CSAT GPRA Tool _ 8-16-2022 _ Spanish Version

20220812 OE SPARS CSAT SPANISH GPRA Tool FINAL pending OMB and 508.docx

Government Performance and Results Act Client/Participant Outcome Measures

CSAT GPRA Tool _ 8-16-2022 _ Spanish Version

OMB: 0930-0208

Document [docx]
Download: docx | pdf

Formulario aprobado

N° de la OMB. 0930-0208

Fecha de vencimiento: 03/31/2025


Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA por sus siglas en inglés)



Centro de Tratamiento del Abuso de Sustancias (CSAT por sus siglas en inglés)



Medidas de resultados de los clientes para programas discrecionales de la Ley de Desempeño y Resultados Gubernamentales (GPRA por sus siglas en inglés)

Agosto de 2022


Se estima que la duración promedio de la carga pública de efectuar informes en relación con esta recopilación de información es de 36 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información, si se le hacen todas las preguntas a un consumidor/participante; como los prestadores de servicios médicos ya obtienen gran parte de esta información durante la admisión o el seguimiento constantes de los consumidores/participantes, se requerirá menos tiempo. Envíe cualquier comentario que tenga sobre el cálculo de duración de esta carga o cualquier otro aspecto relacionado con esta recopilación de información a Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) Reports Clearance Officer, Room 15E57A, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, y ninguna persona está obligada a responder a tal recopilación, a menos que se muestre un número de control de la Oficina de Gestión y Presupuestos (OMB) vigente válido. El número de control de este proyecto es 0930-0208.










[Esta página se dejó en blanco intencionalmente]


Tabla de Contenido

A. GESTIÓN DE REGISTROS 4

A. GESTIÓN DE REGISTROS - DATOS DEMOGRÁFICOS [SE PREGUNTA SOLAMENTE EN LA ADMISIÓN/EL PERÍODO INICIAL] 5

b. CONSUMO DE SUSTANCIAS Y SERVICIOS PLANIFICADOS 8

[ENTREVISTAS DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA: VAYA A LA SECCIÓN C. EN LA ADMISIÓN, CONTINÚE CON LAS SIGUIENTES PREGUNTAS] 13

12. SERVICIOS PLANIFICADOS PROPORCIONADOS BAJO FINANCIACIÓN DE LA SUBVENCIÓN [SEGÚN LO INFORMADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA SOLAMENTE AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL.] 14

C. CONDICIONES DE VIDA 16

D. EDUCACIÓN, EMPLEO E INGRESOS 17

E. SITUACIÓN PENAL 19

F. PROBLEMAS DE SALUD MENTALES Y FÍSICOS, Y TRATAMIENTO/RECUPERACIÓN 20

G. RELACIONES SOCIALES 22

h. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA: USTED NO ES RESPONSABLE DE RECOPILAR INFORMACIÓN SOBRE TODAS LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN H. SU OFICIAL DEL PROYECTO GUBERNAMENTAL (GPO POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) LE HA PROPORCIONADO ORIENTACIÓN SOBRE LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN H ESPECÍFICAS QUE DEBE COMPLETAR. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, CONTACTE A SU GPO. 23

H2. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 24

H3. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 25

H4. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 26

H5. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 27

H6. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 28

H7. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 30

H8. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA [EL CLIENTE DEBE INFORMAR LAS PREGUNTAS 1, 2 Y 3 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA] 34

H9. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 35

H10. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA 36

H10. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA (continuación) 37

I. ESTADO DE SEGUIMIENTO 38

J. ESTADO DE ALTA MÉDICA [SEGÚN LO INFORMADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA RESPECTO DEL CLIENTE SOLAMENTE AL MOMENTO DEL ALTA MÉDICA.] 39

K. SERVICIOS RECIBIDOS BAJO FINANCIACIÓN DE LA SUBVENCIÓN [SEGÚN LO INFORMADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA SOLAMENTE AL MOMENTO DEL ALTA MÉDICA.] 40





[Esta página se dejó en blanco intencionalmente]



A. GESTIÓN DE REGISTROS

ID del cliente |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Descripción de cliente por tipo de subvención:

Shape1 Subvención de cliente en tratamiento

Shape2 Subvención de cliente en recuperación

ID del contrato/subvención |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tipo de entrevista [ENCIERRE EN UN CÍRCULO SOLAMENTE UN TIPO.]

Admisión [PASE A LA FECHA DE LA ENTREVISTA.]

Seguimiento de 3 meses: [PARA PROGRAMAS SELECCIONADOS]

→ → → ¿Realizó una entrevista de seguimiento? Shape3 Sí Shape4 No
[SI LA RESPUESTA ES NO, PASE DIRECTAMENTE A LA SECCIÓN I.]

Seguimiento de 6 meses → → → ¿Realizó una entrevista de seguimiento? Shape5 Sí Shape6 No
[SI LA RESPUESTA ES NO, PASE DIRECTAMENTE A LA SECCIÓN I.]

Alta médica  → → → ¿Realizó una entrevista de alta médica? Shape7 Sí Shape8 No
[SI LA RESPUESTA ES NO, PASE DIRECTAMENTE A LA SECCIÓN J.]

Fecha de la entrevista |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|
 Mes Día Año




















A. GESTIÓN DE REGISTROS - DATOS DEMOGRÁFICOS [SE PREGUNTA SOLAMENTE EN LA ADMISIÓN/EL PERÍODO INICIAL]

  1. ¿Cuál es su mes y año de nacimiento?

|____|____| / |____|____|____|____|
Mes Año

Shape9 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Qué considera usted que es?

Shape10 Hombre

Shape11 Mujer

Shape12 Transgénero (hombre a mujer)

Shape13 Transgénero (mujer a hombre)

Shape14 Género no conforme

Shape15 Otro (ESPECIFIQUE)____________________________

Shape16 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Es usted de origen hispano, latino, o español?

Shape17 Sí

Shape18 No [VAYA A LA PREGUNTA 4]

Shape19 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 4]

3a. ¿De qué grupo étnico considera usted que es? Puede indicar más de uno.

Shape20 Centroamericano

Shape21 Cubano

Shape22 Dominicano

Shape23 Mexicano

Shape24 Portorriqueño

Shape25 Sudamericano

Shape26 Otro (ESPECIFIQE)__________________

Shape27 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Cuál es su raza? Puede indicar más de una.

Shape28 Negra o afroamericana

Shape29 Blanca

Shape30 Nativa americana

Shape31 Nativa de Alaska

Shape32 Indo asiática

Shape33 China

Shape34 Filipina

Shape35 Japonesa

Shape36 Coreana

Shape37 Vietnamita

Shape38 Otra asiática

Shape39 Nativa de Hawái

Shape40 Guameña o chamorra

Shape41 Samoana

Shape42 De otras islas del Pacífico

Shape43 Otra (ESPECIFIQUE) _____________

Shape44 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Habla usted algún otro idioma que no sea español en casa?

  • Sí

  • No [VAYA A LA PREGUNTA 6]

  • SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 6]


5a. ¿Cuál es este idioma?


  • Inglés

  • Otro (ESPECIFIQUE)___________

  1. ¿Considera usted que es… [PUEDE INDICAR MÁS DE UNA OPCIÓN.]

Shape45 Heterosexual

Shape46 Homosexual (gay o lesbiana)

Shape47 Bisexual

Shape48 Queer, pansexual, y/o cuestionándose

Shape49 Asexual

Shape50 Otro (ESPECIFIQUE) __________________________________

Shape51 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Cuál es su situación romántica?

Shape52 Casado(a)

Shape53 Soltero(a)

Shape54 Divorciado(a)

Shape55 Separado(a)

Shape56 Viudo(a)

Shape57 En una relación

Shape58 En múltiples relaciones

Shape59 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Está embarazada actualmente?

Shape60 Sí

Shape61 No

Shape62 No sabe

Shape63 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Tiene hijos? [Se refiere a hijos vivos y/o aquellos que pueden haber muerto]

Shape64 Sí

Shape65 No [VAYA A LA PREGUNTA 10]

Shape66 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 10]

9a. ¿Cuántos hijos menores de 18 años tiene?

|____|____| Shape67  SE NEGÓ A CONTESTAR

9b. ¿Alguno de sus hijos, que son menores de 18 años, vive con otra persona debido a una intervención judicial? [EL VALOR DE A9b NO PUEDE SUPERAR EL VALOR DE A9a.]

Shape68 Sí Número de niños retirados del cuidado del cliente |____|____|

Shape69 No [VAYA A LA PREGUNTA 10]

Shape70 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 10]


9c. ¿Se volvió a encontrar con alguno de sus hijos, menores de 18 años, que fueron retirados de su cuidado anteriormente? [EL VALOR DE A9c NO PUEDE SUPERAR EL VALOR DE A9a.]

Shape71 Sí Número de niños con los que el cliente se ha reencontrado |____|____|

Shape72 No

Shape73 SE NEGÓ A CONTESTAR

  1. ¿Alguna vez ha prestado servicios en las Fuerzas Armadas, en las Reservas, en la Guardia Nacional o en algún otro Servicio uniformado? [SI PRESTÓ SERVICIOS] ¿En qué área de las Fuerzas Armadas, las Reservas, la Guardia Nacional, u otro prestó servicios?

