nortriptilina

Y



Pamelor

Y



Tartrato De Vareniclina

Y



Wellbutrin

Y



Wellbutrin XL

Y



Zyban

Y



OTHER, SPECIFY

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1 THROUGH V6/ROW 3 AND SKIP TO V8/ROW 5.




V105.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



MEDICINES TO HELP WITH ALLERGIES OR COLD SYMPTOMS (E.G. RUNNY NOSE, COUGH)

SELECT EACH YES:



Afrin 12 Hour Aerosol/Atomizador Nasal

Y



Allegra

Y



Allegra D

Y



Benadryl

Y



Clarinex

Y



Clarinex D

Y



Claritin

Y



Claritin D

Y



Delsym 12 Hour Cough Relief

Y



Mucinex

Y



Mucinex DM

Y



Fenilefrina

Y



Pseudoefedrina

Y



Sudafed PE  Nasal Decongestant

Y



Sudafed  Nasal Decongestant

Y



Zyrtec

Y



Zyrtec D

Y



OTHER, SPECIFY

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1-V24/ROW 4.


V122.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



MEDICINE TO TREAT AN INFECTION WITH A VIRUS, LIKE THE FLU (“ANTIVIRAL”)

SELECT EACH YES:



Aciclovir

Y



Amantadina

Y



Combivir

Y



Oseltamivir Fosfato

Y



Relenza

Y



Tamiflu

Y



Zanamivir

Y



OTHER, SPECIFY:

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW V4/ROW 1-V24/ROW 4.


V139.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



MEDICINE TO HELP YOU SLEEP (“SLEEP AID”)

SELECT EACH YES:



Ambien

Y



Benadryl

Y



Compoz

Y



Difenhidramina

Y



Doxilamina

Y



Eszopiclona

Y



Planta Medicinal Kava-Kava

Y



L-Triptofano

Y



Lunesta

Y



Melatonina

Y



Nytol

Y



Prosom

Y



Ramelteon

Y



Restoril

Y



Rozerem

Y



Sleepinal

Y



Sominex

Y



Sonata

Y



Triptofano

Y



Extracto De Valeriana

Y



Zaleplon

Y



Tartrato De Zolpidem

Y



Zzzquil Liquicaps Sleep-Aid

Y



Zzzquil Liquid Sleep-Aid

Y



OTHER, SPECIFY:

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1 THROUGH V6/ROW 3 AND SKIP TO V8/ROW 5.






V156.

¿Qué vacunas te pusiste?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO NEXT CATEGORY

RF SKIP TO NEXT CATEGORY



Vaccines

SELECT EACH YES:



Chickenpox Vaccine

Y



Vacuna Contra La Influenza

Y



Vacuna Contra La Hepatitis A

Y



Vacuna Contra La Hepatitis B

Y



Vacuna Contra El VPH (Virus Del Papiloma Humano)

Y



Vacuna Contra El Meningococo

Y



Vacuna Contra El Sarampión, Paperas, Y Rubeola

Y



Vacuna Polivalente Contra El Neumococo

Y



Vacuna Contra El Herpes Zóster

Y



Vacuna Contra La Varicela

Y



OTHER, SPECIFY_______________________

Y


V157.

¿Cuando te pusiste la vacuna contra [NAME OF VACCINE]?

a. MM/DD/YYYY or

b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3)

o

c. Hace cuánto tiempo (con unidades para días, semanas, meses, años)

d. DK

e. RF

CONTINUE TO V171, NEXT CATEGORY.






V173.

¿Cuál era el nombre del medicamento? / ¿Tomó algún otro medicamento de esta categoría?

PROBE: READ LIST IF NECESSARY


NAME:_____________________

DK SKIP TO SPECIFIC MEDICINES

RF SKIP TO SPECIFIC MEDICINES



MEDICINES TO TREAT NAUSEA OR VOMITING

SELECT EACH YES:



Benadryl

Y



Bonine

Y



Difenhidramina

Y



Doxilamina

Y



Jengibre

Y



Metoclopramida

Y



Ondansetron

Y



Phenergan

Y



Preggie Pops (Various Flavors)

Y



Prometazina

Y



Reglan

Y



Tigan

Y



Unisom Tablets

Y



Vitamina B6

Y



Zofran

Y



OTHER, SPECIFY

Y

FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH V4/ROW 1-V24/ROW 4.





ASK THIS SERIES FOR EACH MEDICINE USED IN T1 THROUGH T137 AND T171. NOT ASKED OF VACCINES.

Row

Quex #

Question Text

Responses

1

V4

V21

V38

V55

V72

V89

V106

V123

V140

V157

V174

¿Ya me dijo antes en la entrevista que tomó este medicamento?

a. YES Continue to V5/Row2

b. NO Continue to V24/Row 4 or Skip to V8/Row 5

c. DK Continue to V24/Row 4 or Skip to V8/Row 5

d. RF Continue to V24/Row 4 or Skip to V8/Row 5

2

V5

V22

V39

V56

V73

V90

V107

V124

V141

V175

¿Me podría recordar para que condición médica se tomó este medicamento?

  1. CONDITION______________________

  2. DK

  3. RF

3

V6

V23

V40

V57

V74

V91

V108

V125

V176

¿Tomó este medicamento por algún otro motivo del que no hayamos hablado todavía?

a. YES CONTINUE TO V24/ROW 4 OR SKIP TO V8/ROW 5

b.. NO/DK/RF CONTINUE TO NEXT MEDICATION CATEGORY OR SKIP TO SPECIFIC MEDICATIONS INTRO



FOR ALL MEDICATION CATEGORIES, EXCEPT BIRTH CONTROL PILLS, STATINS, SMOKING CESSATION MEDICATIONS, SLEEP AIDS, AND VACCINES ASK V24/ROW 4; FOR THE AFOREMENTIONED CATEGORIES, SKIP TO V8/ROW 5.

4

V24

V41

V58

V109

V126

V177

¿Por qué tomó [MEDICATION]?

a. REASON:__________

b. DK

c. RF

5

V8

V25

V42

V59

V76

V93

V110

V127

V144

V178

¿Usó [MEDICATION] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo?

a. YES Skip to V12/Row 9

b. NO Continue to V9/Row 6

c. DK Continue to V9/Row 6

d. RF Continue to V9/Row 6

6

V9

V26

V43

V60

V77

V94

V111

V128

V145

V179

¿Cuándo comenzó a usar [MEDICATION] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

a. MM/DD/YYYY or

b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3)

c. DK

d. RF

7

V10

V27

V44

V61

V78

V95

V112

V129

V146

V180

¿Cuándo tomó [MEDICATION] por última vez durante este período?

a. MM/DD/YYYY or

b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3)  If valid stop and start date, skip V11/Row 8

c. DK

d. RF



8

V11

V28

V45

V62

V79

V96

V113

V130

V147

V181

¿Por cuánto tiempo lo tomó [ANSWER]?

AMOUNT:__________

DIAS SEMANAS MESES

DK RF

9

V12

V29

V46

V63

V80

V97

V114

V131

V148

V182

¿Con qué frecuencia tomó [MEDICATION] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

AMOUNT:__________

Por día/ Por Semana/Por Mes/Por Periodo


DK RF

10

V13

V30

V47

V64

V81

V98

V115

V132

V149

V183

¿Tomó la misma dosis de medicamento, cada vez que lo tomó, en todo el tiempo que lo tomó durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

a. YES CONTINUE TO V14/ROW 11

b. NO SKIP TO V15a/ROW 12

c. DK CONTINUE TO V14/ROW 11

d. RF CONTINUE TO V14/ROW 11

11

V14

V31 V48 V65 V82 V99 V116 V133 V150 V184

¿Qué dosis de [MEDICATION] tomó cada vez que la tomó?

AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS

UNITS:_________ DK



SKIP TO V18/NEXT CATEGORY



12

V15a

V32a V49a V66a V83a V100a V117a V134a V151a V185a

¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado [IF MOM KNOWS SHE TOOK MORE THAN ONE DOSAGE, BUT CAN'T REMEMBER HOW MANY, SELECT 1 FOR THE NUMBER OF DOSAGES AND REPORT THE DOSAGE INFO SHE DOES REMEMBER. YOU MAY PUT ADDITIONAL DETAILS IN A COMMENT FIELD.]

AMOUNT_______ RF

13

V15b

V32b V49b V66b V83b V100b V117b V134b V151b V185b

¿Qué dosis de [MEDICATION] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS

UNITS:_________ DK

14

V16

V33 V50 V67 V84 V101 V118 V135 V152 V186

¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

a. MM/DD/YYYY or

b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3)

c. DK

d. RF

15

V17

V34 V51 V68 V85 V102 V119 V136 V153 V187

¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID STOP AND START DATE, SKIP V17a/ROW 16

c. DK

d. RF



16

V17a

V34a V51a V68a V85a V102a V119a V136a V153a V187a

¿Por cuánto tiempo la tomó?

AMOUNT:__________

Dias Semanas Meses

DK RF

AFTER V17, CONTINUE TO V18 AT BEGINNING OF TABLE, OR NEXT CATEGORY.


CYCLE BACK UP TO NEXT MEDICATION CATEGORY ON THE LIST AND CONTINUE WITH QUESTIONS UNTIL YOU HAVE ASKED ABOUT EACH MEDICATION CATEGORY THROUGH THOSE FOR NAUSEA AND VOMITING.



