Women's Health Needs STUDY_SCREENER

Women’s Health Needs Study Informed Consent to be a Research Participant

My name is _______________and I am working with NORC and the Centers for Disease Control and Prevention on this study.



اسمي ___________________ وأنا أعمل في هذه الدراسة في NORC ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها.



Why we are doing this study? We are trying to find out about the health care needs of women age 18 to 49 years in your community. We plan on interviewing about 2,000 women for this study.



لماذا نُجري هذه الدراسة؟ نُحاول معرفة متطلبات الرعاية الصحية الخاصة بالنساء اللاتي تتراوح أعمارهن بين 18 و49 عامًا في مجتمعكِ. نُخطط لإجراء مقابلات مع حوالي 2,000 امرأة من أجل هذه الدراسة.



Who is funding this study? This study is funded by the Centers for Disease Control and Prevention.



من يقوم بتمويل هذه الدراسة؟ تقوم مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بتمويل هذه الدراسة.



What would I be asked to do if I am in this study? The interview will take you about 45 minutes. We will read you the questions in your preferred language. We will be asking you some questions to see if you are eligible to be in the study. These will be about things like where you and your family are from, what languages you speak, and if you have lived in certain countries. If you are eligible, give consent, and then choose to enroll in the study, then we will be asking you questions such as how long you have been in the US, if you have had a medical exam, your childbirth experiences, and what you and your family thinks about female circumcision and your experiences with female circumcision. Some of the study questions may make you feel uncomfortable. You can skip any question. Your answers are completely private and only results from the whole group of women will be included in any report.

ما الذي قد يُطلب مني إذا شاركت في هذه الدراسة؟

سوف تستغرق المقابلة لاشخصية حوالي 45 دقيقة.

سوف نقرأ عليكِ الأسئلة باللغة التي تفضلينها.

سوف نطرح عليكِ بعض الأسئلة لتحديد ما إذا كنتِ مؤهلة للمشاركة في الدراسة.

سوف تكون هذه الأسئلة عن أشياء مثل ما هو المكان الذي أتيتِ منه أنتِ وأسرتكِ، وما اللغة التي تتحدثينها، وما إذا كنتِ قد أقمتِ في دولٍ معينة.

إذا كنتِ مؤهلة، يُرجى إعطاء موافقتكِ، ثم اختيار إدراجك في الدراسة، عندئذ سوف نطرح عليك أسئلة مثل ما هي مدة إقامتكِ في الولايات المتحدة وإذا كنتِ قد أجريتِ فحصًا طبيًا، وتجاربكِ مع الولادة، وما هو رأيكِ ورأي أسرتكِ بشأن ختان الإناث.

قد تشعركِ بعض أسئلة الدراسة بالانزعاج. يمكنكِ تخطِ أي سؤال. تتمتع إجاباتك بمنتهى الخصوصية ولن يتم إدراج سوى النتائج التي يتم التوصل إليها من مجموعة النساء ككل في التقرير.

How long will it take for me to participate in this study? For this study you will do one interview that will take about 45 minutes to complete. This will end your time in the study.

كم سأستغرق من الوقت للمشاركة في الدراسة؟ لأغراض هذه الدراسة، سوف تجرين مقابلة شخصية واحدة والتي سوف تستغرق حوالي 45 دقيقة لإكمالها. وبذلك ستنتهي مشاركتكِ في الدراسة.

Are there any risks for me if I decide to participate? The risks to participating in this research are minimal. However, some of the questions are personal and might make you uncomfortable. You are free to skip or not answer any questions. You can stop at any time. I have community resources available for you if you need help finding support or services in your community.

هل توجد أي خطورة عليّ في حال قررت المشاركة؟ توجد مخاطر ضئيلة من المشاركة في هذه الدراسة البحثية. وبالرغم من ذلك، تُعد بعض الأسئلة شخصية وقد تُشعرك بالانزعاج. تمتلكين الحرية في عدم الإجابة عن أي سؤال أو تخطيه. يمكنكِ التوقف في أي وقت. تتوفر لدينا موارد مجتمعية متاحة في حال احتجتِ المساعدة في العثور على الدعم أو الخدمات في مجتمعكِ.

