CMS-10763 CMS-10763.Medical Review Survey - Spanish final

Encuesta de Revisión Médica

* significa que requiere una respuesta para proceder

Introduction text:

Siempre estamos buscando los medios para mejorar su experiencia con la Investigación y Educación Enfocada (TPE, por sus siglas en inglés). Por favor, tome unos minutos para compartir sus pensamientos con nosotros.

Q1*. Por favor, seleccione su Contracto de Medicare.

• Jurisdicción A Suplidor de Equipo Médico Duradero (DME Suplidores de CT, DC, DE, MA, MD, ME, NH, NJ, NY, PA, RI, VT)

• Jurisdicción D Suplidor de Equipo Médico Duradero (DME Suplidores de AK, AS, AZ, CA, GU, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, N. Mariana Islands , OR, SD, UT, WA, WY)

• Jurisdicción E (A/B Proveedores de AS, CA, GU HI, NV, N. Islas Marianas)

• Jurisdicción F (A/B Proveedores de AK, AZ, ID, MT, ND, OR, SD, UT, WA, WY)

• Jurisdicción 15 (Asistencia Médica a Domicilio + Hospicio Proveedores de KY, OH)

• Jurisdicción 15 (Proveedores de CO, DC, DE, IA, KS, MD, MO, MT, NE, ND, PA, SD, UT, VA, WV, WY)

• Jurisdicción B Suplidor de Equipo Médico Duradero (DME Suplidores de IL, IN, KY, MI, MN, OH, WI)

• Jurisdicción C Suplidor de Equipo Médico Duradero (DME Suplidores de AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, PR, SC, TN, TX, VA, VI, WV)

• Jurisdicción 5 (A/B Proveedores de IA, KS, MO, NE)

• Jurisdicción 8 (A/B Proveedores de IN, MI)

• Jurisdicción L (A/B Proveedores de DC, DE, MD, NJ, PA)

• Jurisdicción H (A/B Proveedores de AR, CO, LA, MS, NM, OK, TX)

• Jurisdicción RRB (Todos los Estados)

• Jurisdicción J (A/B Proveedores de AL, GA, TN)

• Jurisdicción M (A/B Proveedores de NC, SC, VA, WV)

• Jurisdicción M (Asistencia Médica a Domicilio + Hospicio Proveedores de AL, AK,FL, GA, IL, IN, KY, LA, MS, NM, NC, OH, OK, SC, TN, TX)

• Jurisdicción K (A/B Proveedores de CT, MA, ME, NH, NY, RI, VT)

• Jurisdicción K (Asistencia Médica a Domicilio + Hospicio Proveedores de CT, MA, ME, NH, NY, RI, VT)

• Jurisdicción K (FQHC Proveedores de CT, ME, MA, NH, RI, VT)

• Jurisdicción 6 (A/B Proveedores de IL, MN, WI)

• Jurisdicción 6 (Asistencia Médica a Domicilio + Hospicio Proveedores de AK, AS, AZ, CA, GU, HI, ID, MI, MN, NV, NJ, NY, N. Islas Marianas, OR, PR, VI, WI, WA)

• Jurisdicción 6 (FQHC Proveedores de AL, AK, AS, AR, CA, CO, DE, FL, GA, GU, HA, ID, IL, IN, IA, KS, KY, LA, MD, MI, MN, MS, MO, NE, NV, NJ, NM, NC, MP, OH, OK, OR, PA, PR, SC, TN, TX, VI, WA, DC, WV, WI, CT, ME, MA, NH, NY, RI, VT)

• Jurisdicción N (A/B Proveedores de FL, PR, VI)

Notes:

1. This question is only presented to a survey respondent when a Medicare Administrative Contractor (MAC) is not able to pass embedded data to Qualtrics identifying the jurisdiction for which the respondent is providing feedback.

2. The answer choices represent the universe of MAC jurisdictions. However, the list will be filtered based on the jurisdiction and services of a particular MAC. For example, a survey respondent will only see Jurisdiction K or Jurisdiction 6 if they are responding to an NGS survey.

Q2*. ¿Considerando todos los servicios provistos por [Nombre del MAC], en general, cuán satisfecho está usted con nosotros?

• Extremadamente Satisfecho(a)

• Algo Satisfecho(a)

• Ni Satisfecho(a) Ni Insatisfecho(a)

• Algo Insatisfecho(a)

• Extremadamente Insatisfecho(a)

Q3*. Which best describes you?

Q3*. ¿Cuál le describe mejor?

• Proveedor(a) de Servicios Médicos

• Suplidor(a) de Equipo Médico y Suministros

• Empleado(a) de un Proveedor de Servicios Médicos

• Empleado(a) de un Suplidor de Equipo Médico y Suministros

• Empleado(a) de una Agencia de Facturación/Credentialing agency/Centro de Información

• Consultor(a) o Abogado(a)

• Otro [Espacio para texto abierto]*

Notes:

1. If ‘Provider of medical services’ or ‘Staff of a provider of medical services’ is selected, show question 3a

2. If any other answer choice is selected, show Question 4

Q3a*. ¿Cuál es su tipo de subscripción de Medicare o el tipo de subscripción de Medicare de su práctica o facilidad?