SPECIFIC MEDICATIONS:

Ahora voy a preguntarle acerca de su uso de medicamentos específicos. A medida que le la lista, dígame Sí o No para cada medicamento. A medida que lea la lista, dígame Sí o No para cada medicamento. Posiblemente ya hayamos hablado sobre algunos de estos medicamentos, pero, menciónelos nuevamente en respuesta a estas preguntas.



Desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿tomó...?

IF YES, ASK NEXT QUESTION IN ROW 17

IF NO, ASK NEXT DRUG

IF DK, ASK NEXT DRUG

IF RF, ASK NEXT DRUG


V188.

Prozac

Y

N

DK

RF


V203.

Wellbutrin

Y

N

DK

RF


V218.

Paxil

Y

N

DK

RF


V233.

Zoloft

Y

N

DK

RF


V248.

Effexor

Y

N

DK

RF


V263.

Celexa

Y

N

DK

RF


V278.

Lexapro

Y

N

DK

RF


V293.

Cymbalta

Y

N

DK

RF


V308.

Abilify

Y

N

DK

RF


V323.

Seroquel

Y

N

DK

RF


V338.

Zyprexa

Y

N

DK

RF


V353.

Depakene, Depakote, o Acido Valproico

Y

N

DK

RF


V368.

Dilantin o Phenytoin

Y

N

DK

RF


V383.

Felbatol

Y

N

DK

RF


V398.

Klonopin o Clonazepam

Y

N

DK

RF


V413.

Lamictal

Y

N

DK

RF


V428.

Fenobarbital

Y

N

DK

RF


V443.

Topiramate o Topamax

Y

N

DK

RF


V458.

Furadantin

Y

N

DK

RF


V473.

Macrodantina

Y

N

DK

RF


V488.

Qsymia

Y

N

DK

RF


V503.

Talidomida

Y

N

DK

RF


V518.

Accutane or Isotretinoin

Y

N

DK

RF


V533.

CellCept

Y

N

DK

RF


V548.

Myfortic

Y

N

DK

RF


V563.

Cytotec

Y

N

DK

RF


V578.

Misoprostol

Y

N

DK

RF


V593.

Metotrexato

Y

N


Skip to V608

DK


Skip to V608

RF


Skip to V608


ASK THIS SERIES FOR EACH MEDICATION TAKEN IN V188-V593:

Row

Quex #

Question Text

Responses

17

V189 V204 V219 V234 V249 V264 V279 V309 V324 V339 V354 V369 V384 V399 V414 V429 V444 V459 V474 V489 V504 V519 V534 V549 V564 V579 V594

¿Ya me dijo antes en la entrevista que tomó[MEDICATION]?

a. YES Continue to V190/Row 18

b. NO Skip to V192/Row 20

c. DK Skip to V192/Row 20

d. RF Skip to V192/Row 20



18

V190 V205 V220 V235 V250 V265 V280 V295 V310 V325 V340 V355 V370 V385 V400 V415 V430 V445 V460 V475 V490 V505 V520 V535 V550 V565 V580 V595

¿Me podría recordar para que condición médica se tomó este medicamento?

CONDITION_____________

DK RF



19

V191 V206 V221 V236 V251 V266 V281 V296 V311 V326 V341 V356 V371 V386 V401 V416 V431 V446 V461 V476 V491 V506 V521 V536 V551 V566 V581 V596

¿Tomó este medicamento por algún otro motivo del que no hayamos hablado todavía?

a. YES CONTINUE TO V192/ROW 20

b. NO SKIP TO V203/NEXT MEDICINE

C. DK SKIP TO V203/NEXT MEDICINE

D. RF SKIP TO V203/NEXT MEDICINE



20

V192 V207 V222 V237 V252 V267 V282 V297 V312 V327 V342 V357 V372 V387 V402 V417 V432 V447 V462 V477 V492 V507 V522 V537 V552 V567 V582 V597

¿Por qué tomó [MEDICINE]?

a. REASON:__________

b. DK

c. RF



21

V193 V208 V223 V238 V253 V268 V283 V298 V313 V328 V343 V358 V373 V388 V403 V418 V433 V448 V463 V478 V493 V508 V523 V538 V553 V568 V583 V598

¿Usó [MEDICINE] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

a. YES SKIP TO V197/ROW 25

b. NO CONTINUE TO V194/ROW 22

c. DK CONTINUE TO V194/ROW 22

d. RF CONTINUE TO V194/ROW 22



22

V194 V209 V224 V239 V254 V269 V284 V299 V314 V329 V344 V359 V374 V389 V404 V419 V434 V449 V464 V479 V494 V509 V524 V539 V554 V569 V584 V599

¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

c. DK

d. RF



23

V195 V210 V225 V240 V255 V270 V285 V300 V315 V330 V345 V360 V375 V390 V405 V420 V435 V450 V465 V480 V495 V510 V525 V540 V555 V570 V585 V600

¿Cuándo tomó [MEDICINE] por última vez durante este período?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID STOP AND START DATE, SKIP V196/ROW 24

c. DK

d. RF



24

V196 V211 V226 V241 V256 V271 V286 V301 V316 V331 V346 V361 V376 V391 V406 V421 V436 V451 V466 V481 V496 V511 V526 V541 V556 V571 V586 V601

¿Por cuánto tiempo lo tomó [MEDICINE]?


AMOUNT:__________

Diás Semanas Meses

DK RF



25

V197 V212 V227 V242 V257 V272 V287 V302 V317 V332 V347 V362 V377 V392 V407 V422 V437 V452 V467 V482 V497 V512 V527 V542 V557 V572 V587 V602

¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

AMOUNT:__________

Por día/ Por semana/Por Mes/Por Periodo


DK RF



26

V198 V213 V228 V243 V258 V273 V288 V303 V318 V333 V348 V363 V378 V393 V408 V423 V438 V453 V468 V483 V498 V513 V528 V543 V558 V573 V588 V603

¿Tomó la misma dosis de medicamento, cada vez que lo tomó, en todo el tiempo que lo tomó durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.

a. YES CONTINUE TO V199/ROW 27

b. NO SKIP TO V200/ROW 28

c. DK CONTINUE TO V199/ROW 27

d. RF CONTINUE TO V199/ROW 27



27

V199 V214 V229 V244 V259 V274 V289 V304 V319 V334 V349 V364 V379 V394 V409 V424 V439 V454 V469 V484 V499 V514 V529 V544 V559 V574 V589 V604.

¿Qué dosis de [MEDICINE] tomó cada vez que la tomó?

AMOUNT:______ DK, RF

UNITS:_________ DK RF SKIP TO T203



28

V200 V215a V230a V245a V260a V275a V290a V305a V320a V335a V350a V365a V380a V395a V410a V425a V440a V455a V470a V485a V500a V515a V530a V545a V560a V575a V590a V605a

¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ? [If mom knows she took more than one dosage, but can't remember how many, select 1 for the number of dosages and report the dosage info she does remember. You may put additional details in a comment field.]

AMOUNT_______ RF



29

V200b V215b V230b V245b V260b V275b V290b V305b V320b V335b V350b V365b V380b V395b V410b V425b V440b V455b V470b V485b V500b V515b V530b V545b V560b V575b V590b V605b

¿Qué dosis de [MEDICINE] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS

UNITS:_________ DK




30

V201 V216 V231 V246 V261 V276 V291 V306 V321 V336 V351 V366 V381 V396 V411 V426 V441 V456 V471 V486 V501 V516 V531 V546 V561 V576 V591 V606

¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

c. DK

d. RF



31

V202 V217 V232 V247 V262 V277 V292 V307 V322 V337 V352 V367 V382 V397 V412 V427 V442 V457 V472 V487 V502 V517 V532 V547 V562 V577 V592 V607

¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID STOP AND START DATE, SKIP V202a/ROW 32

c. DK

d. RF



32

V202a V217a V232a V247a V262a V277a V292a V307a V322a V337a V352a V367a V382a V397a V412a V427a V442a V457a V472a V487a V502a V517a V532a V547a V562a V577a V592a V607a

¿Por cuánto tiempo lo tomó [REFERENCE:3390|1.*.1]?

AMOUNT:__________

Diás Semanas Meses

DK RF





HERBALS:


V608.

Desde el mes anterior a quedar embarazada hasta el final de su tercer mes de embarazo, ¿usó hierbas o remedios tradicionales para el tratamiento de alguna aflicción, para conservar la salud o para bajar de peso? No incluya infusiones de hierbas.

a. YES CONTINUE TO V609

b. NO SKIP TO V615

c. DK SKIP TO V615

d. RF SKIP TO V615


V609.

¿Entre el [START DATE OF B1] y el [P4(-1) END DATE OF P3] ¿qué hierbas o remedios tradicionales tomó? / ¿Algo más?

HERBALS_____________

DK SKIP TO V615

RF SKIP TO V615

ASK THIS SERIES FOR EACH HERBAL PRODUCT USED:


V610.

¿Usó [Name of herb/medicine] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO V614

  2. NO CONTINUE TO V611

  3. DK CONTINUE TO V611

  4. RF CONTINUE TO V611


V611.

¿Cuándo comenzó a usar [Name of herb/medicine 1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

c. DK

d. RF


V612.

¿Cuándo tomó [Name of herb/medicine] por última vez durante este período?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID STOP AND START DATE, SKIP V613

c. DK

d. RF


V613.

¿Por cuánto tiempo lo tomó [Name of herb/medicine]?

AMOUNT:__________ DK RF

Diás Semanas Meses


V614.

¿Con qué frecuencia usó [Name of herb/medicine] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

AMOUNT:__________

Por día/Por Semana/ Por Mes/Por Periodo

DK RF



VITAMINS:

Ahora voy a preguntarle acerca de su uso de vitaminas antes y durante el embarazo.