If you choose to do the survey whether you complete the survey or not, you will not lose access to any services that you would otherwise be eligible for. Your answers will be kept private to the extent allowed by law and will be used only for research. The study has a Certificate of Confidentiality and a Privacy Certificate, so no one outside the study, even an official of the court, the government or law, can request your information. However, if interviewers and other study staff learn of immediate plans to have your minor daughter circumcised they may be legally obligated to report this as child abuse to state or local authorities The study does not ask you about circumcision in your daughter.



إذا اخترتِ إجراء الاستبيان، وسواء أكملتِه أم لم تستكمليه، لا ينتج عن ذلك عدم إمكانية الوصول إلى أية خدمات قد تكونين مؤهلةً للحصول عليها بخلاف ذلك. وستظل إجاباتكِ محفوظة بطريقة خاصة بالقدر الذي يسمح به القانون، ولن تُستخدم إلا لأغراض البحث. وتتضمن الدراسة شهادة سرية وشهادة خصوصية، لذا لا يمكن لأي شخص غير معنِي بالدراسة، حتى موظفي المحكمة أو الحكومة أو القانون، طلب الحصول على معلوماتكِ. ومع ذلك، في حال علم المنوطون بإجراء المقابلات وموظفو الدراسة الآخرون بوجود خطط حالية لختان ابنتكِ القاصرة، فقد يكونون ملزمين قانونًا بالإبلاغ عن ذلك إلى سلطات الدولة أو السلطات المحلية باعتبارها إساءة للأطفال. لا تسألكِ الدراسة عن الختان فيما يتعلق بابنتكِ.



Employees of CDC, or experts and contractors working for CDC, may review information sent through computer networks to assess security. We will not collect your name or other information that identifies you during this interview. When results from this research are presented, we will not include any information that might be used to figure out who you are.

قد يقوم موظفي CDC، أو خبرائها أو مقاوليها، بمراجعة المعلومات المرسلة عبر شبكات الكمبيوتر لتقييم الأمان. كما لن نقوم بجمع اسمك أو معلومات أخرى تحدد هويتكِ أثناء المقابلة. وعندما تُقدم نتائج هذه الدراسة، لن نقوم بإدراج أي معلومات من شأنها تحديد هويتكِ.

Are there any benefits for me if I decide to participate? There is no direct benefit to you for participating in the study. We believe the answers you provide will help us better understand the health care needs of women in your community.

هل توجد أية فوائد لي في حال قررت المشاركة؟ لا توجد أي فوائد مباشرة مقابل مشاركتكِ في الدراسة. نحن نعتقد أن إجاباتكِ سوف تقدم لنا المساعدة على فهم الاحتياجات الصحية للمرأة في مجتمعكِ بصورة أفضل.

Payment for participation: If you agree to be in this study we will give you $25 for your travel and/or child care expenses. In addition, if you recruit another women to be in this study, we will give you $10 for cell phone calls and/or transportation. You may recruit up to 3 women and receive $10 for each woman you recruit. You may need to contact these 3 women with our study invitation card. You will be able to receive a total of $55 reimbursement for expenses you may need to participate in the study and for recruiting up to three women.

A unique passcode will let us know which women you helped recruit so that we can reimburse you. Your name will not be collected at any time during this study.



الدفع مقابل المشاركة: في حال موافقتكِ على المشاركة في هذه الدراسة، فسوف نمنحكِ 25 دولارًا مقابل نفقات السفر ورعاية الأطفال أو كليهما. وعلاوة على ذلك، في حال إشراككِ امرأة أخرى في هذه الدراسة، فسوف نمنحكِ 10 دولارات مقابل المكالمات الهاتفية الخلوية ووسائل النقل أو كليهما. يُمكنكِ إشراك ما يصل إلى 3 نساء والحصول على 10 دولارات مقابل كل امرأة تسهمين في إشراكها. ربما تحتاجين إلى الاتصال بهؤلاء النساء الثلاثة باستخدام بطاقة دعوة الدراسة الخاصة بنا. سيكون بمقدوركِ الحصول على ما مجموعه 55 دولارًا تعويضًا عن النفقات التي ربما تحتاجين إليها للمشاركة في الدراسة ولإشراك ما يصل إلى ثلاث نساء.

 سوف يساعدنا الكود المميز على معرفة أي من النساء التي ساعدتي في تجنيدها ومن ثم يمكننا إعادة الدفع لكِ. لن يتم جمع اسمك في أي وقت أثناء هذه الدراسة.

Do I have to be in this study? No you do not. If you choose to be in this study, you can stop at any time and you are also free to skip or not answer any questions.

