AD-1153 Vietnamese ĐƠN THAM GIA NHẬN HỖ TRỢ THEO HỢP ĐỐNG DÀI HẠN THÔNG QUA

Bộ Nông Nghiệp Mỹ

SỐ OMB. 0578-0013

B. Được hoàn thành bởi NRCS; đánh dấu
A.

ĐƠN THAM GIA NHẬN HỖ TRỢ THEO HỢP ĐỐNG
DÀI HẠN THÔNG QUA CHƯƠNG
TRÌNH

vào ô thích hợp:
Giao dịch này dành cho CCC
Giao dịch này dành cho NRCS

C. Tiểu Bang:

D. Quận:

1. Tên và Địa Chỉ Người Nộp Đơn:

2 Tên và Địa Chỉ Người Nộp Đơn:

2 a. Điện Thoại:

1 a. Điện Thoại:

Tôi (Chúng tôi) nộp đơn tham gia vào chương trình này và cung cấp các thông tin dưới đây để hỗ trợ việc nộp đơn. Tôi (Chúng tôi) chứng thực rằng tên (các tên)
được nêu trong Mục 1 và 2, có toàn quyền kiểm soát tài sản được mô tả trong Mục 3 dưới đây.
3. Mô tả và vị trí của trang trại, nông trại, hay đơn vị khác:

4. Mảnh đất thuộc quyền sở hữu của (những) người nộp đơn

Đúng

Sai Nếu câu trả lời ở Mục 4 là SAI, vui lòng giải thích dưới đây :

5. Description of area(s) needing treatment. Type and severity of problem(s), and treatment needed to correct the problem(s):

6. Tôi (Chúng tôi) hiểu rằng việc nộp đơn tham gia này không bắt buộc (những) người nộp đơn hay_____ tham gia vào hợp đồng.
6 a. (Các) Chữ ký:

6 a. Ngày

6 b. (Các) Chữ ký:

6 b. Ngày

7. Mảnh đất đã được đánh giá và xác định là đủ điều kiện tham gia chương trình mà các tiêu chuẩn sở hữu được áp dụng đáp ứng bởi các phương pháp sau:
Kiến Thức Cá Nhân:

Kiến Thức của:

7 a. Hội Đồng Thành Viên Bảo Tồn Quận

7 b. Hồ Sơ FSA

7 c. Văn Bản Pháp Lý

7 d. Khác, giải thích:

8. Nếu nộp đơn cho WRP, hãy đánh dấu vào ô tương ứng.
8 a. Thỏa Thuận Phục Hồi 10 năm

8 b. Khu Công Trình Phụ 30 Năm

8 c. Khu Công Trình Phụ Lâu Dài

9. Nếu nộp đơn cho GRP, Hãy đánh dấu vào ô tương ứng.
9 a. Hợp Đồng 10 năm

9 b. Hợp Đồng 15 năm

9 e. Khu Công Trình Phụ 30 Năm

9 f. Khu Công Trình Phụ Lâu Dài

9 c. Hợp Đồng 20 năm

9 d. Hợp Đồng 30 năm

Chữ ký của người đại diện NRCS xác định giao dịch CCC-NRCS nêu trên.
10. Ủy Quyền Chính Thức cho:

10 a. Chữ Ký:

10 a. Ngày:

TUYÊN BỐ TIẾT LỘ CỦA OMB
Theo Đạo Luật Giảm Bớt Thủ Tục Giấy Tờ năm 1995, một cơ quan có thể không thực hiện hoặc tài trợ, và người ta không cần phải trả lời, một tập hợp thông tin trừ khi có số
kiểm soát OMB hợp lệ. Số kiểm soát OMB hợp lệ cho tập thông tin này là 0578-0013. Thời gian cần thiết để hoàn thành tập thông tin được ước tính trung bình là 30 phút mỗi
lần phúc đáp, kể cả thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện có, thu thập và duy trì dữ liệu cần thiết, và hoàn thành và rà soát tập thông tin.
tuyên bố về đạo luật bảo mật
Những tuyên bố trên đây được thực hiện theo quy định của Đạo Luật Bảo Mật năm 1974 (5 U.S.C 522a). Việc cung cấp thông tin này là tự nguyện; tuy nhiên, nếu cung cấp
thông tin thiếu chính xác, không đầy đủ sẽ dẫn đến bị khấu trừ hoặc thu hồi hỗ trợ kỹ thuật hoặc tài chính. Thông tin có thể được cung cấp cho các cơ quan USDA khác, Thuế
Vụ, Sở Tư Pháp, hoặc cơ quan khác đang Thực Thi Pháp Luật Liên Bang hoặc của Tiểu Bang, hoặc để đáp ứng trát lệnh của tòa án, thẩm phán, hoặc tòa hành chính..
TUYÊN BỐ KHÔNG KỲ THỊ
Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ (USDA) nghiêm cấm phân biệt đối xử trong tất cả các chương trình và các hoạt động trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, khuyết
tật, và nếu có thể, giới tính, tình trạng hôn nhân, tình trạng gia đình,. (Không phải tất cả nội dung cấm kỳ thị này áp dụng cho tất cả các chương trình.) Người khuyết tật cần
phương tiện giao tiếp để hiểu thông tin chương trình (chữ nổi Braille, chữ in lớn, băng ghi âm, vv) nên liên hệ với Trung tâm Mục tiêu của USDA tại số máy (202) 720-2600
(giọng nói và TDD). Để nộp đơn khiếu nại về kỳ thị, hãy viết thư cho USDA, Giám Đốc Văn Phòng Quyền Dân Sự, 1400 Independence Avenue, SW., Washington, DC 202509410, hoặc gọi (202) 720-5964.

NRCS-LTP-001, CCC-1250 Cũ

AD-1153

BỘ NÔNG NGHIỆP MỸ

SỐ OMB. 0578-0013
AD-1153

ĐƠN THAM GIA NHẬN HỖ TRỢ THEO HỢP ĐỒNG DÀI HẠN
THÔNG QUA CHƯƠNG TRÌNH _______________________

TUYÊN BỐ KHỐI LƯỢNG BÁO CÁO CỦA OMB
Các Cơ Quan Liên Bang có thể không thực hiện hoặc không tài trợ, và người ta không cần phải trả lời, một tập thông tin trừ khi nó có số kiểm soát
OMB hợp lệ hiện hành. Khối lương báo cáo cho công chúng về tập thông tin này được ước tính trung bình 30 phút một lần phúc đáp, kể cả thời gian
xem xét lại những hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện có, thu thập và duy trì dữ liệu cần thiết, và hoàn thành và rà soát tập thông tin. Hãy gửi ý
kiến về dự trù trách nhiệm của công việc này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của tập thông tin, kể cả những đề xuất để giảm khối lượng này tới Bộ
Nông Nghiệp, Cán Bộ Kiểm Soát Số Liệu, OIRM (OMB NO. 0578-0013), Stop 7630, Washington, DC 20250-7630