CMS-10488 QHP Survey (Chinese)

Health Insurance Marketplace Consumer Experience Surveys: Enrollee Satisfaction Survey and Marketplace Survey Data Collection (CMS-10488)

2021 QHP Enrollee Survey Instrument Chinese

Adult Qualified Health Plan Enrollee Experience Survey

OMB: 0938-1221

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2021 年符合资格健保计划 (QHP)
投保人的体验调查

中文版



2021 年符合资格健保计划 (QHP)
投保人的体验调查

简介

我们要请您完成这项调查，说明您使用 [QHP ISSUER NAME] 的体验。请依据您于 2020 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回答调查问卷中的问题。

您的隐私会受到保护。您的意见不会公开并且仅会用于本调查。您的回答将汇集到资料库中。除非法律规定，否则我们不会与任何人分享您的姓名或答案。

是否要参与纯属自愿。您不必回答任何您不想回答的问题。如果选择不回答，不会影响您取得的任何福利。

完成后该怎么办。填妥调查问卷后，请将问卷放入所提供的信封中，封好并寄回 [VENDOR ADDRESS]。

有疑问时该怎么办。[QHP ISSUER NAME] 已和 [VENDOR NAME] 签订合约进行这项调查。如果您对本调查有任何疑问，请于周一到周五 (不包括联邦假期) [VENDOR LOCAL TIME]上午 [XX:XX] 到下午 [XX:XX] 拨打免付费电话 (XXX) [XXX-XXXX] 或寄电子邮件 [VENDOR EMAIL] 联络 [VENDOR NAME]。

调查说明

回答问题的方式是在适用选项左边的方框中做记号。

有时会告诉您要跳过调查中的部分问题。有这种情况时，您将会看到一个附加说明箭头，指示您下一个该回答的问题，如下所示：

是

否  如为「否」，请前往 #1

依据 1995 年文书减量法案规定，除非资讯收集显示有效的管理与预算办公室 (Office of Management and Budget, OMB) 控制编号，否则任何人都不必作答。本资讯收集的有效 OMB 控制编号为 0938-1221；此控制编号有效至 XX/XX/XXXX。本资讯收集填写所需时间预估每次做答平均 12 分钟，包括阅读指示说明、搜寻现有资料资源、取得所需资料，以及填写和阅读资讯收集内容。如果您有关于预估时间准确性的意见或改善本表格的建议，请写信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850。

  1. 我们的纪录显示，您目前加入的是 处于首页上的健保计划。是否正确？

1 是  如为「是」，请前往 #3

2 否

  1. 您健保计划的名称是什么？

请以正楷填写：





您的健保计划

以下一系列问题将询问您对您健保计划的体验。请依据您于 2020 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回答问题。

  1. 在过去 6 个月中，您多常在书面资料或网络上找到您所需的关于您健保计划如何运作的资讯？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；我没有寻找关于健保计划的任何资讯

  1. 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划了解您需为健康照护服务或器材支付多少
    费用？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；我没有去了解需为健康照护服务或器材支付多少费用


  1. 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划了解您需为特定处方药物支付多少费用？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；我没有寻找关于需为处方药物支付多少费用的任何资讯

  1. 在过去6 个月中，您多常从您健保计划的客户服务部取得您所需的资讯或帮助？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；我没有联络我健保计划的客户服务部以获取资讯或帮助  如不适用，请前往 #9

  1. 在过去 6 个月中，您健保计划的客户服务部职员多常以礼貌和尊重的方式对待您？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您等待与您健保计划的客户服务部职员通话的时间多常超过预期？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您健保计划给您填写的表格容易填写的频率有多高？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；健保计划没有给我任何表格让我填写  如不适用，请前往 #13

  1. 在过去 6 个月中，在您填写表格前，健保计划多常向您解释表格的目的？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您需要填写的表格多常以您惯用的语言提供？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您需要填写的表格多常以您所需的格式 (例如大字体或盲文) 提供？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；不需要不同格式的表格

  1. 在过去 6 个月中，您的健保计划多常未支付您医师说您需要的照护？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您多常需要自己支付您认为您的健保计划会支付的照护？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而延迟或取消向医师求诊？请不要包括牙科照护。

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而延迟或取消补充处方药物？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您多常因突发公共卫生事件 (如新冠病毒爆发) 而未能得到您需要的医疗照护?