V615.

Desde el mes anterior a quedar embarazada hasta el final de su tercer mes de embarazo, es decir, desde el [B1] hasta el [P4(-1)], ¿tomó alguna multivitamina, vitamina prenatal o suplemento de ácido fólico?

  1. YES Continue to V616

  2. NO Skip to V620

  3. DK Skip to V620

  4. RF Skip to V620


V616.

¿Comenzó su uso antes de que comenzara su embarazo?

  1. YES Continue to V617

  2. NO Skip to V618

  3. DK Skip to V618

  4. RF Skip to V618


V617.

¿Continuó su uso después de que comenzara su embarazo?

  1. YES Skip to V620

  2. NO Skip to V620

  3. DK Skip to V620

  4. RF Skip to V620


V618.

¿Comenzó su uso en el primer mes de embarazo?

  1. YES Skip to V620

  2. NO Continue to V619

  3. DK Skip to V620

  4. RF Skip to V620


V619.

¿Comenzó su uso después del primer mes de embarazo?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF





Catch-All Medication Question


V620.

Durante ese tiempo, ¿tomó algún medicamento, remedio o tratamiento que no hayamos mencionado? /¿Algo más?

  1. YES Continue to V621

  2. NO Skip to NEXT SECTION

  3. DK Skip to NEXT SECTION

  4. RF Skip to NEXT SECTION


V621.

¿Cuál medicamento tomó?

SPECIFY______________

DK SKIP TO NEXT SECTION

RF SKIP TO NEXT SECTION


V622.

¿Por qué tomó [ANSWER V621]?

a. REASON:__________

b. DK

c. RF


V623.

¿Usó [MEDICINE, ANSWER V621 ] todo el tiempo entre el mes anterior a quedar embarazada y el final del tercer mes del embarazo ?

  1. YES SKIP TO V627

  2. NO CONTINUE TO V624

  3. DK CONTINUE TO V624

  4. RF CONTINUE TO V624


V624.

¿Cuándo comenzó a usar [MEDICINE, ANSWER V621] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

c. DK

d. RF


V625.

¿Cuándo tomó [MEDICINE, ANSWER V621] por última vez durante este período?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID STOP AND START DATE, SKIP V626

c. DK

d. RF


V626.

¿Por cuánto tiempo lo tomó [MEDICINE, ANSWER V621]?

AMOUNT:__________

Diás Semanas Meses

DK RF


V627.

¿Con qué frecuencia tomó [MEDICINE, ANSWER 621] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

AMOUNT:__________

Por día/Por Semana/ Por Mes/Por Periodo

DK RF




V628.

¿Tomó la misma dosis de [MEDICINE, ANSWER V621] cada vez que la tomó desde el [B1] hasta el [P4(-1)]?

  1. YES CONTINUE TO V629

  2. NO SKIP TO V630a

  3. DK CONTINUE TO V629

  4. RF CONTINUE TO V629


V629.

¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER V621] tomó cada vez que la tomó?

AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS

UNITS:_________ DK RF


SKIP TO NEXT SECTION


V630a.

¿Cuántas dosis diferentes recuerda haber tomado ?

AMOUNT_______ RF


V630b.

¿Qué dosis de [MEDICINE, ANSWER V621] tomó la [1st, 2nd, etc.] vez?

AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS

UNITS:_________ DK RF



V631.

¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

c. DK

d. RF


V632.

¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?

a. MM/DD/YYYY or

b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID STOP AND START DATE, SKIP V632b

c. DK

d. RF


V632b.

¿Por cuánto tiempo lo tomó [REFERENCE:9570|1.*.1]?

AMOUNT:__________

Diás Semanas Meses

DK RF

Section W: STRESS

Las siguientes preguntas tienen que ver con acontecimientos que pudieron haber pasado en su vida desde los 3 meses antes de quedar embarazada y durante el primer trimestre de su embarazo o sea, desde [START DATE OF B3] hasta [P4(-1)]. Estas preguntas serán un poco diferentes de algunas de las otras preguntas que hemos hecho porque ahora preguntamos sobre los tres meses antes de quedar embarazada, así como los tres primeros meses de su embarazo. La mayoría de la gente pasa por períodos de estrés o tensión, causados por eventos importantes y la vida diaria. Le preguntaremos si sucedió algo en particular durante ese período, pero no pediremos otros detalles.


W1. Desde los 3 meses antes de quedar embarazada y durante el primer trimestre de su embarazo, ¿pasó por tiempos difíciles en la relación con su esposo o pareja, se separó o se divorció?

    1. YES

    2. NO

    3. DK

    4. RF


W2. Durante ese mismo tiempo, ¿tuvo alguna vez usted o su esposo o pareja algún problema serio legal o financiero?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF


W3. Durante ese mismo tiempo, ¿fue usted o alguien cercano a usted víctima de algún abuso, de violencia o de algún delito? Recuerde que solo tiene que responder sí o no. [MOTHER MUST USE HER OWN JUDGEMENT ON WHAT SHE THINKS IS MEANT BY “ALGUIEN CERCANO A USTED”.]

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF


W4. Durante ese mismo tiempo, ¿tuvo usted o alguien cercano a usted alguna enfermedad grave o sufrió una herida o lesión grave? [MOTHER MUST USE HER OWN JUDGEMENT ON WHAT SHE THINKS IS MEANT BY “ALGUIEN CERCANO A USTED”.]

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF


W5. Durante ese mismo tiempo, ¿murió alguien cercano a usted? [MOTHER MUST USE HER OWN JUDGEMENT ON WHAT SHE THINKS IS MEANT BY “ALGUIEN CERCANO A USTED”.]

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF


W6. Durante ese mismo tiempo, ¿pudo contar con alguien que le diera apoyo emocional, como por ejemplo hablar de un problema o ayudarle a tomar una decisión difícil, si lo necesitara?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF


W7. Durante ese mismo tiempo, ¿pudo contar con alguien que le diera ayuda financiera/económica, como por ejemplo ayudarle a pagar las cuentas, darle alimentos o ropa, si lo hubiera necesitado?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF


W8. Durante ese mismo tiempo, ¿pudo contar con alguien que la ayudara en las tareas diarias, como por ejemplo hacer las compras en el supermercado, cuidar a los niños o cocinar, si lo hubiera necesitado?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF


W9. Durante ese mismo tiempo, ¿Con qué frecuencia se sintió nerviosa y estresada? Diría…[READ CHOICES]

  1. Nunca

  2. Casi nunca

  3. A veces

  4. Con frequencia

  5. Con mucha frequencia

  6. DK

  7. RF

Section X: PHYSICAL ACTIVITY

Ahora le voy a preguntar acerca del tiempo que usted estuvo físicamente activa durante los tres meses antes de quedar embarazada. Responda cada pregunta aunque usted no se considere una persona activa. Piense acerca de las actividades que usted hace en su trabajo, como parte del trabajo en el jardín y en su hogar, para ir de un sitio a otro, y en su tiempo libre de descanso, ejercicio o deporte.



Ahora, piense acerca de todas las actividades vigorosas que requieren un esfuerzo físico fuerte que usted hizo durante los tres meses antes de quedar embarazada. Actividades vigorosas son las que hacen respirar mucho más fuerte que lo normal y pueden incluir el levantamiento de objetos pesados, excavar, aeróbicos, correr, o pedalear rápido en bicicleta. Piense solamente en esas actividades que usted hizo por lo menos 10 minutos continuos.

X1. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuántos días hizo usted actividades físicas vigorosas? [PROBE: Piense solamente en esas actividades físicas que usted hace por lo menos 10 minutos continuos. ] (P1)

    1. DÍAS POR SEMANA: ______

IF 0 SKIP TO INTRODUCTION TO X3

IF 1 – 7 CONTINUE TO X2

    1. DK SKIP TO INTRODUCTION TO X3

    2. RF SKIP TO INTRODUCTION TO X3



X2. Usualmente, ¿Cuánto tiempo pasó normalmente haciendo actividades físicas vigorosas durante uno de esos días? [PROBE: Piense solamente en esas actividades físicas que usted hace por lo menos 10 minutos continuos. (P2)] [REMINDER: IF THEY ANSWER LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]

    1. HOURS PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO X3

    2. MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO X3 [REMINDER: IF THEY ANSWER LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM THAT WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]

    3. DK CONTINUE TO X2b

    4. RF CONTINUE TO X2b



X2b. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuánto tiempo en total dedicó usted a actividades físicas vigorosas?

  1. HOURS:__________

  2. MINUTES:__________

  3. DK

  4. RF

Ahora piense en actividades que requieren esfuerzo físico moderado y que usted hizo durante los tres meses antes de quedar embarazada. Actividades físicas moderadas son las que hacen respirar un poco más fuerte que lo normal e incluyen cuidado de niños estando parada, cargar cosas ligeras (en casa o en el trabajo), barrer o trapear pisos, o montar en bicicleta a una velocidad moderada. No incluye caminar. Otra vez piense únicamente en aquellas actividades físicas que usted hizo por lo menos 10 minutos continuos.

X3. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuántos días hizo usted actividades físicas moderadas? [PROBE: Think only about those physical activities that you do for at least 10 minutes at a time (P3). El cuidado de niños incluye vestirlos, bañarlos, peinarlos, alimentarlos o levantar objetos ocasionalmente.]