Shape74 No

Shape75 Sí, en las Fuerzas Armadas

Shape76 Sí, en las Reservas

Shape77 Sí, en la Guardia Nacional

Shape78 Sí, otro Servicio uniformado [Incluye NOAA, USPHS]

Shape79 SE NEGÓ A CONTESTAR

11. ¿Cuánto tiempo le lleva, en promedio, viajar al lugar donde recibe servicios proporcionados por esta subvención?

Shape80 Media hora o menos

Shape81 Entre media hora y una hora

Shape82 Entre una hora y una hora y media

Shape83 Entre una hora y media y dos horas

Shape84 Dos horas o más

Shape85 SE NEGÓ A CONTESTAR


b. CONSUMO DE SUSTANCIAS Y SERVICIOS PLANIFICADOS

1. USANDO EL CUADRO A CONTINUACIÓN, INDIQUE LO SIGUIENTE:



  1. LA CANTIDAD DE DÍAS, DURANTE LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS, QUE EL CLIENTE REPORTA EL USO DE UNA SUSTANCIA.

[NO LEA AL CLIENTE] Se debería animar al cliente a reportar las sustancias por su cuenta. Si no está seguro(a), se puede leer la lista del cuadro a continuación al cliente. Tenga en cuenta que no se considera todo uso de sustancias dañino o ilegal; puede ser una sustancia recetada por un proveedor con licencia, o que el cliente usa la sustancia de acuerdo con directrices oficiales de seguridad nacionales. En tales casos, se debería pedir aclaraciones del cliente, pero si se toma la sustancia solamente según lo recetado o se toma en cada ocasión de acuerdo con directrices oficiales de seguridad nacionales, entonces no se lo considera abuso. Si no se reporta ningún uso de una sustancia listada, ingrese un cero (‘0’) en la columna correspondiente ‘Cantidad de días usada’. Si el cliente se niega a contestar la pregunta, seleccione “SE NEGÓ A CONTESTAR”.

  1. LA VÍA POR LA CUAL SE USA LA SUSTANCIA.

[NO LEA AL CLIENTE] Marque solamente una vía por cada sustancia consumida. Pero, si el cliente identifica más de una vía, elija la vía correspondiente con el valor numérico más alto asociado (números 1 a 6). Las respuestas deberían capturar el uso en los últimos 30 días.

Durante los últimos 30 días, ¿por cuántos días ha usado alguna sustancia, y cómo consume la sustancia?


Shape86 SE NEGÓ A CONTESTAR

A. Cantidad de días usada

B. Vía

1.

Oral

2.

Intranasal

3.

Vapear

4.

Fumar

5.

Inyección no intravenosa (IV por sus siglas en inglés)

6.

Inyección intravenosa (IV)

0.

Otra

a. Alcohol



1. Alcohol

|___|___|

|___|

2. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




b. Opiáceos



1. Heroína

|___|___|

|___|

2. Morfina

|___|___|

|___|

3. Fentanilo (Desvío de recetas o fuente ilegal)

|___|___|

|___|

4. Dilaudid

|___|___|

|___|

5. Demerol

|___|___|

|___|

6. Percocet

|___|___|

|___|

7. Codeína

|___|___|

|___|

8. Tylenol 2, 3, 4

|___|___|

|___|

9. OxyContin/Oxicodona

|___|___|

|___|

10. Metadona no recetada

|___|___|

|___|

11. Buprenorfina no recetada

|___|___|

|___|

12. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




c. Cannabis



1. Cannabis (Marihuana)

|___|___|

|___|

2. Cannabinoides sintéticos

|___|___|

|___|

3. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




d. Sedantes, hipnóticos, o tranquilizantes



1. Sedantes

|___|___|

|___|

2. Hipnóticos

|___|___|

|___|

3. Barbitúricos

|___|___|

|___|

4. Tranquilizantes/Benzodiacepinas

|___|___|

|___|

5. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




e. Cocaína



1. Cocaína

|___|___|

|___|

2. Crack

|___|___|

|___|

3. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




f. Otros estimulantes



1. Metanfetamina

|___|___|

|___|

2. Medicamentos estimulantes

|___|___|

|___|

3. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




g. Alucinógenos y psicodélicos



1. PCP

|___|___|

|___|

2. MDMA

|___|___|

|___|

3. LSD

|___|___|

|___|

4. Hongos

|___|___|

|___|

5. Mezcalina

|___|___|

|___|

6. Salvia

|___|___|

|___|

7. DMT

|___|___|

|___|

8. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




h. Inhalantes



1. Inhalantes

|___|___|

|___|

2. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




i. Otras sustancias psicoactivas



1. GHB no recetado

|___|___|

|___|

2. Ketamina

|___|___|

|___|

3. MDPV/Sales de baño

|___|___|

|___|

4. Kratom

|___|___|

|___|

5. Khat

|___|___|

|___|

6. Otros tranquilizantes

|___|___|

|___|

7. Otros calmantes

|___|___|

|___|

8. Otros sedantes

|___|___|

|___|

9. Otros hipnóticos

|___|___|

|___|

10. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|




j. Tabaco y nicotina



1. Tabaco

|___|___|

|___|

2. Nicotina (incluidos productos vapeadores)

|___|___|

|___|

3. Otro (ESPECIFIQUE)

|___|___|

|___|






  1. Ha sido diagnosticado(a) con un trastorno de consumo de alcohol, de ser así ¿qué medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) recibió usted para tratar este trastorno de consumo de alcohol en los últimos 30 días? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]

Shape87 Naltrexona


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape88 Naltrexona de liberación prolongada


[SI LO RECIBIÓ] Especifique cuántas dosis recibió

|___|___|

Shape89 Disulfiram


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape90 Acamprosato


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape91 NO RECIBIÓ UN MEDICAMENTO APROBADO POR LA FDA PARA TRATAR UN TRASTORNO DIAGNOSTICADO DE CONSUMO DE ALCOHOL

Shape92 CLIENTE NO INFORMA TAL DIAGNÓSTICO



  1. Ha sido diagnosticado(a) con un trastorno de consumo de opioides, de ser así ¿qué medicamento aprobado por la FDA recibió usted para tratar este trastorno de consumo de opioides en los últimos 30 días? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]

Shape93 Metadona


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape94 Buprenorfina


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape95 Naltrexona


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape96 Naltrexona de liberación prolongada


[SI LO RECIBIÓ] Especifique cuántas dosis recibió

|___|___|

Shape97 NO RECIBIÓ UN MEDICAMENTO APROBADO POR LA FDA PARA TRATAR UN TRASTORNO DIAGNOSTICADO DE CONSUMO DE OPIOIDES

Shape98 CLIENTE NO INFORMA TAL DIAGNÓSTICO


  1. Ha sido diagnosticado(a) con un trastorno de consumo de estimulantes, de ser así ¿qué intervenciones basadas en evidencia recibió usted para tratar este trastorno en los últimos 30 días? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]

Shape99 Manejo de contingencias


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape100 Refuerzo comunitario


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape101 Terapia cognitiva conductual


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape102 Otra intervención basada en evidencia


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape103 NO RECIBIÓ NINGUNA INTERVENCIÓN PARA TRATAR UN TRASTORNO DIAGNOSTICADO DE CONSUMO DE ESTIMULANTES

Shape104 CLIENTE NO INFORMA TAL DIAGNÓSTICO


  1. Ha sido diagnosticado(a) con un trastorno de consumo de tabaco, de ser así ¿qué medicamento aprobado por la FDA recibió usted para tratar este trastorno de consumo de tabaco en los últimos 30 días? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]

Shape105 Reemplazo de la nicotina


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape106 Bupropion


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape107 Vareniclina


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape108 NO RECIBIÓ UN MEDICAMENTO APROBADO POR LA FDA PARA TRATAR UN TRASTORNO DIAGNOSTICADO DE CONSUMO DE TABACO

Shape109 CLIENTE NO INFORMA TAL DIAGNÓSTICO


  1. En los últimos 30 días, ¿experimentó una sobredosis o tomó demasiado de una sustancia que resultó en necesitar supervisión o atención médica?

Shape110 Sí [EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE A CONTINUACIÓN, EN LA PREGUNTA 7]

Shape111 No [SI LA RESPUESTA ES NO, VAYA A LA PREGUNTA 8]

Shape112 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 8]


  1. En los últimos 30 días, después de tomar demasiado de una sustancia o tener una sobredosis, ¿qué intervención recibió?

Shape113 Naloxona (Narcan)

Shape114 Atención en un departamento de emergencias

Shape115 Atención de un proveedor de atención primaria

Shape116 Admisión a un hospital

Shape117 Supervisión por otra persona

Shape118 Otra (ESPECIFIQUE) ______________________________

Shape119 SE NEGÓ A CONTESTAR


  1. Excluyendo este episodio actual, ¿cuántas veces en su vida ha recibido tratamiento en una instalación para pacientes internados o ambulatorios por un trastorno de consumo de sustancias?

