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Núm. de OMB XXXX-XXXX
Cuestionario del Censo Especial
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU
COLOQUE LA ETIQUETA AQUÍ
PARA USO
DE NPC
SOLAMENTE
SCID
Estado
AA
Condado
Sector
Bloque
DIRECCIÓN DE UNIDAD AGREGADA O CAMBIOS EN LA DIRECCIÓN
¿Es esta una unidad
agregada o hay un
cambio en la dirección
de la etiqueta
preimpresa?
Número de la dirección
(Por ejemplo: 5007)
Nombre de la calle o carretera (Por ejemplo: N Maple Ave)
Apto/Unidad (Por ejemplo: Apt A o Lot 3)
Sí, unidad agregada ➜
Escriba la dirección
completa a la derecha.
T
AF
Dirección de ruta rural o descripción del lugar (si corresponde)
Buenos días/Buenas tardes, me llamo (nombre) y soy de la
Oficina del Censo de los EE. UU. (Muestre la identificación).
¿Es esta la dirección (dirección)? Si la persona encuestada
responde que no, pregúntele, “¿Me podría decir dónde queda
(dirección)?” y luego termine la entrevista.
S5.
¿Es [esta casa/este apartamento/esta casa móvil]
Marque I
J
K UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una
hipoteca o crédito hipotecario, incluyendo préstamos con
la propiedad como garantía?
R
S1.
Ruta rural
Descripción del lugar
Sí, hay cambios en la
dirección ➜ Escriba la
dirección completa a la
derecha.
No ➜ Pase a S1.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin
deuda, sin una hipoteca o crédito hipotecario?
D
La persona encuestada confirmó esta dirección.
S2.
¿Vivía o se quedaba aquí usted o alguien de este hogar el
(día del Censo Especial)?
Sí – Estoy aquí para completar un cuestionario del Censo
Especial para esta dirección. Solo debería tomar unos
10 minutos. (Si no lo ha hecho todavía, entréguele a la persona
encuestada el aviso de confidencialidad.) Este aviso explica
que sus respuestas son confidenciales.
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?
S6.
No – Pase a S4.
S3.
¿Vive alguien habitualmente en [esta casa/este apartamento/
esta casa móvil] o es esta una casa de vacaciones o de
temporada donde nadie vive habitualmente?
Vive aquí habitualmente – Pase a la pregunta S5.
Necesitamos contar a las personas donde viven y duermen la
mayor parte del tiempo. (Entréguele a la persona encuestada la
Hoja Informativa.) Lea la sección A QUIÉN CONTAR en la Hoja
Informativa. De acuerdo con estas instrucciones, ¿cuántas
personas estaban viviendo o quedándose en [esta casa/este
apartamento/esta casa móvil] el (día del Censo Especial)?
Número de personas =
S7.
Casa de vacaciones o de temporada o que se usa
ocasionalmente – Pase a la "Información sobre la persona
encuestada" en la página 8.
S4.
Código postal
¿Había personas adicionales quedándose aquí el (día del
Censo Especial) que usted no incluyó en la pregunta anterior?
Por ejemplo:
Marque I
J
K todas las que correspondan. Incluya personas
adicionales en las páginas de las personas.
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién
nacidos, nietos o hijos de crianza (foster)
El (día del Censo Especial), ¿estaba esta unidad
Ocupada por otro hogar? – Con la ayuda de una persona
bien informada, complete el cuestionario para las personas que
estaban ocupando el hogar el (día del Censo Especial).
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes
políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de
casa o cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Desocupada? – Pase a la "Información sobre la persona
encuestada" en la página 8.
Personas que se quedan aquí temporalmente
No es una unidad de vivienda – Pase a "Información sobre la
persona encuestada" en la página 8.
No hay personas adicionales
FORM
SC-Q(S)
23053010
(07-18-2022) D6
§8&?=¤
Persona 1
1. Ahora le voy a hacer preguntas sobre cada una de las
5. Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J
personas que se quedan aquí. Si hay alguien que se queda
aquí que paga el alquiler (renta) o es propietario de esta
vivienda, quisiera comenzar la lista con él o ella como
la Persona 1. Si la persona que es propietaria o paga el
alquiler no se está quedando aquí, puedo comenzar la lista
con cualquier adulto que viva aquí como la Persona 1.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
Inicial
Apellido(s)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
2. ¿Es la Persona 1 de sexo masculino o femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Femenino
3. ¿Cuál era la edad de la Persona 1 el (día del Censo Especial)?