  1. DÍAS POR SEMANA :__________

      1. IF 0 SKIP TO INTRODUCTION TO X5

      2. IF 1 – 7 CONTINUE TO X4

  1. DK SKIP TO INTRODUCTION TO X5

  2. RF SKIP TO INTRODUCTION TO X5



X4. En esos días, ¿cuánto tiempo solía dedicar a actividades físicas moderadas? [PROBE: Piense solamente en esas actividades físicas que usted hace por lo menos 10 minutos continuos. (P4)] [REMINDER: IF THEY ANSWER LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]

  1. HOURS PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO X5

  2. MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO X5 [REMINDER: IF THEY ANSWER LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM THAT WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]

  3. DK CONTINUE TO X4b

  4. RF CONTINUE TO X4b



X4b. Durante los tres meses antes de quedar embarazada ¿cuánto tiempo en total le dedicó usted en <u>una semana típica </u> a hacer actividades físicas moderadas. PROBE: Think only about those physical activities that you do for at least 10 minutes at a time.

  1. HOURS:__________

  2. MINUTES:__________

  3. DK

  4. RF

Ahora piense en el tiempo que usted dedicó a caminar durante los tres meses antes de quedar embarazada. Esto incluye caminar en el trabajo y en su hogar, caminar para ir de un sitio a otro y cualquier otra caminata que usted haya hecho únicamente por recreación, deporte, ejercicio o placer.

X5. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuántos días caminó usted por lo menos 10 minutos seguidos? [PROBE: Piense solamente en las caminatas que duraban por lo menos 10 minutos continuos. (P5)]

  1. DÍAS POR SEMANA :____________

      1. If 0 Skip to introduction to X7

      2. If 1 – 7 Continue to X6

  1. DK or RF Skip to introduction to X7

X6. Generalmente, ¿cuánto tiempo pasaba caminando en uno de esos días? (P6) [REMINDER: IF THEY ANSWER LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]

  1. HOURS PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO X7

  2. MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO X7 [REMINDER: IF THEY ANSWER LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]

  3. DK or RF CONTINUE TO X6b



X6b. En los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica ¿cuál es la cantidad total de tiempo que usted pasó caminando?

  1. HOURS:__________

  2. MINUTES:__________

  3. DK

  4. RF

Ahora piense acerca del tiempo que usted pasó sentada en la semana durante los tres meses antes de quedar embarazada. Incluya el tiempo en el trabajo, en su hogar, estudiando y durante el descanso. Esto puede incluir tiempo que pasó sentada en un escritorio, visitando amistades, leyendo, sentada o acostada viendo televisión.

X7. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, usualmente ¿cuánto tiempo en total solía pasar sentada durante un día de la semana. (P7)

  1. HOURS PER DAY:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  2. MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK RF CONTINUE TO X7b



X7b. ¿Cuál fue la cantidad total de tiempo que usted pasó sentada en un miércoles típico? [PROBE: Include time spent lying down (awake) as well as sitting. (P7)]

  1. HOURS:__________

  2. MINUTES:__________

  3. DK

  4. RF


Section Y: OBESITY

Ahora tengo algunas preguntas acerca de los cambios en su peso antes de [TAB: su embarazo de [NOIB]; su embarazo].

Y1. ¿Cuánto mide sin zapatos?

    1. FEET:__________

    2. INCHES:__________ OR

    3. CENTIMETERS:__________

    4. DK

    5. RF



Y2. ¿Cuánto pesaba antes del [TAB: embarazo de [NOIB]; su embarazo]?

  1. WEIGHT:__________

      1. POUNDS

      2. KILOGRAMS

  1. DK

  2. RF



Y3. Sin incluir el embarazo, cuando aumenta de peso, ¿en qué parte del cuerpo se le nota más el aumento de peso? [READ OPTIONS A-D]:

  1. La cintura o la parte superior del cuerpo

  2. Las caderas, los glúteos o la parte superior muslos

  3. Uniformemente en todo el cuerpo

  4. No sube de peso

  5. DK

  6. RF



Y4. Independientemente de que suba o baje de peso, ¿cuál de las siguientes formas describe la forma subyacente de su cuerpo? [READ OPTIONS A-C]:

  1. ¿Tiene la mayor parte de su peso en la cintura o la parte superior del cuerpo (forma de manzana)?

  2. ¿Tiene la mayor parte de su peso en las caderas, los glúteos o la parte superior muslos (forma de pera)?

  3. ¿Tiene la mayor parte de su peso distribuido uniformemente en el cuerpo?

  4. DK

  5. RF



Y5. ¿Cuánto es lo máximo que ha pesado fuera del embarazo?

  1. WEIGHT:__________

      1. POUNDS

      2. KILOGRAMS

  1. DK

  2. RF



Y6. ¿Qué edad tenía cuando pesaba eso?

  1. AGE:__________

  2. DK

  3. RF



Y7. ¿Cuánto es lo mínimo que ha pesado fuera del embarazo en los últimos 5 años?

  1. WEIGHT:__________

  1. POUNDS

  2. KILOGRAMS

  1. DK

  2. RF



Y8. ¿Qué edad tenía cuando pesaba eso?

  1. AGE:__________

  2. DK

  3. RF



Y9. En el año anterior [TAB: al embarazo de [NOIB]; a su embarazo], ¿fluctuó su peso más de 20 libras/9 kilogramos?

  1. YES CONTINUE TO Y10

  2. NO SKIP TO Y12

  3. DK SKIP TO Y12

  4. RF SKIP TO Y12



Y10. ¿Cuánto fluctuó su peso? [NOTE: REFERENCE WEIGHT = THEIR WEIGHT AT THE START OF THEIR PREGNANCY]

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. POUNDS

  2. KILOGRAM



Y11. ¿Se debió ese cambió al embarazo?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF



Y12. ¿Alguna vez le han hecho alguna cirugía para ayudarla a bajar de peso? Esto no incluye procedimientos cosméticos, como la liposucción.

  1. YES CONTINUE TO Y13

  2. NO SKIP TO Y14

  3. DK SKIP TO Y14

  4. RF SKIP TO Y14

Y13. ¿Qué procedimiento le hicieron?

  1. Bypass gástrico

  2. Banda gástrica

  3. Gastrectomía

  4. OTHER (SPECIFY): _______

  5. DK

  6. RF



Y14. En el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿siguió usted alguno de los siguientes tipos de dieta? [READ LIST. INDICATE ALL THAT APPLY]

  1. Vegetariana

  2. Vegana

  3. Baja en carbohidratos

  4. Baja en contenido graso

  5. Sin gluten

  6. Sin lácteos

  7. OTHER (SPECIFY):__________

  8. NONE OF THE ABOVE

  9. DK

  10. RF



Section Z: DENTAL PROCEDURES

El siguiente conjunto de preguntas es acerca de las consultas dentales que pueda haber hecho justo antes y al principio de su embarazo.

Z1. Durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de su embarazo, es decir, desde [desde [B1] hasta [P4(-1) ¿fue al dentista u otro especialista dental, como un periodoncista o cirujano oral?

    1. YES CONTINUE TO Z2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



Z2. ¿Cuántas veces fue al dentista durante ese período?

  1. NUMBER:__________ DK RF



Z3. ¿Cuáles procedimientos dentales recibió en esa consulta/esas consultas? IF DON’T KNOW GIVE OPTIONS. CAN REPORT MULTIPLE PROCEDURES. X-RAYS WILL BE REPORTED IN Z4. (NEXT QUESTION).

  1. Limpieza dental o chequeo de rutina

  2. Tapado de caries o colocación de empaste dental CONTINUE WITH Z4 – Z19, BUT SKIP Z20 AND GO TO Z21

  3. Endodoncia

  4. Blanqueamiento de dientes

  5. Extracción (por ejemplo, de muela del juicio)

  6. Colocación de corona dental

  7. Puente dental

  8. Cirugía oral

  9. OTHER, SPECIFY):______________________________

  10. DK

  11. RF



Z4. ¿Le tomaron radiografías durante la consulta/las consultas?

  1. YES Continue to Z5

  2. NO Skip to Z6

  3. DK Skip to Z6

  4. RF Skip to Z6

Z5. ¿Le suministraron un delantal protector para el cuerpo que debía utilizar cuando le tomaran radiografías?

  1. SÍ para todas las radiografías

  2. SÍ para algunas radiografías, pero no para todas

  3. NO para todas las radiografías

  4. DK

  5. RF



Z6. ¿Le pusieron alguna inyección para adormecerle la boca durante la consulta/al menos una de las consultas (un anestésico inyectable)?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF



Z7. ¿Le dieron "gas hilarante" (gas para dormir), también llamado protóxido de nitrógeno, durante la consulta/al menos una de las consultas?

  1. YES

  2. NO

  3. DK

  4. RF



Z8. ¿Le recetaron algún medicamento para la consulta dental/las consultas dentales o en la consulta/las consultas? (IF MOM PRESCRIBED DRUG BUT NEVER TOOK IT, SELECT "YES”.)

  1. YES Continue to Z9

  2. NO Skip to Z14

  3. DK Skip to Z14

  4. RF Skip to Z14

Z9. ¿Cuál medicamento le recetaron? / ¿Algo mas? [PROBE: IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST. MULTIPLE MEDICATIONS CAN BE REPORTED.]