Shape120 Una vez

Shape121 Dos veces

Shape122 Tres veces

Shape123 Cuatro veces

Shape124 Cinco veces

Shape125 Seis o más veces

Shape126 Nunca [VAYA A LA PREGUNTA 10]

Shape127 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 10]



  1. Aproximadamente, ¿cuándo fue la última vez que recibió tratamiento para pacientes internados o ambulatorios por un trastorno de consumo de sustancias?

Shape128 Hace menos de 6 meses

Shape129 Hace entre 6 meses y un año

Shape130 Hace uno a dos años

Shape131 Hace dos a tres años

Shape132 Hace tres a cuatro años

Shape133 Hace cinco o más años

Shape134 SE NEGÓ A CONTESTAR



  1. ¿Alguna vez le ha diagnosticado un profesional de atención médica con una enfermedad de salud mental?

Shape135 Sí

Shape136 No [VAYA A LA PREGUNTA 11]

Shape137 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 11]




10a. PIDA AL CLIENTE QUE REPORTE SUS ENFERMEDADES DE SALUD MENTAL POR SÍ MISMO(A) SEGÚN LISTADAS EN EL CUADRO A CONTINUACIÓN. SE DEBERÍA ANIMAR AL CLIENTE A REPORTAR SUS PROPIAS ENFERMEDADES DE SALUD MENTAL PERO SI LO PREFIERE, SE PUEDE LEER LA LISTA AL CLIENTE. INDIQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.

REPORTADO POR CLIENTE

Esquizofrenia, trastorno esquizotípico, trastorno delirante y otros trastornos psicóticos no del estado de ánimo


Trastorno psicótico breve

Trastorno delirante

Trastornos esquizoafectivos

Esquizofrenia

Trastorno esquizotípico

Trastorno psicótico compartido

Psicosis no especificada

Trastornos del estado de ánimo [afectivos]

Trastorno bipolar

Trastorno depresivo mayor, recurrente

Trastorno depresivo mayor, episodio único

Episodio maníaco

Trastornos del estado de ánimo [afectivos] persistentes

Trastorno del estado de ánimo [afectivo] no especificado

Ansiedad fóbica y otros trastornos de ansiedad

Agorafobia sin trastorno de pánico

Agorafobia con trastorno de pánico

Agorafobia, no especificada

Trastorno de ansiedad generalizado

Trastorno de pánico

Trastornos de ansiedad fóbica

Fobias sociales (trastorno de ansiedad social)

Fobias específicas (aisladas)

Trastornos obsesivos compulsivos

Trastorno de excoriación (excavar la piel)

Trastorno de acumulación compulsiva

Trastorno obsesivo compulsivo

Trastorno obsesivo compulsivo con pensamientos y acciones obsesivos mezclados

Reacciones a estrés extremo y trastornos de adaptación

Trastorno por estrés agudo; reacción a estrés extremo, y trastornos de adaptación

Trastornos de adaptación

Trastorno dismórfico corporal

Trastornos disociativos y de conversión

Trastorno de identidad disociativo

Trastorno de estrés postraumático

Trastornos somatomorfos

Síndromes conductuales asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos

Trastornos alimenticios

Trastornos del sueño no causados por una sustancia o afección psicológica conocida

Trastornos de personalidad y conducta en adultos

Trastorno de personalidad antisocial

Trastorno de la personalidad por evitación

Trastorno límite de la personalidad

Trastorno dependiente de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Discapacidades intelectuales

Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad

Otros trastornos específicos de la personalidad

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno de la personalidad, no especificado

Trastornos generalizados o específicos del desarrollo

Trastorno esquizoide de la personalidad


Shape138 NINGUNA DE LAS ANTERIORES


[ENTREVISTAS DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA: VAYA A LA SECCIÓN C. EN LA ADMISIÓN, CONTINÚE CON LAS SIGUIENTES PREGUNTAS]

11. ¿Fue el cliente evaluado(a) por su programa, usando una herramienta basada en evidencia o un grupo de preguntas, para trastornos de salud mental y/o consumo de sustancias co-ocurrentes?

Shape139 Sí

Shape140 No [VAYA A LA PREGUNTA 12]

11a. ¿Dio positiva la prueba de trastornos de salud mental y consumo de sustancias co-ocurrentes?

Shape141 Sí

Shape142 No


11b. [EN CASO AFIRMATIVO EN LA PREGUNTA 11a] ¿Se derivó al cliente para una evaluación adicional de trastornos de salud mental y consumo de sustancias co-ocurrentes?


Shape143 Sí

Shape144 No

12. SERVICIOS PLANIFICADOS PROPORCIONADOS BAJO FINANCIACIÓN DE LA SUBVENCIÓN [SEGÚN LO INFORMADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA SOLAMENTE AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL.]

Identifique los servicios que planea proporcionarle al cliente durante el transcurso del tratamiento/la recuperación del cliente. [ENCIERRE EN UN CÍRCULO SOLAMENTE EL SERVICIO PLANIFICADO QUE SERÁ PROPORCIONADO BAJO LA SUBVENCIÓN ACTUAL. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN EN CADA SECCIÓN.]


Modalidad

[SELECCIONE AL MENOS UNA MODALIDAD.]

1. Administración de casos Shape145

2. Tratamiento ambulatorio intensivo Shape146

3. Internación/hospitalización (por cualquier causa distinta de la desintoxicación) Shape147

4. Tratamiento ambulatorio Shape148

5. Extensión comunitaria Shape149

6. Medicamentos

A. Metadona Shape150

B. Buprenorfina Shape151

C. Naltrexona de actuación corta Shape152

D. Naltrexona de liberación prolongada Shape153

E. Disulfiram Shape154

F. Acamprosato Shape155

G. Reemplazo de la nicotina Shape156

H. Bupropion Shape157

I. Vareniclina Shape158

7. Tratamiento residencial/rehabilitación Shape159

8. Desintoxicación (seleccione solo una opción)

A. Internación hospitalaria Shape160

B. Tratamiento residencial autónomo Shape161

C. Desintoxicación ambulatoria Shape162

9. Cuidado postratamiento Shape163

10. Apoyo durante la recuperación Shape164

11. Otro (Especifique) Shape165


[SELECCIONE AL MENOS UN SERVICIO.]


Servicios de tratamiento

[SUBVENCIONES DE SBIRT: Debe PROPORCIONAR al menos unO DE LOS servicioS de tratamiento de las opciones 1 a 4.]

1. Detección Shape166

2. Intervención breve Shape167

3. Tratamiento breve Shape168

4. Derivación para recibir tratamiento Shape169

5. Evaluación Shape170

6. Planificación de tratamiento Shape171

7. Planificación de recuperación Shape172

8. Terapia individual Shape173

9. Terapia grupal Shape174

10. Manejo de contingencias Shape175

11. Refuerzo comunitario Shape176

12. Terapia cognitiva conductual Shape177

13. Terapia familiar/matrimonial Shape178

14. Servicios de tratamiento para trastornos co-ocurrentes Shape179

15. Intervenciones farmacológicas Shape180

16. Terapia de VIH/SIDA Shape181

17. Intervenciones/actividades culturales Shape182

18. Otros servicios clínicos (Especifique) Shape183

Servicios de administración de casos

1. Servicios para la familia (p. ej. los servicios de educación matrimonial, crianza y crecimiento infantil) Shape184

2. Cuidado infantil Shape185

3. Servicios de empleo

A. Servicios anteriores al empleo Shape186

B. Preparación para el empleo Shape187

4. Coordinación de servicios individuales Shape188

5. Transporte Shape189

6. Servicios relacionados con el VIH/SIDA

A. Si VIH negativo(a), profilaxis previa a la exposición Shape190

B. Si VIH negativo(a), profilaxis posterior a la exposición Shape191

C. Si VIH positivo(a), tratamiento por VIH Shape192

7. Servicios de vivienda temporaria en lugares libres de drogas Shape193

8. Servicios de vivienda Shape194

9. Inscripción en seguro médico Shape195

10. Otros servicios de administración de casos (Especifique) Shape196

Servicios médicos

1. Atención médica Shape197

2. Pruebas de alcoholismo/drogadicción Shape198

3. Servicios obstétricos/ginecológicos Shape199

4. Pruebas y apoyo médico para el VIH/SIDA Shape200

5. Atención dental Shape201

6. Pruebas y apoyo médico para la hepatitis viral Shape202

7. Pruebas y apoyo médico para otras infecciones de transmisión sexual (ITS) Shape203

8. Otros servicios médicos (Especifique) Shape204

Servicios de cuidado postratamiento

1. Atención continua Shape205

2. Prevención de recaídas Shape206

3. Preparación para la recuperación Shape207

4. Grupos de autoayuda y de apoyo mutuo Shape208

5. Apoyo espiritual Shape209

6. Otros servicios de cuidado postratamiento
(Especifique) Shape210

Servicios educativos

1. Educación sobre el abuso de sustancias Shape211

2. Educación sobre el VIH/SIDA Shape212

3. Capacitación en naloxona Shape213

4. Capacitación en tiras reactivas de fentanilo Shape214

5. Educación sobre la hepatitis viral Shape215

6. Otros servicios educativos sobre las ITS Shape216

7. Otros servicios educativos
(Especifique) Shape217

Servicios de apoyo durante la recuperación

1. Orientación o tutoría entre pares Shape218

2. Servicios vocacionales Shape219

3. Vivienda de recuperación Shape220

4. Planificación de recuperación Shape221

5. Servicios de administración de casos específicos para apoyar la recuperación Shape222

6. Actividades sociales sin alcohol ni drogas Shape223

7. Información y derivaciones Shape224

8. Otros servicios de apoyo durante la recuperación _ (Especifique)________________________ Shape225

9. Otros servicios de apoyo entre pares durante la recuperación (Especifique) Shape226

C. CONDICIONES DE VIDA

  1. En los últimos 30 días, ¿dónde ha estado viviendo la mayor parte del tiempo? [NO LE LEA LAS OPCIONES DE RESPUESTA AL CLIENTE.]

