CMS-10124 Explicación Detallada No-Cobertura (DENC) [Spanish]

Aprobado por OMB No. 0938-0953
(Fecha de Expiración: TBD)

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Explicación Detallada No-Cobertura

Fecha:

Nombre del paciente: Número de identificación del paciente:

Este aviso le brinda una explicación detallada del motivo por el cual, su plan de salud de Medicare y/o su proveedor han determinado que la cobertura de Medicare de sus servicios deben terminar. Este aviso no es la decisión sobre su apelación. Usted recibirá la decisión sobre su apelación de la Organización para Mejoras de la Calidad (QIO por sus siglas en inglés).

Hemos revisado su caso y decidimos que la cobertura actual de Medicare de sus servicios de {insert type}, deben terminar.

• Para tomar esta decisión nos hemos basado en:

• Explicación detallada del motivo por el cual sus servicios actuales ya no serán cubiertos y sobre las normas o pólizas de cobertura utilizadas para tomar esta decisión:

• Pólizas, normas y razón del plan utilizadas para tomar esta decisión (planes de salud solamente):

Si desea una copia de las normas o pólizas de cobertura usadas para tomar la decisión, o una copia de los documentos que se enviaron al QIO, llámenos al: {insert provider/plan toll-free telephone number}

Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995 (PRA en inglés), las personas no están obligadas a responder una recopilación de información a menos que se exhiba un número de control de la oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB en inglés) válido. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0938-0953. El tiempo necesario para responder esta recopilación de información es de aproximadamente 10 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene preguntas sobre la precisión de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Formulario de CMS-10124-DENC (SP) (12/31/2011)