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；未曾需要医疗照护

  1. 您对健康保险词汇的理解自信程度为何？

1 完全没有自信

2 有点自信

3 自信程度居中

4 非常有自信

  1. 您对以下叙述的自信程度为何：您了解使用健康保险所需要了解的大部分事项。

1 完全没有自信

2 有点自信

3 自信程度居中

4 非常有自信

  1. 使用从 0 到 10 中任何一个数字 (0 代表可能存在的最糟健保计划，10 代表可能存在的
    最佳健保计划)，您会用哪个数字来评价过
    去 6 个月中您健保计划的表现？

0 代表可能存在的最糟健保计划

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 代表可能存在的最佳健保计划

您过去 6 个月中的健康照护情况

以下问题将询问您的健康照护相关情况。这些包括您在诊所,急诊室,医师办公室,电话或视频方式所得到的健康照顾。请不要包括您在医院过夜时所取得的照护。请不要包括您的牙科照护看诊。请依据您于 2020 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回答问题。

  1. 在过去 6 个月中，为了方便您不需要亲自探望他们的办公室或设施, 您通常的医师或初级保健工作人员是否提供电话或视频方式的就诊?

1 是

2 否

3 不知道

5 不适用；我没有个人医师

  1. 在过去 6 个月中，当您在急诊室、医师办公室或诊所需要立即取得照护时，您多常能在需要时尽快取得照护？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；不需要立即取得照护

  1. 在过去 6 个月中，您多常在需要时能尽快取得于医师办公室或诊所接受检查或例行照护的就诊？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；没有进行就诊

  1. 在过去 6 个月中，不算您前往急诊室的次数，您前往医师办公室或诊所为自己取得健康照护多少次？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

没有  如为「没有」，请前往 #28

1 次

2

3

4

5 到 9 次

10 次或以上

  1. 在过去 6 个月中，您多常能轻松取得所需的照护、检查或治疗？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 口译员是帮助您与不会您语言的其他人交流的人员。在过去 6 个月中，当您于医师办公室或诊所需要口译员时，您多常能取得口译员帮助？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；不需要口译员

  1. 使用从 0 到 10 中任何一个数字 (0 代表可能存在的最糟健康照护，10 代表可能存在的最佳健康照护)，您会用哪个数字来评价您过
    去 6 个月中取得的所有健康照护？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

0 代表可能存在的最糟健康照护

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 代表可能存在的最佳健康照护

您的个人医师

以下问题将询问您的个人医师的相关情况。个人医师是您需要检查，希望获取健康问题相关建议，或者生病或受伤时向其求诊的医师。请依据您于 2020 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回答问题。

  1. 在过去 6 个月中，您向您的个人医师求诊、为自己取得照护多少次？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

没有  如为「没有」，请前往 #41

1 次

2

3

4

5 到 9 次

10 次或以上

不适用；我没有个人医师  如不
适用，请前往 #41

  1. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常以易于理解的方式为您做出解释？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常仔细听您讲话？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常对您讲的话表示尊重？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常花足够的时间为您看诊？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 当您在过去 6 个月中接受您的个人医师的就诊时，他或她多常准备了您的病历或其他与您的照护相关的资料？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，当您的个人医师为您要求进行验血、X 光或其他检查时，您个人医师办公室的职员多常与您追踪后续情况、为您提供相关结果？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；我没有进行验血、X 光或其他检查  如不适用，请前往 #36

  1. 在过去 6 个月中，当您的个人医师为您要求进行验血、X 光或其他检查时，您多常能在需要时尽快取得结果？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您和您的个人医师多常讨论您在服用的所有处方药物？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；没有服用任何处方药物

  1. 在过去 6 个月中，您是否曾从超过一种健康照护服务提供者处取得照护或使用超过一种健康照护服务？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1 是

2 否  如为「否」，请前往 #40

  1. 在过去 6 个月中，您是否需要您个人医师办公室职员的帮助管理您的照护，协调上述服务提供者和服务？

1 是

2 否  如为「否」，请前往 #40

  1. 在过去 6 个月中，您多常取得您所需的帮助，让您个人医师的办公室管理您的照护，协调上述服务提供者和服务？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 使用从 0 到 10 中任何一个数字 (0 代表可能存在的最糟个人医师，10 代表可能存在的最佳个人医师)，您会用哪个数字来评价您的个人医师？

0 代表可能存在的最糟个人医师

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 代表可能存在的最佳个人医师

从专科医师处取得健康照护

专科医师是专职于健康照护某领域的医师，如外科医师、心脏科医师、过敏科医师、皮肤科医师等。

回答以下问题时，包括您在诊所，急诊室，医生办公室，通过电话或通过视频预约获得的护理。请不要包括牙科看诊或您在医院过夜时所取得的照护。

  1. 在过去 6 个月中，您多常能在需要时尽快取得专科医师就诊？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；未需要向专科医师求诊  如不适用，请前往 #45

  1. 您在过去 6 个月中曾向多少专科医师求诊？请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

没有  如为「没有」，请前往 #45

1 位专科医师

2

3

4

5 位或更多专科医师

  1. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常表现出了解您从专科医师处接受照护的最新情况？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