Shape227 En un refugio (lugar seguro, centro transitorio [TLC por sus siglas en inglés], alojamiento de baja demanda, centros de recepción, otros alojamientos transitorios para el día o la noche)

Shape228 En la calle/al aire libre (acera, entrada, parque, edificio público o abandonado)

Shape229 Institución (hospital, residencia de ancianos, cárcel/prisión)

Shape230 En una casa: [Si tiene casa, seleccione la subcategoría correspondiente:]

Shape231 Apartamento, habitación, casa rodante o casa propios o alquilados

Shape232 Apartamento, habitación, casa rodante o casa de otra persona (incluido “couch surfing” o mudándose de casa en casa)

Shape233 Dormitorio/residencia universitaria

Shape234 Hogar de transición

Shape235 Tratamiento residencial

Shape236 Viviendas de recuperación/estilo de vida sobrio

Shape237 Otro tipo de vivienda (ESPECIFIQUE)

Shape238 Se negó a contestar

  1. ¿Vive actualmente con alguien que ha consumido alcohol u otras sustancias regularmente durante los últimos 30 días?

Shape239 Sí

Shape240 No

Shape241 No, vive solo(a)

Shape242 Se negó a contestar



D. EDUCACIÓN, EMPLEO E INGRESOS

  1. ¿Está inscrito(a) actualmente en una escuela o programa de capacitación laboral? [SI ESTÁ INSCRITO(A)] ¿Es a tiempo completo o parcial? [SI EL CLIENTE ESTÁ ENCARCELADO(A), SELECCIONE LA OPCIÓN “NO ESTÁ INSCRITO(A)” DEL PUNTO D1.]

Shape243 No está inscrito(a)

Shape244 Está inscrito(a) a tiempo completo

Shape245 Está inscrito(a) a tiempo parcial

Shape246 Se negó a contestar

  1. ¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado, independientemente de que haya obtenido un título o no?

Shape247 Inferior a 12° grado

Shape248 12° grado/título de secundaria/equivalente

Shape249 Título vocacional/técnico (voc/tech)

Shape250 Algo de carrera universitaria o estudios superiores

Shape251 Título de grado (por ejemplo: Bachelor of Arts [BA], Bachelor of Science [BS])

Shape252 Trabajo de posgrado/título de posgrado

Shape253 Otro (ESPECIFIQUE)____________________________________

Shape254 Se negó a contestar


  1. ¿Actualmente está empleado(a)? [ACLARE CENTRÁNDOSE EN EL ESTADO RESPECTO DE LA MAYOR PARTE DE LA ÚLTIMA SEMANA Y DETERMINE SI EL CLIENTE TRABAJÓ O TUVO UN TRABAJO REGULAR, PERO FALTÓ AL TRABAJO.] [SI EL CLIENTE ESTÁ ENCARCELADO(A) Y NO TIENE EMPLEO FUERA DE LA CÁRCEL, SELECCIONE LA OPCIÓN “NO BUSCANDO TRABAJO” EN EL PUNTO D3.]

Shape255 Empleado(a) a tiempo completo (35+ horas por semana, o estaría, si no fuese por licencia o ausencia justificada)

Shape256 Empleado(a) a tiempo parcial

Shape257 Desempleado(a), pero buscando trabajo

Shape258 Sin empleo, NO buscando trabajo

Shape259 Sin trabajar debido a una discapacidad

Shape260 Jubilado(a), sin trabajar

Shape261 Otro (ESPECIFIQUE)

Shape262 Se negó a contestar


4. ¿Tiene usted, individualmente, dinero suficiente para pagar los siguientes costos de vida? Elija todas las opciones que correspondan.



Shape263 Alimentos

Shape264 Ropa

Shape265 Transporte

Shape266 Alquiler/Vivienda

Shape267 Servicios públicos (gas/agua/electricidad)

Shape268 Servicio telefónico (celular o línea fija)

Shape269 Cuidado infantil

Shape270 Seguro médico

Shape271 Se negó a contestar





5. ¿Cuál es su ingreso anual personal, es decir el ingreso total antes de impuestos de todas las fuentes, ganado durante el último año?

Shape272 $0 a $9,999

Shape273 $10,000 a $14,999

Shape274 $15,000 a $19,999

Shape275 $20,000 a $34,999

Shape276 $35,000 a $49,999

Shape277 $50,000 a $74,999

Shape278 $75,000 a $99,999

Shape279 $100,000 a $199,999

Shape280 $200,000 o más

Shape281 Se negó a contestar




































E. SITUACIÓN PENAL

  1. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces le arrestaron? [SI EL CLIENTE NO INDICA NINGÚN ARRESTO DURANTE LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS, PERO ESTÁ ENCARCELADO(A) EN EL MOMENTO DE LA ENTREVISTA, MARQUE ACTUALMENTE ENCARCELADO(A)]



|____|____| veces Shape282   Se negó a contestar Shape283   Actualmente encarcelado(a)

  1. Actualmente, ¿está a la espera de cargos criminales, un juicio o una sentencia?

Shape284 Sí

Shape285 No

Shape286 Se negó a contestar

  1. Actualmente, ¿está en libertad condicional o bajo palabra o supervisión intensiva previa al juicio?

Shape287 Probatoria

Shape288 Libertad condicional

Shape289 Supervisión intensiva previa al juicio

Shape290 No

Shape291 Se negó a contestar

  1. ¿Actualmente participa en un programa de tribunal de drogas o tiene un acuerdo de enjuiciamiento diferido?

Shape292 Programa de tribunal de drogas

Shape293 Acuerdo de enjuiciamiento diferido

Shape294 No, ninguno de estos

Shape295 Se negó a contestar




























F. PROBLEMAS DE SALUD MENTALES Y FÍSICOS, Y TRATAMIENTO/RECUPERACIÓN

1. ¿Cómo calificaría su calidad de vida durante los últimos 30 días?


Shape296 Muy mala

Shape297 Mala

Shape298 Ni mala ni buena

Shape299 Buena

Shape300 Muy buena

Shape301 Se negó a contestar

2. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días [INGRESE ‘0’ EN DÍAS SI EL CLIENTE INFORMA QUE NO HA TENIDO LA CONDICIÓN. SELECCIONE SE NEGÓ A CONTESTAR PARA OPCIONES SIN RESPUESTA]:

Días SE NEGÓ A

CONTESTAR

2a. Tuvo depresión grave |____|____| Shape302

2b. Tuvo ansiedad o tensión graves |____|____| Shape303

2c. Tuvo alucinaciones |____|____| Shape304

2d. Tuvo problemas para comprender, concentrarse o recordar cosas |____|____| Shape305

2e. Tuvo problemas para controlar conductas violentas |____|____| Shape306

2f. Intentó suicidarse |____|____| Shape307

2g. Fue recetado(a) un medicamento para un problema psicológico/emocional |____|____| Shape308

[SI EL CLIENTE CONTESTA 1 o más DÍAS, EN CUALQUIER PREGUNTA DE #2, asegúrese de que visite un profesional con licencia lo antes posible.]

3. ¿Cuánto le han molestado estos problemas psicológicos o emocionales durante los últimos 30 días?

Shape309 Nada

Shape310 Un poco

Shape311 Moderadamente

Shape312 Considerablemente

Shape313 Extremadamente

Shape314 Ninguna queja de salud mental reportada en los últimos 30 días

Shape315 Se negó a contestar


4. En los últimos 30 días, ¿adónde ha ido para recibir atención médica? Puede seleccionar más de una respuesta.


Shape316 Proveedor de atención primara

Shape317 Centro de atención urgente

Shape318 El departamento de emergencias

Shape319 Un especialista médico

Shape320 No buscó atención

Shape321 Otro (ESPECIFIQUE) _____________________________









5. ¿Actualmente tiene seguro médico/de salud?


Shape322 Sí

Shape323 No [VAYA A SIGUIENTE SECCIÓN]

Shape324 Se negó a contestar [VAYA A SIGUIENTE SECCIÓN]


5a. ¿Qué tipo de seguro tiene [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN]?