  1. Acetaminofén con Codeina

  2. Amoxicilina

  3. Amoxil

  4. Gluconato de clorhexidina

  5. Clindamycin

  6. Diazepam

  7. Doxycycline

  8. Eritromicina

  9. Fluoruro de Fosfato, Acidulado

  10. Hidrocodona con Ibuprofeno

  11. Bitartrato de Hidrocodona / APAP

  12. Hidrocodona producto desconocido

  13. Kenalog in Orabase

  14. Magic mouthwash

  15. Orabase

  16. Orafate Paste

  17. Oxicodona con Acetaminofén

  18. Penicilina

  19. Percocet

  20. Periostat

  21. Tylenol #1,#2,#3,#4

  22. Valium

  23. Vicodin

  24. Vicoprofen

  25. Medicamento para el dolor con Codeína Desconocido

  26. OTHER (SPECIFY):__________

  27. DK SKIP TO Z14

  28. RF SKIP TO Z14



ASK SERIES FOR EACH DRUG IN Z9:



Z10.¿Cuándo comenzó a tomar [ANSWER Z9]? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

  3. DIDN’T TAKE IT (ONLY RECEIVED PRESCRIPTION; DIDN’T FILL IT)

  4. DK

  5. RF

Z11. ¿Cuándo tomó [ANSWER Z9] por última vez durante ese período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO Z10 and Z11, SKIP Z12

  3. DK

  4. RF



OR

Z12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó [ANSWER Z9]?

  1. AMOUNT:__________ DK RF

  1. Días

  2. Semanas

  3. Meses



Z13. ¿Con qué frecuencia usó [ANSWER] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes /Por período/DK/RF



Z14. ¿Tomó algún medicamento que no requiere receta médica antes o justo después de su consulta/sus consultas con el dentista?

  1. YES CONTINUE TO Z15

  2. NO SKIP TO Z20 OR Z21A

  3. DK SKIP TO Z20 OR Z21A

  4. RF SKIP TO Z20 OR Z21A



Z15. ¿Qué tomó?/¿Algo más? [IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST. MULTIPLE MEDICATIONS CAN BE REPORTED.]

  1. Acetaminofén

  2. Advil

  3. Anbesol

  4. Aspirina

  5. Aspirina Bayer

  6. Chloraseptic líquido/aerosol

  7. Ibuprofeno

  8. Motrin

  9. Nuprin

  10. Ora-jel

  11. Tylenol

  12. Xylocaine

  13. OTHER (SPECIFY):__________

  14. DK SKIP TO Z20/Z21a

  15. RF SKIP TO Z20/Z21a

ASK SERIES BELOW FOR EACH DRUG:

Z16.¿Cuándo empezó a tomar [ANSWER Z15] para su consulta dental? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



Z17. ¿Cuándo tomó [ANSWER Z15] por última vez durante este período? [CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO Z16 and Z17, SKIP Z18

  3. DK

  4. RF

OR

Z18. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?

  1. AMOUNT:__________

      1. Días

      2. Semanas

      3. Meses

      4. Por periodo



  1. DK

  2. RF



Z19. ¿Con qué frecuencia usó [ANSWER Z15] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4 meses.

  1. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF

IF THEY REPORTED HAVING A CAVITY FILLED IN Z3 SKIP Z20 AND CONTINUE TO Z21.



Z20. IF THEY DID NOT REPORT HAVING A CAVITY FILLED IN Z3: ¿Le taparon alguna caries o le colocaron algún empaste dental durante la 1ra/2da/3ra, etc... consulta? [[IF THEY DID NOT REPORT HAVING A CAVITY FILLED IN X3]

  1. YES CONTINUE TO Z21a

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION

Z21a. ¿En cuántas visitas tuvo la colocación del empaste dental (o el tapado de caries)?

  1. NUMBER:__________ DK RF

Z21b. ¿Durante la [1.ra, 2.da, etc.] visita en que le colocaron rellenos dentales, ¿cuántos recuerda que le hayan puesto? (IF MOM KNOWS SHE HAD AT LEAST ONE FILLING BUT DOESN'T KNOW HOW MANY, SELECT 1 AND DESCRIBE SITUATION IN COMMENTS)

  1. NÚMERO:__________ DK RF



Z22. ¿Cuál fue el día de [1st, 2nd, etc.] en que el empaste dental/los empastes dentales fue/fueron colocado/colocados? [ASK FOR EACH VISIT IF MULTIPLE VISITS]

  1. MM/DD/YYYY or

  2. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)

  3. DK

  4. RF



Z23. ¿El empaste era de color plateado, también llamado amalgama, o del color del diente, también llamado resina compuesta? [ASK FOR EACH DATE REPORTED. ALLOW MULTIPLE RESPONSES IF MORE THAN ONE FILLING WAS PLACED DURING A SINGLE VISIT.]

  1. Amalgama/de color plateado

  2. Resina compuesta/del color del diente

  3. DK

  4. RF







Section AA: TABAQUISMO

Las siguientes preguntas son sobre el consumo de tabaco.



AA1. En algún momento desde 1 mes antes de que quedara embarazada hasta el final del tercer mes de embarazo, esto es desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿fumó cigarrillos? [PROBE: Aun cuando no haya fumado todo el tiempo, nos interesa saber si en algún momento fumó cigarrillos durante este periodo]. SOLO NOS INTERESA SABER SI FUMÓ CIGARRILLOS DE TABACO



    1. SÍ CONTINUE TO AA2

    2. NO SKIP TO AA3

    3. NO SABE SKIP TO AA3

    4. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO AA3



AA2. ¿Durante qué meses fumó? INDICATE ALL THAT APPLY



  1. B1

  2. P1

  3. P2

  4. P3

  5. NO SABE

  6. SE NEGÓ A RESPONDER

AA3. En algún momento desde 1 mes antes de que quedara embarazada hasta el final del tercer mes de embarazo, ¿usó cigarrillos electrónicos o algún otro dispositivo de vapor electrónico con nicotina? [PROBE: Algunos ejemplos de dispositivos de vapor electrónicos son las plumas de vapor, los mods, los sistemas de tanque, los narguiles electrónicos o e-hookahs, los cigarros electrónicos, las pipas electrónicas, y los sistemas electrónicos de suministro de nicotina (ENDS). Aun cuando no haya fumado durante todo ese tiempo, nos interesa saber si usó cigarrillos electrónicos alguna vez durante ese periodo].

  1. SÍ CONTINUE TO AA4

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. NO SABE SKIP TO NEXT SECTION

  4. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO NEXT SECTION

AA4. ¿Con qué frecuencia usó cigarrillos electrónicos durante el mes antes de que quedara embarazada y hasta el tercer mes de embarazo?

  1. Cada día

  2. Algunos días

  3. Rara vez

  4. NO SABE

  5. SE NEGÓ A RESPONDER

Section BB: MARIJUANA

Las siguientes preguntas tratan de la marihuana o productos del cannabis, a veces, llamados mota, hierba, hachís o concentrados. Algunas de las formas en que estos productos se pueden usar o consumir son fumarlos (como en un porro, cartucho, pito, churro, pipa o cachimba), vapearlos (usando una pluma de vapor, pluma de cera [dab], vaporizador de mesa o vaporizador portátil), inhalarlos en concentrados de cera, comerlos, beberlos o aplicarlos como loción.


BB1. En algún momento desde 1 mes antes de que quedara embarazada hasta el final del tercer mes de embarazo, esto es desde [B1] hasta [P4(-1)], ¿consumió marihuana en alguna forma? [PROBE: Aunque no haya usado estos productos todo el tiempo, nos interesa saber si usó algunos de ellos en algún momento durante este periodo].

a. SÍ CONTINUE TO BB2

b. NO SKIP TO NEXT SECTION

c. NO SABE SKIP TO NEXT SECTION

d. SE NEGÓ A RESPONDER SKIP TO NEXT SECTION


BB2. Durante el mes antes de que quedara embarazada y hasta el tercer mes de embarazo, ¿de cuáles de las siguientes formas usó o consumió marihuana o algún producto del cannabis? [SELECT ALL THAT APPLY]

a. Los fumó IF YES, ASK BB3

b. Los vapeó IF YES, ASK BB6

c. Los inhaló IF YES, ASK BB7

d. Los comió IF YES, ASK BB4

e. Los bebió IF YES, ASK BB5

f. Se puso gotas, tiras, pastillas o atomizaciones en la boca o debajo de la lengua IF YES, ASK BB8

g. Se aplicó loción, crema o parches en la piel IF YES, ASK BB8

h. Tomó pastillas IF YES, ASK BB8

i. ¿De alguna otra forma? CONTINUE TO BB2a.

BB2a. ¿Cómo los usó o consumió? CONTINUE TO BB8

g. NO SABE

h. SE NEGÓ A RESPONDER



BB3. En promedio, ¿con qué frecuencia fumó marihuana durante el mes antes de que quedara embarazada hasta el tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo el periodo de 4 meses.

    1. Escriba la frecuencia:

    2. Seleccione el periodo:

      1. POR DÍA

      2. POR SEMANA

      3. POR MES

      4. POR TODO EL PERIODO DE 4 MESES

BB4. En promedio, ¿con qué frecuencia consumió alimentos que contenían marihuana durante el mes antes de que quedara embarazada y hasta el tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo el periodo de 4 meses.

  1. Escriba la frecuencia:

  2. Seleccione el periodo:

  1. POR DÍA

  2. POR SEMANA

  3. POR MES

  4. POR TODO EL PERIODO DE 4 MESES

BB5. En promedio, ¿con qué frecuencia bebió algo que contenía marihuana durante el mes antes de que quedara embarazada y hasta el tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo el periodo de 4 meses.