• Hospital

• Clínica/Práctica Grupal

• Médico

• Proveedor No-Médico

• Asistencia Médica a Domicilio

• Hospicio

• Otro [Espacio para texto abierto]*

Note:

This question only shows if ‘Provider of medical services’ or ‘Staff of a provider of medical services’ is selected in Question 3

Header text above question: Regarding our initial notification letter:

Q4*. ¿Entendió claramente nuestra carta de notificación inicial del proceso de Investigación y Educación Enfocada?

• Si

• No

Q4a*. ¿Qué haría nuestra carta de notificación inicial más clara?

• Open text field

Notes:

This question only shows if ‘No’ is selected in Question 4

Q5*. ¿Cuál fue el tipo de servicio identificado para su auditoría de TPE?

• Open text Field

Header text above question: Regarding our Medical Review staff:

Q6*. ¿Cuán profesional fue nuestro personal de Revisión Médica durante su proceso de revisión de TPE?

• Extremadamente profesional

• Algo profesional

• Ni profesional Ni poco profesional

• Algo poco profesional

• Extremadamente poco profesional

Q6a*. What was unprofessional about our Medical Review staff?

Q6a*. ¿Qué estuvo poco profesional en nuestro personal de Revisión Médica?

• Open text Field

Notes:

This question only shows if ‘Somewhat unprofessional or ‘Extremely unprofessional’ is selected in Question 6

Header text above question: Regarding our Medical Review staff:

Q7*. ¿Cuán experto fue nuestro personal de Revisión Médica durante su revisión de TPE?

• Extremadamente experto

• Algo experto

• Ni experto Ni inexperto

• Algo inexperto

• Extremadamente inexperto

Q7a*. ¿Qué específicamente no supo nuestro personal de Revisión Médica?

• Open text Field

Notes:

This question only shows if ‘Not knowledgeable at all’ is selected in Question 7

Header text above question: Regarding our educational materials:

Q8*. ¿Cuán útiles fueron los materiales educativos de TPE durante su revisión?

• Extremadamente útiles

• Muy útiles

• Moderadamente útiles

• Algo útiles

• Extremadamente inútiles

Q8a*. ¿Cómo podríamos mejorar estos materiales educativos?

• Open text Field

Notes:

This question only shows if ‘Not useful at all’ is selected in Question 8

Header text above question: Regarding the TPE Results Letter:

Q9*. ¿Entendió usted la carta de resultados de TPE explicando el resultado completo de la revisión sin necesitar ayuda de [Nombre del MAC]?

• Si

• No

Q9a*. ¿Qué haría nuestra carta de resultados de TPE más clara?

• Open text Field

Notes:

This question only shows if ‘’No’ is selected in Question 9

Q10*. ¿Qué etapa del proceso de TPE acaba usted de completar con la revisión de esta reclamación?

• Primera

• Segunda

• Tercera

Q11*. ¿Cuán satisfecho(a) o insatisfecho(a) está usted con su experiencia durante el proceso de revisión de TPE?

• Extremadamente Satisfecho(a)

• Algo Satisfecho(a)

• Ni Satisfecho(a) Ni Insatisfecho(a)

• Algo Insatisfecho(a)

• Extremadamente Insatisfecho(a)

Q12. ¿Cómo podemos mejorar su experiencia de revisión de TPE?

• Open text Field

Q13*. ¿Podríamos contactarlo para darle seguimiento a sus respuestas?

• Si

• No

Q.13a* Por favor, provea la siguiente información de contacto:

• Nombre:

• Número de Referencia/Caso:

• Correo Electrónico del Trabajo:

Notes:

1. This question only shows if ‘Yes’ is selected in Q13

2. Reference/Case number will only display if the MAC uses an identification number for their TPE process

3. Only the Work email will be a required field; respondents don’t need to leave their name or Reference/Case number

Custom End of Survey Messages

• If “Somewhat dissatisfied” or “Extremely dissatisfied” is selected in Question 11 then the following response is provided:

Gracias por completar nuestra encuesta. Apreciamos el tiempo que tomó para compartir sus comentario(s) con nosotros y lamentamos que no tuvo una experiencia positiva durante el proceso de TPE. Vamos a estar trabajando para abordar sus inquietudes.

• If “Neither satisfied nor dissatisfied” is selected in Question 11 then the following response is provided:

Gracias por completar nuestra encuesta. Apreciamos el tiempo que tomó para compartir su experiencia con nosotros.

• If “Somewhat satisfied” or “Extremely satisfied” is selected in Question 11 then the following response is provided:

Gracias por completar nuestra encuesta. Nos alegra que tuvo una experiencia positiva durante el proceso de TPE, y apreciamos el tiempo que tomó para compartir sus comentario(s) con nosotros.

PRA Disclosure Statement will be added as a link to the bottom of the survey

https://www.cms.gov/files/document/pra-disclosure-statement