Shape325 Medicare

Shape326 Medicaid

Shape327 Seguro de salud privado o proporcionado por empleador

Shape328 TRICARE u otra atención médica militar

Shape329 Un programa de asistencia [por ejemplo, un programa de asistencia para medicamentos]

Shape330 Cualquier otro tipo de seguro médico o plan de cobertura médica (ESPECIFIQUE)_____________

Shape331 Se negó a contestar
































G. RELACIONES SOCIALES

  1. En los últimos 30 días, ¿asistió voluntariamente a algún grupo de apoyo mutuo para recuperarse? En otras palabras, ¿participó en alguna organización no profesional y organizada por pares dedicada a ayudar a las personas con problemas relacionados con adicciones, como: Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos, Organizaciones Seculares por la Sobriedad (Secular Organization for Sobriety) o Mujeres por la Sobriedad (Women for Sobriety), grupos de apoyo mutuo basados en la religión o fe, etc.? La asistencia puede haber sido en persona o virtual.

Shape332 Sí [SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA]


Especifique Cuántas veces |____|____| Shape333  Se negó a contestar

Shape334 No

Shape335 Se negó a contestar

  1. En los últimos 30 días, ¿tuvo interacción con algún familiar y/o amigo que le apoye en su recuperación?

Shape336 Sí

Shape337 No

Shape338 Se negó a contestar

  1. ¿Cuán satisfecho(a) se encuentra con sus relaciones personales?

Shape339 Muy insatisfecho(a)

Shape340 Insatisfecho(a)

Shape341 Ni insatisfecho(a) ni satisfecho(a)

Shape342 Satisfecho(a)

Shape343 Muy satisfecho(a)

Shape344 Se negó a contestar

  1. En los últimos 30 días, ¿se dio cuenta de que necesita cambiar las conexiones sociales o los lugares que afectan negativamente su recuperación?

Shape345 Sí

Shape346 No

Shape347 Se negó a contestar


h. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA: USTED NO ES RESPONSABLE DE RECOPILAR INFORMACIÓN SOBRE TODAS LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN H. SU OFICIAL DEL PROYECTO GUBERNAMENTAL (GPO POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) LE HA PROPORCIONADO ORIENTACIÓN SOBRE LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN H ESPECÍFICAS QUE DEBE COMPLETAR. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, CONTACTE A SU GPO.

H1. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA


[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA.]

  1. ¿Cuál de los siguientes ocurrieron para el cliente, tras recibir tratamiento? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]

Shape348 El cliente se volvió a encontrar con su hijo (o sus hijos)

1a. Con supervisión de una agencia Shape349

1b. Sin supervisión de una agencia Shape350

Shape351 El cliente impidió que sacaran a su hijo (o hijos) de su hogar

Shape352 Ninguno de los anteriores







H2. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA

[EL CLIENTE DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA]


  1. ¿Le ayudó [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] a obtener alguno de los siguientes beneficios? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]


Shape353 Seguro de salud privado

Shape354 Medicaid

Shape355 Medicare

Shape356 Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI por sus siglas en inglés)/Seguro Social por Discapacidad (SSDI por sus siglas en inglés)

Shape357 Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF por sus siglas en inglés)

Shape358 Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP por sus siglas en inglés)

Shape359 Otro (ESPECIFIQUE)

Shape360 Ninguno de los anteriores

Shape361 SE NEGÓ A CONTESTAR







H3. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA


[EL CLIENTE DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA]


1. ¿Logró algo de lo siguiente desde que comenzó a recibir los servicios o la ayuda de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN]? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, ¿Cree que los servicios que recibió de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] le ayudaron a alcanzar ese logro?

¿Se logró?

[EN CASO AFIRMATIVO] ¿Cree que los servicios que recibió de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] le ayudaron a alcanzar ese logro?

1a. Está inscrito(a) en una escuela

Shape362 Sí

Shape363 No

Shape364 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape365 Sí

Shape366 No

Shape367 SE NEGÓ A CONTESTAR

1b. Está inscrito(a) en una capacitación vocacional

Shape368 Sí

Shape369 No

Shape370 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape371 Sí

Shape372 No

Shape373 SE NEGÓ A CONTESTAR

1c. Está empleado(a) actualmente

Shape374 Sí

Shape375 No

Shape376 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape377 Sí

Shape378 No

Shape379 SE NEGÓ A CONTESTAR

1d. Tiene vivienda estable

Shape380 Sí

Shape381 No

Shape382 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape383 Sí

Shape384 No

Shape385 SE NEGÓ A CONTESTAR

















H4. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA


[EL CLIENTE DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA]


  1. Indique en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes declaraciones:



1a. Al recibir tratamiento en un entorno no residencial, he podido mantener mis responsabilidades familiares y de crianza mientras recibo tratamiento.



Shape386 Muy en desacuerdo

Shape387 En desacuerdo

Shape388 Indeciso(a)

Shape389 De acuerdo

Shape390 Muy de acuerdo

Shape391 SE NEGÓ A CONTESTAR


1b. Como resultado del tratamiento, siento que ahora tengo las habilidades y el apoyo que necesito para mantener un equilibrio entre mis responsabilidades de crianza y el manejo de mi recuperación.



Shape392 Muy en desacuerdo

Shape393 En desacuerdo

Shape394 Indeciso(a)

Shape395 De acuerdo

Shape396 Muy de acuerdo

Shape397 SE NEGÓ A CONTESTAR


H5. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA

[EL CLIENTE DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA]


  1. Indique en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes declaraciones:



1a. Al recibir tratamiento en un entorno residencial sin mi hijo (o hijos), he podido centrarme en mi tratamiento sin distracciones relacionadas con las responsabilidades familiares o de crianza.



Shape398 Muy en desacuerdo

Shape399 En desacuerdo

Shape400 Indeciso(a)

Shape401 De acuerdo

Shape402 Muy de acuerdo

Shape403 SE NEGÓ A CONTESTAR


1b. Como resultado del tratamiento, siento que ahora tengo las habilidades y el apoyo que necesito para mantener un equilibrio entre mis responsabilidades de crianza y el manejo de mi recuperación.



Shape404 Muy en desacuerdo

Shape405 En desacuerdo

Shape406 Indeciso(a)

Shape407 De acuerdo

Shape408 Muy de acuerdo

Shape409 SE NEGÓ A CONTESTAR



H6. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA

[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1 EN LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL, SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA.]


  1. Indique qué tipo de financiación se utilizó o utilizará para pagar los servicios de SBIRT proporcionados a este cliente. [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]


Shape410 Financiación de la subvención de SAMHSA actual

Shape411 Otra financiación de subvención federal

Shape412 Financiación estatal

Shape413 Seguro privado del cliente

Shape414 Medicaid/Medicare

Shape415 TRICARE

Shape416 Otro (ESPECIFIQUE)____________________


[SI SE TRATA DE LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO O DE ALTA MÉDICA, VAYA A LA PREGUNTA 6.]



[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LAS PREGUNTAS 2 A 5 SOLAMENTE EN LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL.]


  1. Cuándo se realizó la prueba de detección de SBIRT, ¿cuál fue el resultado del cliente?

Shape417 Negativo

Shape418 Positivo


  1. ¿Cuál fue su puntaje de detección?


3a. Prueba de identificación de trastornos de consumo de alcohol (AUDIT por sus siglas en inglés)

=

|____|____|

3b. CAGE

=

|____|____|

3c. Prueba de detección de abuso de drogas (DAST por sus siglas en inglés)

=

|____|____|

3d. DAST-10

=

|____|____|

3e. Guía del Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA)

=

|____|____|

3f. Prueba de detección de alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias (ASSIST)/Subpuntaje de alcoholismo

=

|____|____|

3g. Otro (ESPECIFIQUE)

=

|____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________


4. ¿Estuvo dispuesto(a) a continuar participando en los servicios de SBIRT?


Shape419 Sí

Shape420 No



  1. Si la prueba de detección de abuso de sustancias o de un trastorno de consumo de sustancias del cliente fue positiva, ¿se le asignó al cliente alguno de los siguientes tipos de servicios? [SI LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL CLIENTE DIO NEGATIVA, SELECCIONE “NO” PARA CADA SERVICIO A CONTINUACIÓN.]

Sí

No

5a. Intervención breve

Shape421

Shape422

5b. Tratamiento breve

Shape423

Shape424

5c. Derivación para recibir tratamiento

Shape425

Shape426



[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 6 EN LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL, SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA.]


  1. ¿Recibió el cliente los siguientes tipos de servicios?


Sí

No

6a. Intervención breve

Shape427

Shape428

6b. Tratamiento breve

Shape429

Shape430

6c. Derivación para recibir tratamiento

Shape431

Shape432

H7. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA

[EL CLIENTE DEBE INFORMAR TODAS LAS PREGUNTAS DE H7 EN LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL, SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA.]