  1. Escriba la frecuencia:

  2. Seleccione el periodo:

  1. POR DÍA

  2. POR SEMANA

  3. POR MES

  4. POR TODO EL PERIODO DE 4 MESES

BB6. En promedio, ¿con qué frecuencia vapeó marihuana durante el mes antes de que quedara embarazada y hasta el tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo el periodo de 4 meses.

  1. Escriba la frecuencia:

  2. Seleccione el periodo:

  1. POR DÍA

  2. POR SEMANA

  3. POR MES

  4. POR TODO EL PERIODO DE 4 MESES

BB7. En promedio, ¿con qué frecuencia usó marihuana en concentrado (dabbing) durante el mes antes de que quedara embarazada y hasta el tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo el periodo de 4 meses.

  1. Escriba la frecuencia:

  2. Seleccione el periodo:

  1. POR DÍA

  2. POR SEMANA

  3. POR MES

  4. POR TODO EL PERIODO DE 4 MESES

BB8. En promedio, ¿con qué frecuencia usó o consumió marihuana por medio de [RESPONSE TO “OTHER”] durante el mes antes de que quedara embarazada y hasta el tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes, o durante todo el periodo de 4 meses.

  1. Escriba la frecuencia:

  2. Seleccione el periodo:

  1. POR DÍA

  2. POR SEMANA

  3. POR MES

  4. POR TODO EL PERIODO DE 4 MESES



BB9. ¿Por qué consumió productos de marihuana durante este periodo de 4 meses? [READ ALL OPTIONS; SELECT ALL THAT APPLY]

a. Para aliviar las náuseas

b. Para aliviar los vómitos

c. Para aliviar el estrés o la ansiedad

d. Para aliviar los síntomas de una afección crónica

e. Para aliviar el dolor

f. Para divertirme o relajarme

g. Alguna otra razón

i. ESPECIFIQUE:_________________________________________________

Section CC: ALCOHOL

Ahora voy a hacerle preguntas acerca del consumo de bebidas alcohólicas.

CC1. Desde un mes antes de quedar embarazada hasta el final del tercer mes de embarazo, ¿tomó algún vino, cerveza, bebida mixta o trago de licor?

    1. YES CONTINUE TO CC2

    2. NO SKIP TO NEXT SECTION

    3. DK SKIP TO NEXT SECTION

    4. RF SKIP TO NEXT SECTION



CC2. ¿Durante el mes anterior [al embarazo con [NOIB]; el embarazo afectado], y hasta el final del tercer mes de embarazo, en cuáles meses tomó bebidas alcohólicas? INDICATE ALL THAT APPLY

    1. B1

    2. P1

    3. P2

    4. P3

    5. DK

    6. RF



CC3. ¿Cuál fue el mayor número de tragos que bebió en una ocasión desde el comienzo de su embarazo hasta el final de su tercer mes de embarazo? Definimos como una bebida alcohólica como una cerveza, un vaso de vino, una bebida mixta o un trago de licor.

  1. NUMBER:__________ DK RF



Section DD: RESIDENCE HISTORY



Quisiéramos saber la dirección de las residencias donde usted vivió [TAB: cuando quedó embarazada de [NOIB];cuando comenzó el embarazo afectado] para estudiar sobre el medio ambiente y como éste la pudo haber afectado.

DD1. ¿Cuál es su dirección actual? [REMEMBER TO ASK ABOUT AN APARTMENT NUMBER IF NONE GIVEN]

    1. ADDRESS:_______________ DK RF



DD2. ¿Vive actualmente en la misma residencia donde vivía cuando comenzó [TAB: su embarazo de [NOIB]; el embarazo afectado]?

    1. YES Skip to next section

    2. NO Continue to DD3

    3. DK Skip to next section

    4. RF Skip to next section



DD3. ¿Cuál era su dirección cuando comenzó [TAB: su embarazo de [NOIB]; el embarazo afectado]? Esto sería el [START DATE OF P1] o alrededor de esa fecha. [REMEMBER TO ASK ABOUT AN APARTMENT NUMBER IF NONE GIVEN]

  1. ADDRESS:__________ SKIP TO NEXT SECTION

  2. DK SKIP TO NEXT SECTION

  3. RF SKIP TO NEXT SECTION



Section EE: MATERNAL OCCUPATION

La siguiente sección abarca una serie de preguntas sobre su experiencia de trabajo (trabajo pagado, voluntario o servicio militar). Se incluyen los trabajos de medio tiempo, tiempo completo que duraron un mes o más, incluidos los trabajos que haya hecho en su casa, los trabajos realizados en una granja y los trabajos fuera de su casa.

EE1. Desde 1 mes antes de quedar embarazada y hasta el final del tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(-1) ¿estuvo trabajando?

    1. YES SKIP TO EE4

    2. NO CONTINUE TO EE2

    3. DK CONTINUE TO EE2

    4. RF CONTINUE TO EE2



EE2. ¿Fue usted (READ CHOICES)? o ¿hizo algo más?

  1. Ama de casa/madre de familia SKIP TO NEXT SECTION

  2. Estudiante GO TO EE3

  3. Incapacitada SKIP TO NEXT SECTION

  4. Desempleada/entre trabajos SKIP TO NEXT SECTION

  5. OTRO, ESPECIFIQUE:__________ SKIP TO NEXT SECTION

    1. DK or RF SKIP TO NEXT SECTION

EE3. IF STUDENT: Desde 1 mes antes de quedar embarazada y hasta el final del tercer mes de embarazo, es decir desde [B1] hasta [P4(-1)]¿tenía también un empleo remunerado o un trabajo voluntario mientras estudiaba, incluida la capacitación en el trabajo, como por ejemplo, período de aprendizaje, pasantía, práctica o experiencia clínica?

  1. YES CONTINUE TO EE4

  2. NO SKIP TO NEXT SECTION

  3. DK SKIP TO NEXT SECTION

  4. RF SKIP TO NEXT SECTION

EE4. En esa época, ¿trabajó en alguna de las siguientes categorías? Si su trabajo pertenece a más de una categoría, por favor escoja UNA categoría que mejor describa cómo usted pasó la mayor parte de su tiempo en ese trabajo. Si tienas múltiples trabajos, por favor escoja la mejor categoría para cada trabajo. [LEA OPCIONES. ESCOJA MÚLTIPLE SI TIENE MÚLTIPLES TRABAJOS.]:

  1. ¿Como profesional de la salud que provee cuidado directo a pacientes, o que provee asistencia médica tal como pruebas de diagnóstico?

  2. ¿En una granja, un rancho, un huerto o en un invernadero?

  3. ¿Como conserje, ama de casa, sirvienta u otro personal de limpieza?

  4. ¿Como peluquera, cosmetóloga o especialista en uñas postizas?

  5. ¿Como maestra o asistente de maestra?

  6. ¿En un restaurante, café o cafetería?

  7. ¿En un lugar de trabajo, edificio de oficinas, haciendo principalmente trabajo de oficina, administrativo o en computadora?

  8. ¿En un centro de llamadas, banco de teléfonos, o como despachador telefónico?

  9. NINGUNA DE LAS MENCIONADAS ANTERIORMENTE

  10. DK

  11. RF



IF ANY YES, QUEUE REQUEST AT END OF INTERVIEW FOR ON-LINE FOLLOW-UP QUESTIONS

EE5. Ahora piense en todos los trabajos, pagados y voluntarios, que ha tenido desde [B1] a [P4(-1)]. ¿En qué tipo de empresa trabajó? Trate de ser lo más específica posible. (¿Qué fabrica o qué servicio presta su empresa?) [PROBE: LIST ALL EMPLOYERS, INCLUDING “SELF EMPLOYED”.]

  1. SPECIFY:__________________________________

  2. DK IF MOTHER RESPONDS DK, ENTER UNKNOWN IN RESPONSE BOX.

  3. RF



EE6. En la empresa de [EE5 RESPONSE], ¿cuál era su puesto? (ASK FOR EACH EMPLOYER)

  1. SPECIFY:__________________________________ DK RF



EE7. En la empresa de [EE5 RESPONSE], describa qué hacía y cómo lo hacía. ¿Cuáles eran sus actividades o deberes principales? ¿Algo más? (ASK FOR EACH EMPLOYER)

  1. SPECIFY:___________________________________

  2. DK

  3. RF

Section FF: RACE / ACCULTURATION / EDUCATION

Ahora le voy a hacer preguntas sobre su origen étnico.

FF1. ¿Nació en los Estados Unidos?

    1. YES Skip to FF4

    2. NO Continue to FF2

    3. DK Skip to FF4

    4. RF Skip to FF4



FF2. ¿Dónde nació?

  1. COUNTRY:__________DK RF

OTHER (SPECIFY):_______________

FF3. ¿Cuántos años ha vivido en los Estados Unidos?

  1. AÑOS:__________DK RF



FF4. ¿Qué idioma habla regularmente en casa? [READ FROM LIST ONLY IF NECESSARY TO CLARIFY]

  1. SPECIFY:__________ DK RF

  2. OTHER (SPECIFY): _____________



FF5. ¿Eres Hispana o Latina?

  1. YES Continue to FF6

  2. NO Skip to FF7

  3. DK Skip to FF7

  4. RF Skip to FF7



FF6. ¿A qué grupo español o hispano considera que pertenece?[ PROBE: Mexicano, puertorriqueño, salvadoreño, hondureño, colombiano, peruano, guatemalteco, español, centroamericano, suramericano, etc.?]

  1. GROUP:__________ DK RF

  2. OTHER (SPECIFY): ­_____________



FF7. ¿Como describirías tu raza? Voy a leerle una lista y luego quiero que me diga todas las categorías pertinentes en su caso. Puede seleccionar más de una categoría.