Mes
Día
Año de nacimiento
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
D
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen
hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
4.
Nativa de Hawái
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
R
años
Vietnamita
AF
¿Cuál es la fecha de nacimiento de la Persona 1? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el (día del Censo Especial)
China
T
Masculino
Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S6 de
la primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.
2
23053028
§8&?E¤
Persona 2
1. ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen
hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre
Inicial
6.
Apellido(s)
Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
2.
Sí, puertorriqueño
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar? Por ejemplo – Lea los ejemplos a la persona encuestada.
Marque I
K todas las que correspondan.
J
Con el padre, la madre u
otro pariente
En una cárcel o prisión
Para ir a la universidad
En una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Por un destino militar
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
Por alguna otra razón
Por un empleo o negocio
7. Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
No
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J
En un hogar de ancianos
o nursing home
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
T
Yerno o nuera
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Hermano(a)
4.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
D
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
AF
Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J
R
3.
Otra persona que no es pariente
¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino
Femenino
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
5. ¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
Edad el (día del Censo Especial)
China
Año de nacimiento
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S6 de
la primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.
3
23053036
§8&?M¤
Persona 3
1. ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen
hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre
Inicial
6.
Apellido(s)
Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
2.
Sí, puertorriqueño
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar? Por ejemplo – Lea los ejemplos a la persona encuestada.
Marque I
K todas las que correspondan.
J
Con el padre, la madre u
otro pariente
En una cárcel o prisión
Para ir a la universidad
En una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Por un destino militar
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
Por alguna otra razón
Por un empleo o negocio
7. Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
No
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J
En un hogar de ancianos
o nursing home
T
AF
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
Yerno o nuera
Otro pariente
D
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Otra persona que no es pariente
¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
Hijo(a) foster
Hermano(a)
4.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J
R
3.
Femenino
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
5. ¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
Edad el (día del Censo Especial)
China
Año de nacimiento
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S6 de
la primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.
4
23053044
§8&?T¤
Persona 4
1. ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen
hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre
Inicial
6.
Apellido(s)
Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
2.
Sí, puertorriqueño
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar? Por ejemplo – Lea los ejemplos a la persona encuestada.
Marque I
K todas las que correspondan.
J
Con el padre, la madre u
otro pariente
En una cárcel o prisión
Para ir a la universidad
En una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Por un destino militar
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
Por alguna otra razón
Por un empleo o negocio
7. Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
No
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J
En un hogar de ancianos
o nursing home
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
T
Yerno o nuera
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Hermano(a)
4.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
D
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
AF
Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J
R
3.
Otra persona que no es pariente
¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino
Femenino
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
5. ¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
Edad el (día del Censo Especial)
China
Año de nacimiento
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S6 de
la primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.
5
23053051
§8&?f¤
Persona 5
1. ¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen
hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre
Inicial
6.
Apellido(s)
Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
2.
Sí, puertorriqueño
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar? Por ejemplo – Lea los ejemplos a la persona encuestada.
Marque I
K todas las que correspondan.
J
Con el padre, la madre u
otro pariente
En una cárcel o prisión
Para ir a la universidad
En una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Por un destino militar
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
Por alguna otra razón
Por un empleo o negocio
7. Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
No
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J
En un hogar de ancianos
o nursing home
T
AF
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
Yerno o nuera
Otro pariente
D
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Otra persona que no es pariente
¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
Hijo(a) foster
Hermano(a)
4.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J
R
3.
Femenino
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
5. ¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
Edad el (día del Censo Especial)
China
Año de nacimiento
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S6 de
la primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.
6
23053069
§8&?n¤
Persona 6
1. ¿Cuál es el nombre de la Persona 6?
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen
hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre
Inicial
6.
Apellido(s)
Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
2.
Sí, puertorriqueño
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar? Por ejemplo – Lea los ejemplos a la persona encuestada.
Marque I
K todas las que correspondan.