1. En los últimos 30 días, ¿ha estado sexualmente activo(a)?

Shape433 Sí

Shape434 No [VAYA A LA PREGUNTA 2]

Shape435 No se permite preguntar [VAYA A LA PREGUNTA 2]

Shape436 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 2]

En total, en los últimos 30 días: Respuesta Se NEGÓ A CONTESTAR

1a. ¿Cuántas parejas sexuales tuvo? Cantidad: |____|____|____| Shape437

1b. ¿Tuvo sexo sin protección/sin condón?

Shape438 Sí

Shape439 No → [VAYA A LA PREGUNTA 2]

1c. ¿Alguna de sus parejas:

1. Estaba viviendo con VIH y no estaba tomando medicamentos para VIH? Shape440 Sí Shape441 No Shape442

2. Era una persona que se inyecta drogas? Shape443 Sí Shape444 No Shape445

3. Estaba drogada con una o más sustancias? Shape446 Sí Shape447 No Shape448

2. ¿Actualmente está tomando Profilaxis previa a la exposición (PrEP por sus siglas en inglés) para prevención del VIH, o está tomando medicamentos para el tratamiento de VIH?

Shape449 PrEP

Shape450 Tratamiento de VIH

Shape451 Ninguno

Shape452 SE NEGÓ A CONTESTAR


  1. ¿Brindó el programa lo siguiente?


3a1. ¿Una prueba de VIH?


Shape453 Sí

Shape454 No [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]

Shape455 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]


3a2. ¿Fue la primera vez que se había hecho una prueba de VIH?

Shape456 Sí

Shape457 No [VAYA A LA PREGUNTA 3a5]

Shape458 SE NEGÓ A CONTESTAR [ [VAYA A LA PREGUNTA 3a5]


3a3. ¿Se realizó la prueba de VIH en el mismo lugar o se le derivó a otro lugar para la prueba?

Shape459 En el mismo lugar [VAYA A LA PREGUNTA 3a5]

Shape460 Se le derivó a otro lugar

Shape461 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3a5]



3a4. ¿En dónde se realizó la prueba?

Shape462 Consultorio de proveedor de atención primaria

Shape463 Clínica especializada

Shape464 Centro médico de la Administración de Veteranos (VA por sus siglas en inglés)

Shape465 Centro de salud o clínica comunitaria

Shape466 Departamento de salud local

Shape467 Programa de tratamiento especializado en adicciones

Shape468 Centro de salud sexual

Shape469 Un servicio ambulatorio de pruebas

Shape470 Otro (ESPECIFIQUE) _________________


3a5. ¿Cuál fue el resultado?

Shape471 Positivo

Shape472 Negativo [VAYA A LA PREGUNTA 3a12]

Shape473 Indeterminado

Shape474 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]


3a6. ¿Recibió una prueba confirmatoria?

Shape475 Sí

Shape476 No [VAYA A LA PREGUNTA 3a8]

Shape477 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3a8]


3a7. ¿Cuál fue el resultado?

Shape478 Positivo

Shape479 Negativo

Shape480 Indeterminado

Shape481 SE NEGÓ A CONTESTAR


3a8. ¿Le pusieron en contacto con servicios para el tratamiento del VIH dentro de los 30 días del resultado positivo de la prueba?



  • Sí

  • No [VAYA A LA PREGUNTA 3a10]

  • SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3a10]


3a9. ¿Adónde se le derivó para tratamiento continuo?

Shape482 Consultorio de proveedor de atención primaria

Shape483 Clínica especializada

Shape484 Centro médico de la VA

Shape485 Centro de salud o clínica comunitaria

Shape486 Departamento de salud local

Shape487 Programa de tratamiento especializado en adicciones

Shape488 Centro de salud sexual

Shape489 Otro (ESPECIFIQUE) _________________


3a10. ¿Se le ofreció una prueba rápida de VIH a sus parejas sexuales y/o que consumen sustancias?



  • Sí

  • No [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]

  • SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]




3a11. ¿Cuál fue la cantidad de parejas sexuales y/o que consumen sustancias a las que se le ofreció una prueba de VIH?


Shape490 1 [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]

Shape491 2 [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]

Shape492 3 [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]

Shape493 4 o más [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]

Shape494 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3b1]


3a12. ¿Recibió una derivación para Profilaxis previa a la exposición (PrEP por sus siglas en inglés) o Profilaxis posterior a la exposición (PEP por sus siglas en inglés), y/o recibió una derivación para terapia sobre estas intervenciones? [SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]


Shape495 PrEP

Shape496 PEP

Shape497 Recibió terapia

Shape498 No recibió medicamentos

Shape499 No recibió terapia

Shape500 SE NEGÓ A CONTESTAR


3b1. ¿Recibió una prueba rápida de la hepatitis C (HBC por sus siglas en inglés)?


Shape501 Sí

Shape502 No [VAYA A LA PREGUNTA 3c1]

Shape503 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3c1]


3b2. ¿Se siguió esta prueba con una prueba confirmatoria de hepatitis C (HCV RNA)?

Shape504 Sí

Shape505 No


3b3. ¿Cuál fue el resultado de su prueba de HCV?

Shape506 Positivo

Shape507 Negativo [VAYA A LA PREGUNTA 3c1]

Shape508 Indeterminado

Shape509 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3c1]


3b4.¿Le pusieron en contacto con servicios para el tratamiento de la hepatitis C?



  • Sí

  • No

  • SE NEGÓ A CONTESTAR


3c1. ¿Recibió una prueba de hepatitis B (HBV por sus siglas en inglés)?


Shape510 Sí

Shape511 No [VAYA A LA PREGUNTA 3d1]

Shape512 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3d1]

3c2. ¿Cuál fue el resultado de su prueba de HBV?

Shape513 Positivo

Shape514 Negativo [VAYA A LA PREGUNTA 3d1]

Shape515 Indeterminado

Shape516 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA PREGUNTA 3d1]

3c3. ¿Le pusieron en contacto con servicios para el tratamiento de la hepatitis B?



  • Sí

  • No

  • SE NEGÓ A CONTESTAR


3d1. ¿Se le ofreció al cliente una Vacuna contra la hepatitis A y B?


Shape517 Sí [VAYA A LA SECCIÓN I O J/K]

Shape518 No

Shape519 SE NEGÓ A CONTESTAR [VAYA A LA SECCIÓN I O J/K]

3d2. ¿Se le dio al cliente una derivación de vacuna a otro lugar?

Shape520 Sí

Shape521 No

Shape522 SE NEGÓ A CONTESTAR


H8. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA [EL CLIENTE DEBE RESPONDER LAS PREGUNTAS 1, 2 Y 3 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA]


  1. ¿Hay apoyo entre pares disponible en este programa?


Shape523 Sí

Shape524 No [VAYA A LA PREGUNTA 3]


  1. ¿Logró algo de lo siguiente desde que comenzó a recibir servicios de pares de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN]? [SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA], ¿Cree que los servicios que recibió de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] le ayudaron a alcanzar ese logro?



¿Se logró?

[EN CASO AFIRMATIVO] ¿Cree que los servicios que recibió de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] le ayudaron a alcanzar ese logro?

2a. Está inscrito(a) en una escuela

Shape525 Sí

Shape526 No

Shape527 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape528 Sí

Shape529 No

Shape530 SE NEGÓ A CONTESTAR

2b. Está inscrito(a) en una capacitación vocacional

Shape531 Sí

Shape532 No

Shape533 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape534 Sí

Shape535 No

Shape536 SE NEGÓ A CONTESTAR

2c. Está empleado(a) actualmente

Shape537 Sí

Shape538 No

Shape539 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape540 Sí

Shape541 No

Shape542 SE NEGÓ A CONTESTAR

2d. Tiene vivienda estable

Shape543 Sí

Shape544 No

Shape545 SE NEGÓ A CONTESTAR

Shape546 Sí

Shape547 No

Shape548 SE NEGÓ A CONTESTAR


  1. ¿En qué medida mejoró su calidad de vida este programa?



Shape549 En gran medida

Shape550 Un poco

Shape551 Muy poco

Shape552 Nada

Shape553 SE NEGÓ A CONTESTAR











H9. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA

[EL CLIENTE DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA]



  1. Indique en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes declaraciones:




1a. El uso de tecnología a la cual se accedió a través de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] me ha ayudado a comunicarme con mi proveedor.



Shape554 Muy en desacuerdo

Shape555 En desacuerdo

Shape556 Indeciso(a)

Shape557 De acuerdo

Shape558 Muy de acuerdo

Shape559 NO CORRESPONDE

Shape560 SE NEGÓ A CONTESTAR


1b. El uso de tecnología a la cual se accedió a través de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] me ha ayudado a reducir el consumo de sustancias.



Shape561 Muy en desacuerdo

Shape562 En desacuerdo

Shape563 Indeciso(a)

Shape564 De acuerdo

Shape565 Muy de acuerdo

Shape566 NO CORRESPONDE

Shape567 SE NEGÓ A CONTESTAR


1c. El uso de tecnología a la cual se accedió a través de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] me ha ayudado a tratar mis síntomas de salud mental.