  1. Indígena americana o nativa de Alaska ASK FF9

  2. Asiática CONTINUE TO FF8

  3. Negra o Afroamericana SKIP TO FF10, unless (FF7a), (FF7b), or (FF7d) also selected

  4. Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico CONTINUE TO FF8

  5. Blanca SKIP TO FF10, unless (FF7a), (FF7b), or (FF7d) also selected

  6. DK SKIP TO FF10

  7. RF SKIP TO FF10



FF8. IF FF7 = b OR d: ¿De qué país? PROBE: En referencia a los asiáticos, nativos de Hawái o de otras islas del Pacífico

  1. COUNTRY:__________DK RF

  2. OTHER (SPECIFY): ____________



FF9. IF FF7 = a: ¿A qué tribu cree que pertenece?

  1. TRIBE:__________ DK RF

  2. OTHER (SPECIFY): ____________



FF10. ¿Qué grado o año completó en la escuela o la universidad [TAB: cuando nació [NOIB]; hasta [DOIB/DOPT]]? [IF RESPONDENT HESITATES, BEGIN READING CATEGORIES.]

  1. Ninguna escuela formal

  2. 1-6 años

  3. 7-8 años

  4. 9-11 años

  5. 12 años , completó la secundaria o equivalente

  6. 1-3 años de universidad

  7. Completó escuela técnico

  8. 4 años de estudios universitarios o título universitario

  9. Maestría

  10. Postgrado o doctorado, Medicina or Licenciado en Derecho (MD, PHD, JD)

  11. DK

  12. RF

IF THE FATHER IS UNKNOWN, SKIP TO THE NEXT SECTION

Las siguientes preguntas son acerca del padre biológico o natural [TAB: de [NOIB]; del embarazo afectado].

FF11. ¿Nació él en los Estados Unidos?

  1. YES SKIP TO FF14

  2. NO CONTINUE TO FF12

  3. DK SKIP TO FF14

  4. RF SKIP TO FF14



FF12. ¿Dónde nació él?

  1. COUNTRY:__________ DK RF

  2. OTHER (SPECIFY): ______________



FF13. ¿Cuántos años ha vivido él en los Estados Unidos?

  1. YEARS:__________ DK RF



FF14. ¿Es el padre Hispano o Latino?

  1. Yes ASK FF15

  2. NO SKIP TO FF16

  3. DK SKIP TO FF16

  4. RF SKIP TO FF16



FF15. ¿A qué grupo español o hispano se considera él que pertenece? [PROBE: Mexicano, puertorriqueño, salvadoreño, hondureño, colombiano, peruano, guatemalteco, español, centroamericano, suramericano, etc?]

  1. GROUP:__________ DK RF

  2. OTHER (SPECIFY): _____________



FF16. ¿Como describiría su raza? Voy a leerle una lista y luego quiero que me diga todas las categorías que corresponden a él. Puede seleccionar más de una categoría.

  1. Indígena americana o nativa de Alaska ASK FF18

  2. Asiática ASK FF17

  3. Negra o Afroamericana SKIP TO FF19, UNLESS (FF16a), (FF16b), OR (FF16d) ALSO SELECTED

  4. Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico ASK FF17

  5. Blanca SKIP TO FF19, UNLESS (FF16a), (FF16b), OR (FF16d) ALSO SELECTED

  6. DK SKIP TO FF19

  7. RF SKIP TO FF19



FF17. IF FF16 = b or d: ¿De qué país? [READ FROM LIST ONLY IF NECESSARY TO CLARIFY] [PROBE: En referencia a los asiáticos, nativos de Hawái o de otras islas del Pacífico.]

  1. COUNTRY:__________ DK RF

  2. OTHER (SPECIFY):___________



FF18. IF FF16 = a: ¿A qué tribu cree él que pertenece?

  1. TRIBU:__________ DK RF

  2. OTHER (SPECIFY): ___________



FF19. ¿Qué grado o año completó él en la escuela o la Universidad [TAB: cuando nació [NOIB]; hasta [DOIB/DOPT]]? [IF RESPONDENT HESITATES, BEGIN READING CATEGORIES.]

  1. Ninguna escuela formal

  2. 1-6 años

  3. 7-8 años

  4. 9-11 años

  5. 12 años , completó la secundaria o equivalente (high school)

  6. 1-3 años de universidad

  7. Completó escuela técnico

  8. 4 años de estudios universitarios o título universitario

  9. Maestría

  10. Postgrado o o doctorado, Medicina or Licenciado en Derecho (MD, PHD, JD)

  11. DK

  12. RF



Section GG: INSURANCE STATUS

Las siguientes preguntas tratan sobre el seguro médico. Incluya el seguro médico obtenido por medio de su trabajo o que haya comprado directamente, así como los programas gubernamentales como Medicare y Medicaid que proporcionan atención médica o ayudan a pagar las cuentas médicas. No incluya planes privados que solo proporcionen dinero extradurante una hospitalización (por ejemplo, Aflack).

GG1. Desde un mes antes de su embarazo, ¿tenía cobertura de seguro médico o algún otro tipo de plan de seguro médico?

    1. YES CONTINUE TO GG2

    2. NO SKIP TO GG3

    3. DK SKIP TO GG3

    4. RF SKIP TO GG3



GG2. ¿Cuál era el nombre de su seguro? / ¿Algún otro seguro? [PROBE: PROVIDE EXAMPLE IF NEEDED: Blue Cross/Blue Shield, Wellpoint, UnitedHealth, Wellmark, Medicaid, Medicare, Tricare]

  1. NAME:__________ DK RF



GG3. Durante de su embarazo, ¿tenía cobertura de seguro médico o algún otro tipo de plan de seguro médico?

  1. SÍ, durante todo el embarazo CONTINUE TO GG4

  2. SÍ, parte del embarazo CONTINUE TO GG4

  3. NO SKIP TO NEXT SECTION

  4. DK SKIP TO NEXT SECTION

  5. RF SKIP TO NEXT SECTION



GG4. ¿Cuál era el nombre de su seguro? / ¿Algún otro seguro? [PROBE: PROVIDE EXAMPLES IF NEEDED: Blue Cross/Blue Shield, Wellpoint, UnitedHealth, Wellmark, Medicaid, Medicare, Tricare]

  1. NAME:__________ DK RF

Section HH: CLOSING



HH1. [IF THE MOTHER REPORTED ONE OF THE OCCUPATIONAL CATEGORIES OF INTEREST]: Nos gustaría obtener alguna información adicional acerca de sus actividades en el trabajo que tenía en el mes antes de su embarazo a través de su tercer mes de embarazo. ¿Estaría usted dispuesto a dejar que te enviaremos un correo electrónico con un enlace a una encuesta en línea con estas preguntas adicionales una vez que estén disponibles?

    1. YES CONTINUE TO HH2

    2. NO SKIP TO HH3b

    3. DK SKIP TO HH3b

HH2. ¿Cuál es su dirección de correo electrónico, para poder enviarle un enlace al cuestionario?

REMINDER: READ BACK EMAIL

  1. CORREO ELECTRÓNICO 1: ______________________________

  2. CORREO ELECTRÓNICO 2: ______________________________

  3. CORREO ELECTRÓNICO 3: ______________________________

  4. DK



HH3a. Es posible que en el futuro tengamos otras encuestas en línea sobre otros temas. ¿Estaría dispuesta a permitirnos enviarle un correo electrónico con información sobre esas encuestas para ver si le interesa participar?

  1. YES SKIP TO HH6

  2. NO SKIP TO HH6

  3. DK SKIP TO HH6



HH3b. IF HH1 = NO OR DK: Es posible que en el futuro tengamos otras encuestas en línea sobre otros temas. ¿Estaría dispuesta a permitirnos enviarle un correo electrónico con información sobre esas encuestas para ver si le interesa participar?

  1. YES SKIP TO HH5

  2. NO SKIP TO HH6

  3. DK SKIP TO HH6



HH4. IF MOTHER WAS NOT ASKED ABOUT EMAIL ADDRESS IN HH1-HH3 (DID NOT SELECT AN OCCUPATION OF INTEREST): Es posible que en el futuro tengamos encuestas en línea para obtener información sobre ciertos temas. ¿Estaría dispuesta a permitirnos enviarle un correo electrónico con información sobre esas encuestas para ver si le interesa participar?

  1. YES CONTINUE TO HH5

  2. NO SKIP TO HH6

  3. DK SKIP TO HH6



HH5. ¿Cuál es su dirección de correo electrónico?

NOTE TO INTERVIEWERS: READ BACK THE EMAIL ADDRESS AND CONFIRM THAT IT HAS BEEN RECORDED CORRECTLY

  1. EMAIL ADDRESS 1:_____________________________

  2. EMAIL ADDRESS 2:_____________________________

  3. EMAIL ADDRESS 3:_____________________________

  4. DK



HH6. En caso de que necesitemos ponernos en contacto con usted en el futuro, ¿podría darnos el nombre, la dirección y el número de teléfono de una persona que sepa siempre dónde podremos encontrarla? Esta información va a estar separada de su cuestionario. Será guardada bajo llave, excepto cuando la necesite el equipo del estudio y será destruida cuando se termine el estudio.