-5 不适用；我没有个人医师

  1. 我们希望了解您对过去 6 个月中您最常求诊的专科医师的评价。使用从 0 到 10 中任何一个数字 (0 代表可能存在的最糟专科医师，10 代表可能存在的最佳专科医师)，您会用哪个数字来评价您的专科医师？

0 代表存在的最糟专科医师

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 代表存在的最佳专科医师

您的相关个人信息

  1. 总体来说，您如何评价您的整体健康？

1 极好

2 非常好

3 好

4 一般

5 不好

  1. 总体来说，您如何评价您的整体心理或情绪健康？

1 极好

2 非常好

3 好

4 一般

5 不好

  1. 自 2020 年 7 月 1 日以来，您是否已接种流感疫苗或使用流感喷剂？

1 是

2 否

3 不知道

  1. 您目前是否每天、有时吸烟或使用烟草制品，还是完全不吸烟？

1 每天

2 有时

3 完全不吸烟 如為「完全不吸烟」，请前往 #52

4 不知道 如为「不知道」，

请前往 #52

  1. 在过去 6 个月中，您多常获得医师或您计划中的其他健康服务提供者建议应戒烟或停止使用烟草制品？

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，医师或健康服务提供者多常推荐或讨论药物，以协助您戒烟或停止使用烟草制品？药物范例包括：尼古丁口香糖、贴剂、鼻腔喷剂、吸入剂或处方药。

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您的医师或健康服务提供者多常讨论或提供药物以外的方法或策略协助您戒烟或停止使用烟草制品？方法或策略范例包括：电话专线、个人或团体谘商或戒烟方案。

1 从未

2 有时

3 经常

4 总是

  1. 在过去 6 个月中，您是否曾因相同病况或问题而取得 3 次或以上健康照护？

1 是

2 否  如为「否」，请前往 #54

  1. 该病况或问题是否持续至少 3 个月时间？请不要包括怀孕或绝经。

1 是

2 否

  1. 您目前是否需要或服用由医师开立处方的药物？请不要包括避孕药。

1 是

2 否  如为「否」，请前往 #56

  1. 该药物是否用于治疗持续至少 3 个月的病况？请不要包括怀孕或绝经。

1 是

2 否

  1. 您是否耳聋或有严重听力障碍？

1 是

2 否

  1. 您是否眼盲或即使配戴眼镜却仍有严重视力障碍？

1 是

2 否

  1. 您是否因生理、心理或情绪状况而对集中
    精力、记住人或事，或做决定有严重困难？

1 是

2 否

  1. 您是否对行走或爬楼梯有严重困难？

1 是

2 否

  1. 您是否因生理、心理或情绪状况而对穿衣或洗澡有严重困难？

1 是

2 否

  1. 您是否因生理、心理或情绪状况而对独自办事 (例如：造访医师办公室或购物) 有严重
    困难？

1 是

2 否

  1. 您的年龄为何？

1 18 到 24 岁

2 25 到 34 岁

3 35 到 44 岁

4 45 到 54 岁

5 55 到 64 岁

6 65 到 74 岁

7 75 岁或以上

  1. 您的性别为何？

1 男性

2 女性

  1. 你已完成的最高年级或教育水平为何？

1 8 年级或更低

2 上过高中，但未毕业

3 高中毕业生或 GED

4 上过大学或 2 年文凭

5 4 年制大学毕业生

6 超过 4 年大学学历

  1. 以下哪项最能描述您的聘雇状态？请仅标
    记一项。

1 全职工作

2 兼职工作

3 家庭主妇 / 家庭主夫

4 全职学生

5 退休

6 因健康原因无法工作

7 失业

8 其他

  1. 您是否是西班牙语裔、拉丁裔或西班牙裔？

1 是，我是西班牙语裔、拉丁裔或西班牙裔

2 否，我不是西班牙语裔、拉丁裔或西班牙裔  如为「否」，请前往 #68

  1. 以下哪项最能描述您的情况？

1 墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

2 波多黎各裔

3 古巴裔

4 其他西班牙语裔、拉丁裔或西班牙裔

  1. 您的种族为何？请标记一或多项。

1 白种人

2 黑人或非裔美国人

3 美国印地安人或阿拉斯加原住民

4 华裔

5 夏威夷原住民或太平洋岛裔

  1. 是否有人帮助您填写本调查？

1 是

2 否 谢谢您。请使用已付邮资

的信封将填妥的调查问卷

寄回。

  1. 这个人是如何帮助您的？请标记一或多项。

1 把问题念出来给我听

2 写下我提供的答案

3 为我回答问题

4 将问题翻译成我的语言

5 以其他方式提供帮助

谢谢您。
请使用已付邮资的信封将填妥的调查问卷寄回。

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