Shape568 Muy en desacuerdo

Shape569 En desacuerdo

Shape570 Indeciso(a)

Shape571 De acuerdo

Shape572 Muy de acuerdo

Shape573 NO CORRESPONDE

Shape574 SE NEGÓ A CONTESTAR


1d. El uso de tecnología a la cual se accedió a través de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] me ha servido de apoyo en mi recuperación.



Shape575 Muy en desacuerdo

Shape576 En desacuerdo

Shape577 Indeciso(a)

Shape578 De acuerdo

Shape579 Muy de acuerdo

Shape580 NO CORRESPONDE

Shape581 SE NEGÓ A CONTESTAR

H10. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA

[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LAS PREGUNTAS 1 Y 1a EN LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL, SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA.]

[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 1b EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO/ALTA MÉDICA SI SE HA DERIVADO AL CLIENTE PARA QUE RECIBIERA SERVICIOS]


  1. ¿Fue la prueba de detección de trastornos de la salud mental del cliente positiva, o tiene el cliente antecedentes del mismo?


Shape582 Prueba de detección del cliente dio positiva

Shape583 Prueba de detección del cliente dio negativa [VAYA A LA PREGUNTA 2]

Shape584 No se le realizó la prueba al cliente [VAYA A LA PREGUNTA 2]

Shape585 Cliente tiene antecedentes del mismo


1aª. ¿Se derivó al cliente para que recibiera servicios relacionados con la salud mental?


Shape586 Sí [VAYA A LA PREGUNTA 2 SI ES ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL; CONTESTE 1b SI ES ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO/ALTA MÉDICA]

Shape587 No [VAYA A LA PREGUNTA 2]


1b. ¿Recibió el cliente servicios de salud mental?


Shape588 Sí

Shape589 No


[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LAS PREGUNTAS 2 Y 2a EN LA ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL, SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA.]

[EL PERSONAL DE LA SUBVENCIÓN DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 2b EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO/ALTA MÉDICA SI SE HA DERIVADO AL CLIENTE PARA QUE RECIBIERA SERVICIOS.]


  1. ¿Fue la prueba de detección de trastornos de consumo de sustancias del cliente positiva, o tiene el cliente antecedentes del mismo?


Shape590 Prueba de detección del cliente dio positiva

Shape591 Prueba de detección del cliente dio negativa [VAYA A LA PREGUNTA 3 SI ES ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO/ALTA MÉDICA]

Shape592 No se le realizó la prueba al cliente [VAYA A LA PREGUNTA 3 SI ES ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO/ALTA MÉDICA]

Shape593 Cliente tiene antecedentes del mismo



2a. ¿Se derivó al cliente para que recibiera servicios para el trastorno de consumo de sustancias?


Shape594 Sí [CONTESTE 2b SI ES ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO/ALTA MÉDICA]

Shape595 No [VAYA A LA PREGUNTA 3 SI ES ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO/ALTA MÉDICA]


[SI ES ENTREVISTA DE ADMISIÓN/PERÍODO INICIAL, SE HA COMPLETADO LA SECCIÓN H10]



2b. ¿Recibió el cliente servicios para el trastorno de consumo de sustancias?


Shape596 Sí

Shape597 No


H10. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA (continuación)


[EL CLIENTE DEBE INFORMAR LA PREGUNTA 3 EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO Y ALTA MÉDICA]


  1. Indique en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con la siguiente declaración: Recibir servicios comunitarios a través de [INSERTE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DE LA SUBVENCIÓN] me ha ayudado a evitar tener más contacto con la policía y el sistema de justicia penal.

Shape598 Muy en desacuerdo

Shape599 En desacuerdo

Shape600 Indeciso(a)

Shape601 De acuerdo

Shape602 Muy de acuerdo

Shape603 SE NEGÓ A CONTESTAR


















I. ESTADO DE SEGUIMIENTO

[SEGÚN LO INFORMADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA RESPECTO DEL CLIENTE SOLAMENTE DURANTE EL SEGUIMIENTO.]

  1. ¿Se pudo contactar al cliente para seguimiento?

Shape604 Sí

Shape605 No

2. ¿Cuál es el estado de seguimiento del cliente? [ESTE ES UN CAMPO OBLIGATORIO: NO SE ACEPTARÁN LAS RESPUESTAS “NA”, “SE NEGÓ A RESPONDER”, “NO SABE” Y “OMITIDO”.]

Shape606 01 = Había fallecido al momento de la fecha en que debía realizarse la entrevista

Shape607 11 = Completó la entrevista dentro del período especificado

Shape608 12 = Completó la entrevista fuera del período especificado

Shape609 21 = Se le ubicó, pero Se negó a responder; sin especificar

Shape610 22 = Se le ubicó, pero no pudo tener acceso a la institución

Shape611 23 = Se le ubicó, pero no se pudo acceder de otra manera

Shape612 24 = Se le ubicó, pero fue retirado(a) del proyecto

Shape613 31 = No se le pudo ubicar, se mudó

Shape614 32 = No se le pudo ubicar por otra razón (Especifique) ________________________


3. ¿Está el cliente recibiendo servicios de su programa todavía?

Shape615 Sí

Shape616 No



Complete las Secciones B, C, D, E, F, G y las secciones de la Sección H asignadas a su programa.


[SI ESTA ES UNA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO, DETÉNGASE AHORA. LA ENTREVISTA ESTÁ COMPLETA.]

J. ESTADO DE ALTA MÉDICA [SEGÚN LO INFORMADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA RESPECTO DEL CLIENTE SOLAMENTE AL MOMENTO DEL ALTA MÉDICA.]

  1. ¿En qué fecha se le dio el alta médica al cliente?

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|
 Mes Día Año

  1. ¿Cuál es el estado de alta del cliente?

Shape617 01 = Completo/graduado(a) [VAYA A LA PREGUNTA 3]

Shape618 02 = Cancelación

2a. Si se canceló la participación del cliente, ¿cuál fue el motivo de cancelación? [Seleccione una respuesta.]

Shape619 01 = Se fue por su propia decisión, contradiciendo la recomendación del personal, con progreso satisfactorio

Shape620 02 = Se fue por su propia decisión, contradiciendo la recomendación del personal, sin progreso satisfactorio

Shape621 03 = Se le dio el alta de manera involuntaria por falta de participación

Shape622 04 = Se le dio el alta de manera involuntaria por violación de las reglas

Shape623 05 = Se le derivó a otro programa u otros servicios con progreso satisfactorio

Shape624 06 = Se le derivó a otro programa u otros servicios con progreso insatisfactorio

Shape625 07 = Se le encarceló por un delito cometido durante el tratamiento/la recuperación con progreso satisfactorio

Shape626 08 = Se le encarceló por un delito cometido durante el tratamiento/la recuperación con progreso insatisfactorio

Shape627 09 = Se le encarceló debido a una orden de arresto o cargo anterior, antes de ingresar al tratamiento/la recuperación con progreso satisfactorio

Shape628 10 = Se le encarceló debido a una orden de arresto o cargo anterior, antes de ingresar al tratamiento/la recuperación con progreso insatisfactorio

Shape629 11 = Se le transfirió a otra instalación por razones de salud

Shape630 12 = Fallecimiento

Shape631 13 = Otro (ESPECIFIQUE)

  1. ¿Ordenó el programa una prueba de VIH para este cliente?

Shape632 Sí [VAYA A LA PREGUNTA 5]

Shape633 No

  1. ¿Derivó el programa al cliente para que se realizara una prueba de VIH con otro proveedor?

Shape634 Sí

Shape635 No

  1. ¿Proporcionó el programa naloxona y/o tiras reactivas de fentanilo a este cliente en algún momento de su participación en servicios financiados por la subvención?

Shape636 Naloxona

Shape637 Tiras reactivas de fentanilo

Shape638 Ambas naloxona y tiras reactivas de fentanilo

Shape639 Ninguno

  1. ¿Está el cliente completamente vacunado(a) contra el virus que causa COVID-19?

Shape640 Sí

Shape641 No, parcialmente vacunado(a) con planes de recibir la siguiente vacuna a tiempo

Shape642 No, parcialmente vacunado(a) sin planes de recibir la siguiente vacuna

Shape643 No, cliente se negó a vacunarse

Shape644 Se negó a contestar

K. SERVICIOS RECIBIDOS BAJO FINANCIACIÓN DE LA SUBVENCIÓN [SEGÚN LO INFORMADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA SOLAMENTE AL MOMENTO DEL ALTA MÉDICA.]


1. Identifique la cantidad de DÍAS de servicio proporcionados al cliente durante el transcurso del tratamiento/la recuperación del cliente. [INGRESE 0 SI NO SE PROPORCIONARON SERVICIOS. DEBE TENER POR LO MENOS UN DÍA POR MODALIDAD.]