  1. YES CONTINUE TO HH7

  2. NO SKIP TO HH8

  3. DK SKIP TO HH8



HH7. Información de contacto:

  • PREFIX: Ms, Mrs, Mr, Dr

  • FIRST NAME:_______________________

  • LAST NAME:_______________________

  • STREET/APARTMENT:_________________________

  • CITY / STATE / ZIP:______________________________

  • HOME PHONE:_______________________________

  • WORK PHONE:___________________________________

  • RELATIONSHIP:_________________________

  • COUNTRY:____________________

  • DK

  • RF



FOR HH8, INTERVIEWERS WILL NEED TO USE STATE AND INFANT STATUS TO DETERMINE WHICH SCRIPT TO USE:

HH8. FOR CENTERS THAT ARE COLLECTING BLOODSPOTS (STATE: AR, IA, MA, NY, NC) AND A LIVEBORN INFANT: Ha terminado la encuesta, pero como dice en la carta que le enviamos, tal vez se le pida que participe en otras partes del estudio. Esto completa la entrevista, pero tal como leyó en la carta antes de la llamada, puede que se le pida participar en otras partes del estudio. Para agradecerle por su tiempo, le enviaremos una tarjeta de regalo por 30 dólares. Junto a la tarjeta de regalo, le enviaremos dos formularios de consentimiento. En uno de esos formularios, se le pedirá permiso para solicitar muestras de sangre seca sobrantes de su bebé, que ya fueron recolectadas poco después de su nacimiento por el programa de pruebas de detección para los recién nacidos de su estado. Esta parte del estudio nos ayudará a entender el rol que tienen los factores genéticos y otros factores biológicos en las causas de los defectos de nacimiento. En el otro formulario, se le pedirá permiso para solicitar al departamento de salud de su estado la información sobre las enfermedades infecciosas que usted haya tenido y que hayan sido reportadas por su médico. Esta información se usará para estudiar la manera en que las enfermedades infecciosas podrían tener algo que ver con la razón por la cual algunos bebés tienen defectos de nacimiento. Si decide completar y devolvernos los formularios de consentimiento, le enviaremos una tarjeta de regalo por 10 dólares, por cada formulario, como muestra de agradecimiento por su continuo interés en nuestro estudio.



FOR CENTERS THAT ARE NOT COLLECTING BLOODSPOTS (STATE: CA, GA) OR FOR A NON-LIVEBORN INFANT: Ha terminado la encuesta, pero como dice en la carta que le enviamos, tal vez se le pida que participe en otras partes del estudio. Para que podamos contactarla en el futuro, quisiéramos confirmar su dirección. Para agradecerle por su tiempo, le enviaremos una tarjeta de regalo por 30 dólares. Junto a la tarjeta de regalo, le enviaremos un formulario de consentimiento. En este formulario, se le pedirá permiso para solicitar al departamento de salud de su estado la información sobre las enfermedades infecciosas que usted haya tenido y que hayan sido reportadas por su médico. Esta información se usará para estudiar la manera en que las enfermedades infecciosas podrían tener algo que ver con la razón por la cual algunos bebés tienen defectos de nacimiento. Si decide completar y devolvernos el formulario de consentimiento, le enviaremos una tarjeta de regalo por 10 dólares como muestra de agradecimiento por su continuo interés en nuestro estudio.



FOR STILLBIRTHS WITHOUT A BIRTH DEFECT (AR, MA CENTERS)Ha terminado la encuesta, pero como dice en la carta que le enviamos, tal vez se le pida que participe en otras partes del estudio. Para que podamos contactarla en el futuro, quisiéramos confirmar su dirección. Para agradecerle por su tiempo, le enviaremos una tarjeta de regalo por 30 dólares.:



HH8b. IF ADDRESS PROVIDED IN RESIDENCE HISTORY DD3: Para confirmar, tenemos que su dirección es [PULL STREET ADDRESS FROM DD3]. ¿Esa es la dirección donde recibe su correo?

  1. YES SKIP TO HH10

  2. NO CONTINUE TO HH9

  3. DK CONTINUE TO HH9

  4. RF SKIP TO HH10

HH9. ASK ONLY IF ADDRESS NOT PROVIDED IN RESIDENCE HISTORY DD3 OR ADDRESS ON FILE IS INCORRECT: ¿ Cuál es su dirección actual? REMEMBER TO ASK ABOUT APT NUMBER IF NONE IS GIVEN.

  • STREET/APARTMENT:_________________________ DK RF

  • CITY / STATE / ZIP:______________________________



FOR HH10, INTERVIEWERS WILL NEED TO USE STATE AND INFANT STATUS TO DETERMINE WHICH SCRIPT TO USE:



HH10. FOR CENTERS THAT ARE COLLECTING BLOODSPOTS (STATE: AR, IA, MA, NY, NC ) AND LIVEBORN INFANT: En la carta de presentación que le enviamos, había una tarjeta de regalo por 20 dólares como muestra de agradecimiento por su interés. Como le acabo de decir, se le enviará una tarjeta de regalo por 30 dólares para agradecerle por el tiempo que dedique a completar la entrevista, y tendrá la oportunidad de recibir tarjetas de regalo adicionales después de que firme y devuelva los formularios de consentimiento para acceder a su información sobre enfermedades infecciosas y a las muestras de sangre seca de su hijo. No podemos prometer que recibirá una tarjeta de regalo de la tienda que elija, pero ¿podría decirme cuál de las siguientes tiendas prefiere? [READ LIST]



FOR CENTERS THAT ARE NOT COLLECTING BLOODSPOTS (STATE IDs 21, 22, 27) OR NON-LIVEBORN INFANT: En la carta de presentación que le enviamos, había una tarjeta de regalo por 20 dólares como muestra de agradecimiento por su interés. Como le acabo de decir, se le enviará una tarjeta de regalo por 30 dólares para agradecerle por el tiempo que dedique a completar la entrevista, y tendrá la oportunidad de recibir una tarjeta de regalo adicional después de que firme y devuelva el formulario de consentimiento para acceder a su información sobre enfermedades infecciosas. No podemos prometer que recibirá una tarjeta de regalo de la tienda que elija, pero ¿podría decirme cuál de las siguientes tiendas prefiere? [READ LIST]


FOR STILLBIRTHS WITHOUT A BIRTH DEFECT (AR, MA CENTERS)No podemos prometer que recibirá una tarjeta de regalo de la tienda que elija, pero ¿podría decirme cuál de las siguientes tiendas prefiere? [READ LIST]. En la carta de presentación que le enviamos, había una tarjeta de regalo por 20 dólares como muestra de agradecimiento por su interés. Como le acabo de decir, se le enviará una tarjeta de regalo por 30 dólares para agradecerle por el tiempo que dedique a completar la entrevista:



  1. Amazon

  2. Target

  3. Wal-Mart

  4. CVS



HH11. Publicamos un boletín informativo para actualizar a los participantes sobre el avance del estudio. Publicamos cada boletín informativo nuevo en el sitio web www.bdsteps.org en Internet. ¿Va a poder usted tener acceso al boletín informativo en nuestro sitio web? SI RESPONDE 'NO' ENTONCES: Deseamos asegurarnos que las familias sin acceso a Internet también puedan recibir el boletín informativo. ¿Desea usted que le enviemos por correo una copia del boletín informativo?

  1. Yes to internet

  2. NO to internet; YES to newsletter

  3. No to internet; No to newsletter

  4. DK

  5. RF

COMENTARIO FINAL

HH12. Para terminar, queremos agradecerle sinceramente su tiempo y sus esfuerzos. Su contribución a este importante estudio será de gran ayuda en nuestros esfuerzos para entender las causas de los defectos de nacimiento. Muchas gracias.


Section II: INTERVIEWER REMARKS

II1. The overall quality of this interview was:

          1. HIGH QUALITY

          2. GENERALLY RELIABLE

          3. QUESTIONABLE

          4. UNSATISFACTORY



II2. Did the father [NOIB’S] contribute to the mother’s answers? SKIP IF FATHER UNKNOWN

  1. YES

  2. NO

  3. DK



II3. Did some other person contribute to the mother’s answers?

  1. YES CONTINUE TO II4

  2. NO SKIP TO II5

  3. DK SKIP TO II5



II4. Who was it?

  1. SPECIFY:__________ DK



II5. IF II1 = c OR d: The main reason for questionable or unsatisfactory quality of information was because the respondent: INDICATE ALL THAT APPLY

  1. DID NOT KNOW ENOUGH INFORMATION REGARDING THE TOPIC

  2. DID NOT WANT TO BE MORE SPECIFIC

  3. SOUNDED BORED OR UNINTERESTED

  4. SOUNDED UPSET, DEPRESSED, OR ANGRY

  5. HAD POOR HEARING OR SPEECH

  6. SOUNDED CONFUSED OR DISTRACTED BY FREQUENT INTERRUPTIONS

  7. SOUNDED INHIBITED BY OTHERS AROUND HER

  8. SOUNDED EMBARRASSED BY THE SUBJECT MATTER

  9. SOUNDED EMOTIONALLY UNSTABLE

  10. SOUNDED PHYSICALLY ILL

  11. NOT COMFORTABLE WITH LANGUAGE OF THE QUESTIONNAIRE

  12. DOESN’T HAVE THE TIME

  13. FELT INTERVIEW TOO LONG

  14. OTHER (SPECIFY):__________



II6. Was the majority of the interview done in English or Spanish?

  1. ENGLISH

  2. SPANISH

  3. BOTH EQUALLY

II1 INTERVIEW IS COMPLETE. PLEASE CLICK THE FINISH BUTTON

Se estima que la carga del público para reportar datos para esta recolección de información promedia los 55 minutos, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar la recolección de la información. Una agencia no puede hacer ni patrocinar una recolección de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo estimado de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sus sugerencias para reducir la carga de tiempo, a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0010).

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