BLS 9300 FAX Spani SOII Spanish FAX Form

Departamento del Trabajo de E.U., Negociado de Estadísticas OMB No. 1220-0045

E ncuesta Sobre Lesiones y Enfermedades

Ocupacionales, 2021

Formulario de Puerto Rico - Respuesta por Fax

Complete y envíe al fax (787) 754-5360

La Ley Federal requiere la respuesta de los patronos seleccionados en la Encuesta Sobre Lesiones y Enfermedades Ocupacionales del Negociado de Estadísticas del Trabajo. Si usted tiene alguna pregunta, comuníquese por favor al número de teléfono incluido en las instrucciones del formulario.

Sección 1: Información del Establecimiento

Número de Identificación del Establecimiento (de la portada del formulario de la encuesta) 43 – –

NOMBRE DE LA COMPAÑIA e INFORME PARA ESTE ESTABLECIMIENTO Fecha

(de la portada del formulario de la encuesta)

Nombre del Contacto y Título (letra de molde) Número de Teléfono (ext) Número de fax

( ) - ( ) -

1. Anote el promedio anual de empleados para el 2021.

2. Anote el total de horas trabajadas por todos los empleados durante el 2021.

3. ¿Hubo ALGUNA lesión o enfermedad relacionada con el trabajo durante el 2021?

 Sí. Complete la Sección 2, abajo. No Por favor envíe la forma al fax (787) 754-5360.

Sección 2: Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales

1. Refiérase a los Formularios para Registrar Lesiones y Enfermedades Ocupacionales de OSHA e identifique el establecimiento de referencia en la portada de la encuesta bajo “Report for”.

2. Si usted prefiere, puede incluir una fotocopia de su Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales (Formulario OSHA 300A). Si aparece más de un establecimiento en la portada de esta encuesta, asegúrese de incluir el Formulario OSHA 300A para todos los establecimientos especificados.

3. Si algún total es cero en su Formulario OSHA 300A, escriba “0” en el espacio del total correspondiente.

4. El número total de casos registrados en G + H + I + J debe ser igual al total de tipos de lesiones y enfermedades registradas en M (1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6).

Número de Casos
Número total de muertes		Número total de casos con días fuera del trabajo		Número total de casos con transferencia o restricción de trabajo		Si hay casos registrados en la Columna H o en la Columna I, debe completar un Formulario de Caso de Lesiones y Enfermedades para cada caso y enviarla con su respuesta por fax. Número total de otros casos registrables
____________________		_________________		_________________		_________________
(G)		(H) NOTA:		(I)		(J)
Número de Días
Número total de días fuera del trabajo				Número total de días en transferencia o restricción de trabajo
____________________				__________________
(K)				(L)
Tipos de Lesiones y Enfermedades
Número total de …
(M)
(1)Lesiones		________		(4)Envenenamientos		________
(2)Desórdenes de la piel		________		(5)Pérdida de audición		________
(3)Condiciones respiratorias		________		(6)Otras enfermedades		________

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Formulario de Caso de Lesiones y Enfermedades

Si tuvo casos en 2021 con días fuera del trabajo (Columna H en la Sección 2 en la Página 1) o días de transferencia o restricción de trabajo (Columna I en la Sección 2 en la Página 1), por favor complete un Formulario de Caso de Lesiones y Enfermedades para cada caso. Hemos diseñado esta encuesta para asegurarnos de que no tenga que informar más de 8 casos. Si tiene más de 8 casos, comuníquese con la oficina cuyo número aparece en el frente del formulario de la encuesta.

Información sobre el Caso

Pase al Formulario OSHA 300 completado. Traslade la información del caso de ese formulario a los siguientes espacios:.

Nombre del Empleado (Columna B)	Ocupación (Columna C)	Fecha lesión o comienzo de la enfermedad (Columna D) / /21 mes día año	Número de días fuera del trabajo (Columna K)	Número de días de transferencia o restricción de trabajo (Columna L)

^{Información del Incidente}

_{Conteste las siguientes preguntas o adjunte una copia de un documento suplementario que tenga las contestaciones.}

6. _{¿Fue el empleado atendido en una sala de emergencia?  si  no}

6. _{¿Fue el empleado internado en un hospital por la noche?  si  no}

8. Hora que el empleado comenzó a trabajar: _______ _{am  pm}

₉. Hora del incidente: _____ _{ am  pm O  No se puede determinar hora}

_{Incidente ocurrió:  antes  durante  después del turno de trabajo}

10. ¿Qué estaba haciendo el empleado en el momento en que ocurrió el

incidente? Describa la actividad así como las herramientas, equipo,

o el material que el empleado estaba usando. Sea específico. Ejemplos:

“subía una escalera mientras cargaba materiales para el techo”; “rociaba cloro

con un rociador de mano”; “entrando información diaria a la computadora”.

11. ¿Qué pasó? Informe cómo ocurrió la lesión o la enfermedad. Ejemplos: “La escalera se deslizó en el piso mojado y el trabajador cayó desde una altura de

20 pies”; “el trabajador fue rociado con cloro cuando la junta se rompió al reemplazarla”; “el trabajador desarrolló inflamación en la muñeca a través del tiempo”.

12. ¿Cuál fue la lesión o enfermedad? Informe la parte del cuerpo que fue

afectada y cómo fue afectada; sea más específico que “herida”, “dolor”, o

“inflamación”. Ejemplos: “estiramiento de la espalda”, “quemadura química

en la mano”, y “síndrome del túnel carpal”.

13. ¿Qué objeto o substancia causó daño al empleado directamente?

Ejemplos: “piso de concreto”; “cloro”; “sierra de brazo radial”. Si esta

pregunta no aplica al incidente, favor dejarla en blanco.

Información sobre el Empleado

1. Seleccione la categoría que mejor describa el tipo de ocupación ó trabajo regular del empleado: (opcional)

 Oficina, profesional, negocios,	 Servicios de salud
o personal gerencial	 Entrega o choferes
 Ventas	 Servicios de comida
 Ensamblaje de producto,	 Limpieza, mantenimiento
manufactura de producto	de edificios, terrenos
 Reparación, instalación o servicio de máquinas o equipo  Construcción	 Manejo de material (inventario, carga, descarga, mudanzas, etc.)
 Otros:____________________	 Agricultura

2. Raza del empleado u origen étnico: (opcional-seleccione una o más)

_ Indio Americano o Nativo de Alaska

_ Asiático

_ Negro o Afro-Americano

_ Hispano o Latino

_ Nativo de Hawai o de otras Islas del Pacífico

_ Blanco

_ No disponible

NOTA: Usted puede contestar las preguntas de la (3) a la (13) o adjunte una copia de un documento suplementario que tenga las contestaciones.

3. Edad del empleado: ____ O fecha de nacimiento: ____ /___/____

^{mes día año}

4. Fecha que el empleado comenzó a trabajar: _____/______/______

^{mes día año}

O seleccione cuántos años de servicio llevaba trabajando en su establecimiento cuando ocurrió el incidente:

_ menos de 3 meses

_ de 3 a 11 meses

_ de 1 a 5 años

_ más de 5 años

5. Género del empleado:

_ Masculino

_ Femenino

Gracias por su participación. Envíe por fax los formularios completados al número de fax que se encuentra en el anverso de este formulario.