Modalidad Días

1. Administración de casos |___|___|___|

2. Tratamiento ambulatorio intensivo |___|___|___|

3. Internación/hospitalización (por cualquier causa distinta de la desintoxicación) |___|___|___|

4. Tratamiento ambulatorio |___|___|___|

5. Extensión comunitaria |___|___|___|

6. Medicamentos

A. Metadona |___|___|___|

B. Buprenorfina |___|___|___|

C. Naltrexona de actuación corta |___|___|___|

D. Naltrexona de liberación prolongada (reporte 28 días para cada inyección) |___|___|___|

E. Disulfiram |___|___|___|

F. Acamprosato |___|___|___|

G. Reemplazo de la nicotina |___|___|___|

H. Bupropion |___|___|___|

I. Vareniclina |___|___|___|

7. Tratamiento residencial/rehabilitación |___|___|___|

8. Desintoxicación (seleccione solo una opción):

A. Internación hospitalaria |___|___|___|

B. Tratamiento residencial autónomo |___|___|___|

C. Desintoxicación ambulatoria |___|___|___|

9. Cuidado postratamiento |___|___|___|

10. Apoyo durante la recuperación |___|___|___|

11. Otro (Especifique) |___|___|___|

Identifique la cantidad de SESIONES proporcionadas al cliente durante el transcurso del tratamiento/la recuperación del cliente. [INGRESE CERO SI NO SE PROPORCIONARON SERVICIOS. DEBE TENER AL MENOS UNA SESIÓN POR CATEGORÍA DE SERVICIO.]

Servicios de tratamiento Sesiones

[SUBVENCIONES DE SBIRT: DEBE TENER AL MENOS UNA SESIÓN PARA UNO DE LOS SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE LAS OPCIONES 1 A 4.]

1. Detección |___|___|___|

2. Intervención breve |___|___|___|

3. Tratamiento breve |___|___|___|

4. Derivación para recibir tratamiento |___|___|___|

5. Evaluación |___|___|___|

6. Planificación de tratamiento |___|___|___|

7. Planificación de recuperación |___|___|___|

8. Terapia individual |___|___|___|

9. Terapia grupal |___|___|___|

10. Manejo de contingencias |___|___|___|

11. Refuerzo comunitario |___|___|___|

12. Terapia cognitiva conductual |___|___|___|

13. Terapia familiar/matrimonia |___|___|___|

14. Servicios de tratamiento para trastornos co-ocurrentes |___|___|___|

15. Intervenciones farmacológicas |___|___|___|

16. Terapia para personas con VIH/SIDA |___|___|___|

17. Intervenciones/actividades culturales |___|___|___|

18. Otros servicios clínicos

(Especifique) |___|___|___|

Servicios de administración de casos Sesiones

1. Servicios familiares (p. ej. los servicios de educación matrimonial, crianza y crecimiento infantil) |___|___|___|

2. Cuidado infantil |___|___|___|

3. Servicios de empleo

A. Servicios anteriores al empleo |___|___|___|

B. Preparación para el empleo |___|___|___|

4. Coordinación de servicios individuales |___|___|___|

5. Transporte |___|___|___|

6. Servicios y terapia relacionados con el VIH/SIDA |___|___|___|

7. Servicios de vivienda temporaria en lugares libres de drogas |___|___|___|

8. Servicios de vivienda |___|___|___|

9. Inscripción en seguro médico |___|___|___|

10. Otros servicios de administración de casos (Especifique) |___|___|___|

Servicios médicos Sesiones

1. Atención médica |___|___|___|

2. Pruebas de alcoholismo/drogadicción |___|___|___|

3. Servicios obstétricos/ginecológicos |___|___|___|

4. Pruebas y apoyo para el VIH/SIDA |___|___|___|

5. Pruebas y apoyo médico para la hepatitis |___|___|___|

6. Pruebas y apoyo médico para otras infecciones de transmisión sexual (ITS) |___|___|___|

7. Atención dental |___|___|___|

8. Otros servicios médicos

(Especifique) |___|___|___|

Servicios de cuidado postratamiento Sesiones

1. Atención continua |___|___|___|

2. Prevención de recaídas |___|___|___|

3. Preparación para la recuperación |___|___|___|

4. Grupos de autoayuda y de apoyo mutuo |___|___|___|

5. Apoyo espiritual |___|___|___|

6. Otros servicios de cuidado postratamiento

(Especifique) |___|___|___|

Servicios educativos Sesiones

1. Educación sobre el abuso de sustancias |___|___|___|

2. Educación sobre el VIH/SIDA |___|___|___|

3. Educación sobre la hepatitis |___|___|___|

4. Otros servicios educativos sobre las ITS |___|___|___|

5. Capacitación en naloxona |___|___|___|

6. Capacitación en tiras reactivas de fentanilo |___|___|___|

7. Otros servicios educativos

(Especifique) |___|___|___|

Servicios de apoyo durante la recuperación Sesiones

1. Orientación o tutoría entre pares |___|___|___|

2. Servicios vocacionales |___|___|___|

3. Vivienda de recuperación |___|___|___|

4. Planificación de recuperación |___|___|___|

5. Servicios de administración de casos específicos para apoyar la recuperación |___|___|___|

6. Actividades sociales sin alcohol ni drogas |___|___|___|

7. Información y derivaciones |___|___|___|

8. Servicios de apoyo durante la recuperación (Especifique)_________________________ |___|___|___|

9. Servicios de apoyo durante la recuperación entre pares (Especifique) |___|___|___|

  1. ¿Ha asistido este cliente a 60% o más de sus servicios planificados?

Shape645 Sí

Shape646 No

  1. ¿Recibió este cliente algún servicio a través de telesalud o un plataforma virtual?

Shape647 Sí

Shape648 No

  1. ¿Ha sido diagnosticado(a) este cliente con un trastorno de consumo de opioides anteriormente?

Shape649 Sí

Shape650 No [VAYA A LA PREGUNTA 5]


4a. En los últimos 30 días, ¿qué medicamento aprobado por la FDA recibió el cliente para tratar este trastorno de consumo de opioides? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]


Shape651 Metadona

[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape652 Buprenorfina


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape653 Naltrexona


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape654 Naltrexona de liberación prolongada


[SI LO RECIBIÓ] Especifique cuántas dosis recibió

|___|___|

Shape655 El cliente no recibió un medicamento aprobado por la FDA para tratar un trastorno de consumo de opioides [VAYA A LA PREGUNTA 5]

4b. ¿Ha tomado este cliente el medicamento según lo recetado?

Shape656 Sí

Shape657 No

  1. ¿Ha sido este cliente diagnosticado(a) con un trastorno de consumo de alcohol anteriormente?

Shape658 Sí

Shape659 No [VAYA A LA PREGUNTA 6]


5a. En los últimos 30 días, ¿qué medicamento aprobado por la FDA recibió el cliente para tratar este trastorno de consumo de alcohol? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]


Shape660 Naltrexona


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape661 Naltrexona de liberación prolongada


[SI LO RECIBIÓ] Especifique cuántas dosis recibió

|___|___|

Shape662 Disulfiram


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape663 Acamprosato

[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape664 El cliente no recibió un medicamento aprobado por la FDA para tratar un trastorno de consumo de alcohol [VAYA A LA PREGUNTA 6]


5b. ¿Ha tomado este cliente el medicamento según lo recetado?

Shape665 Sí

Shape666 No


  1. ¿Ha sido este cliente diagnosticado(a) con un trastorno de consumo de sustancias anteriormente?

Shape667 Sí

Shape668 No [VAYA A LA PREGUNTA 7]


6a. En los últimos 30 días, ¿qué intervenciones recibió el cliente para tratar este trastorno de consumo de estimulantes? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]


Shape669 Manejo de contingencias


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape670 Refuerzo comunitario


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape671 Terapia cognitiva conductual


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape672 Otro enfoque de tratamiento


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape673 El cliente no recibió un medicamento aprobado por la FDA para tratar un trastorno de consumo de estimulantes [VAYA A LA PREGUNTA 7]


6b. ¿Ha asistido y participado este cliente en intervenciones para trastorno de consumo de estimulantes?

Shape674 Sí

Shape675 No

  1. ¿Ha sido este cliente diagnosticado(a) con un trastorno de consumo tabaco anteriormente?

Shape676 Sí

Shape677 No [SE HA COMPLETADO LA ENTREVISTA DE ALTA MÉDICA.]


7a. En los últimos 30 días, ¿qué medicamento aprobado por la FDA recibió el cliente para tratar este trastorno de consumo de tabaco? [MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.]


Shape678 Reemplazo de la nicotina


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape679 Bupropion


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape680 Vareniclina


[SI LO RECIBIÓ] Especifique durante cuántos días lo recibió

|___|___|

Shape681 El cliente no recibió un medicamento aprobado por la FDA para tratar un trastorno de consumo de tabaco [SE HA COMPLETADO LA ENTREVISTA DE ALTA MÉDICA.]

7b. ¿Ha tomado este cliente el medicamento según lo recetado?

Shape682 Sí

Shape683 No


[SE HA COMPLETADO LA ENTREVISTA DE ALTA MÉDICA.]




File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
SubjectGovernment Performance and Results Act (GPRA) - Client Outcome Measures for Discretionary Programs
AuthorCenter for Substance Abuse Treatment (CSAT)
File Modified0000-00-00
File Created2022-08-17
© 2025 OMB.report | Privacy Policy