J
Con el padre, la madre u
otro pariente
En una cárcel o prisión
Para ir a la universidad
En una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Por un destino militar
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
Por alguna otra razón
Por un empleo o negocio
7. Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
No
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J
En un hogar de ancianos
o nursing home
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
T
Yerno o nuera
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Hermano(a)
4.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
D
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
AF
Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J
R
3.
Otra persona que no es pariente
¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino
Femenino
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
5. ¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
Edad el (día del Censo Especial)
China
Año de nacimiento
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
años
➜ Si se contaron más de 6 personas en la Pregunta S6,
continúe con la próxima persona en un cuestionario
de continuación (SC-CQ(S)) y actualice el número de
los cuestionarios de continuación en la página 8.
7
23053077
§8&?v¤
Núm. de OMB XXXX-XXXX
INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA ENCUESTADA
R1.
R2.
¿Cuál es su nombre?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre
¿Cuál es su número de teléfono? Nos comunicaremos con usted
solo si es necesario para asuntos oficiales de la Oficina del Censo.
Inicial
Número
de teléfono
R3.
–
–
Para confirmar: Usted
Apellido(s)
¿Estaba viviendo o quedándose en [esta casa/este
apartamento/esta casa móvil] el (día del Censo Especial)?
¿Se mudó a [esta casa/este apartamento/esta casa
móvil] después del (día del Censo Especial)?
Dirección del sustituto
¿No estaba viviendo o quedándose en [esta casa/este
apartamento/esta casa móvil] (vecino u otro sustituto)?
R4.
¿Hay otros alojamientos, ocupados o desocupados, en esta
dirección?
Sí ➜ Anótelos en SC-921, Add Page (Página para Añadir), si no
está anotado en el SC-920, Address List Page (Página de Lista
de Direcciones) y complete un SC-Q(S) sin etiqueta.
No
RESUMEN DE LA ENTREVISTA
Ocupada
No residencial
Desocupada –
regular
Lote vacío de casa
móvil o remolque
Desocupada –
residencia habitual
en otro lugar
No se puede
ubicar
Inhabitable
No se puede
trabajar
B.
C.
Si está desocupada, preguntar: ¿Cuál
categoría es la mejor descripción de
esta unidad desocupada el (día del
Censo Especial)?
T
Estado de la unidad el (día del Censo Especial)
Para
trabajadores
migrantes
Para alquilar
Alquilada, no
ocupada
AF
A.
Otro
Para la venta
solamente
D.
Código de idioma =
E.
Código de resultado de la entrevista
Se vendió, no
ocupada
Duplicado – anotar identificación de
superviviente a continuación C
R
Para uso de
temporada,
recreativo u
ocasional
D
JIC1
Número de personas
que se enumeran en el
cuestionario o cuestionarios =
01 – 99 = Total de personas
00 = Desocupada
F.
UHE
RE
MOV
CO
REP
¿Hay algún cuestionario de continuación
para esta dirección?
Sí ➜ Número de
cuestionarios de continuación =
JIC2
No
REGISTRO DEL CONTACTO
Tipo
✗
Mes
En
persona
Día
Hora
/
Mes
En
persona
Minuto
:
Día
Hora
/
Mes
:
En
persona
Día
/
En
persona
p. m.
Por
teléfono
Resultado
Minuto
Por
teléfono
Hora
:
CÓDIGOS DE RESULTADO: NV = Se dejó Aviso de visita
Mes
Día
En
persona
p. m.
Por
teléfono
Resultado
En
persona
p. m.
Por
teléfono
NC = No hubo contacto
Minuto
Resultado
a. m.
:
p. m.
Día
Hora
/
Resultado
Minuto
a. m.
:
p. m.
Mes
a. m.
Hora
/
Mes
a. m.
Minuto
Por
teléfono
Tipo
Resultado
a. m.
RE = Rehusó
Día
Hora
/
Resultado
Minuto
a. m.
:
p. m.
CI = Se realizó la entrevista
OT = Otro
CERTIFICACIÓN
Certifico que las anotaciones que he hecho en este cuestionario son ciertas y correctas a mi mejor
saber y entender.
Firma del representante de campo
Mes
Día
Identificación del empleado(a)
Año
8
23053085
Iniciales del
supervisor de campo
Número del FSA
Mes
Año
Día
| File Type | application/pdf |
| Author | OneFormUser |
| File Modified | 2022-08-24 |
| File Created | 2022-07-18 |