هل يجب عليّ المشاركة في هذه الدراسة؟ لا، ليس لزامًا عليكِ. إذا اخترتِ المشاركة في هذه الدراسة، يمكنكِ التوقف في أي وقت كما يمكنكِ أيضًا تخطِ أي سؤال أو عدم الإجابة عنه.

What happens if I would like to stop this interview? If you start the interview and decide to stop, that is perfectly OK. You will still receive the $25 for your travel and/or any child care expenses you may have during this interview. We will be able to keep and use the information you have shared up until that point. If you do not want your responses to be included, let us know and we will destroy your information.



ماذا يحدث في حال رغبتكِ عدم استكمال تلك المقابلة؟ في حال بدأتِ إجراء المقابلة وقررتِ التوقف، فلا مشكلة في ذلك تمامًا. ستستمرين في الحصول على 25 دولارًا مقابل مصاريف سفركِ وأية نفقات لرعاية الأطفال أو كليهما، والتي ربما تتكبدينها خلال هذه المقابلة.



سوف يكون لدينا المقدرة على الاحتفاظ بالمعلومات التي أدليتِي بها حتى هذه النقطة واستعمالها. في حال رغبتِ في عدم إدراج إجاباتكِ، أخبرينا وسوف نقوم بإتلاف المعلومات.



Right to Ask Questions: Please contact the WHNS Study contact number with questions, complaints or concerns about this research at the toll-free phone number (866) 315-7130. If you have any questions or concerns about your rights as a research participant, please contact the NORC IRB Manager by toll-free phone number at (866) 309-0542. An Institutional Review Board (IRB) operates under Federal regulations and they review research involving human subjects to ensure the ethical, safe, and equitable treatment of study participants.



الحق في طرح الأسئلة: يُرجى الاتصالبرقم الاتصال الخاص بدراسة محطة WHNS التليفزيونية في حالة وجود أية أسئلة أو شكاوى أو مخاوف تتعلق بهذا البحث، وذلك على رقم الهاتف المجاني 7130-315 (866). وفي حال كان لديكِ أية أسئلة أو مخاوف بشأن حقوقك بوصفك مشاركة في البحث، يُرجى الاتصال بمدير مجلس المراجعة المؤسسي التابع للمركز الوطني لبحوث الرأي عن طريق رقم الهاتف المجاني على 0542-309 (866).



اليعمل مجلس المراجعة المؤسسي (IRB) بموجب اللوائح الفيدرالية ويقوم بمراجعة الدراسات البحثية التي تتضمن مشاركين من البشر من أجل التوكيد على المعاملة الأخلاقية والآمنة والمنصفة للمشاركين في الدراسة.

Do you have any questions about this study? If you have any questions or concerns regarding this study please ask. If you think of them later, contact the WHNS Study number at 866-315-7130.



هل لديكِ أية أسئلة حول هذه الدراسة؟ في حال كان لديكِ أية أسئلة أو مخاوف حول هذه الدراسة، يُرجى طرحها. إذا فكرتِ في طرحها لاحقًا، اتصلي برقم الاتصال الخاص بدراسة محطة WHNS التليفزيونية على 7130-315-866.



What if I do not want to be in this study? If you do not wish to participate, we sincerely thank you for your time.

ماذا لو لم أرغب بالمشاركة في هذه الدراسة؟ في حال عدم رغبتكِ بالمشاركة، فنشكر لكِ وقتكِ.

If you would like to participate: You must be 18 to 49 years of age to take part in this research study.

Participation in this study implies that you have reviewed and understand what is being asked of you for this study and that you are voluntarily willing to take part of this study. Your answers will be private and you can stop at any time.

Would you like a copy of this form?

ذا رغبتِ بالمشاركة: يجب أن تكونين في الفئة العمرية من 18 إلى 49 سنة من أجل المشاركة في هذه الدراسة البحثية.

تعني المشاركة في هذه الدراسة ضمنيًا أنكِ اطلعتِ على وتفهمين ما سوف يُطرح عليكِ من أسئلة بشأنه من أجل هذه الدراسة وأنكِ ترغبين طوعًا في المشاركة في هذه الدراسة. سوف تتمتع إجاباتكِ بالخصوصية ويمكنكِ التوقف في أي وقت.

هل ترغبين بنسخة من هذه الاستمارة؟

Flesch-Kincaid Grade Level 8.5