0920-0879 Hepatitis pediátrica de etiología desconocida - Cuestion

Attachment D. Hepatitis pediátrica de etiología desconocida - Cuestionario sobre exposiciones (entrevista a los padres) IDENTIFICACIÓN (ID) DEL CASO:_________________________ Versión del 8 de diciembre del 2023

Formulario aprobado Núm. de OMB 0920-0879 Fecha venc.: 31 agosto 2026

Instrucciones para el envío:

Los CDC solicitan que los formularios que se hayan completado se envíen de forma continua. Suba los formularios completos a la carpeta SecureFile por medio de uno de los siguientes métodos:

1. Copia escaneada o electrónica del formulario completo.

2. Archivo CSV exportado desde la base de datos REDCap (si usa la estructura de datos REDCap de los CDC en una instancia de REDCap estatal o local).

Si tiene preguntas sobre las instrucciones para completar o enviar el formulario, escriba a [email protected]

Guion sugerido:

Muchas gracias por aceptar hablar con nosotros. Nuevamente, soy ___________________ y estoy trabajando con __________________. Estamos colaborando con los CDC en una investigación sobre niños con hepatitis (inflamación grave del hígado). Esperamos que al hablar con los padres, madres o tutores legales como usted podamos aprender más sobre qué está causando esta enfermedad y podamos mantener a las personas a salvo. Durante esta conversación, que podría durar alrededor de 45 minutos, le pediré más detalles sobre la enfermedad de su hijo/a, su estado general de salud y sus actividades y alimentación hasta el momento en que se enfermó. Le preguntaré sobre las otras personas que viven en su hogar y si han tenido alguna enfermedad alrededor del momento en que su hijo/a se enfermó. ¿Estoy hablando con la persona indicada, que podrá darme este tipo de información? (Si la respuesta es "No", pregunte quién podría ser la persona más indicada y obtenga su nombre e información de contacto). Gracias.

Deténgame en cualquier momento durante la entrevista si alguna pregunta no está clara. Me gustaría comenzar con algunas preguntas generales sobre su hijo/a y el hogar.

Índice

INFORMACIÓN SOBRE LA ENTREVISTA 2

DATOS DEMOGRÁFICOS DEL PACIENTE 2

ESTRUCTURA DEL HOGAR 2

INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD GENERAL DEL PACIENTE 3

PREGUNTAS SOBRE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS 3

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ANTERIORES DEL PACIENTE 4

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD POR HEPATITIS DEL PACIENTE 5

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: ESCUELA / GUARDERÍA / ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES 6

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: ENFERMEDADES ENTRE LOS CONTACTOS CERCANOS 7

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: VIAJES 7

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: INSECTOS Y OTROS ANIMALES 8

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: AGUA 9

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: ALIMENTOS 9

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: OTRAS EXPOSICIONES AMBIENTALES 10

EXPOSICIONES DEL PACIENTE: OTRAS 11

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA 11

0BINFORMACIÓN SOBRE LA ENTREVISTA
Fecha de la entrevista (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __ Hora de la entrevista: ______:______AM/PM	Nombre del entrevistador: _________________________________________________ Institución del entrevistador: _______________________________________________ Dirección de correo electrónico del entrevistador: ______________________________
Idioma de la entrevista:	☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro, especifique:
¿Se hizo con un intérprete?	☐ Sí ☐ No
Relación o parentesco de la persona que responde con el caso (si no se está entrevistando al caso):

1BDATOS DEMOGRÁFICOS DEL PACIENTE
Nombre:	Segundo nombre:	Apellido:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __
¿Qué sexo se le asignó a su hijo/a al nacer? ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Se negó a contestar ☐ No sabe
¿Es su hijo/a de origen hispano o latino, o español?	☐ Hispano o latino ☐ No hispano o latino (pase a la raza) ☐ No se sabe
Si la respuesta es "Sí", ¿cuáles son los países de origen?
¿Cuál de las siguientes opciones describe la raza de su hijo/a? Marque todo lo que corresponda	☐ Indoamericana/nativa de Alaska ☐ Nativa de Hawái u otras islas del Pacífico ☐ Asiática ☐ Blanca ☐ Negra/afroamericana ☐ Otra: __________________________
Dirección:	Ciudad:	Estado:
Condado:	ZIP (código postal):	Teléfono:

2BESTRUCTURA DEL HOGAR
Con el paciente incluido, ¿cuántas personas viven en su hogar?_________________ Enumere a TODOS los miembros de su hogar Entrevistador: asegúrese de que el pariente se incluya a sí mismo y al paciente en la cantidad total y en la tabla a continuación.
	Relación o parentesco con el niño	Edad (años)	Ocupación (adultos)* o nombre de la escuela o guardería que asisten (niños)**
A
B
C
D
E
F
G
H

*Pregunte sobre acuerdos laborales informales, como guarderías que funcionan en casas. **La ocupación debe reportarse a los CDC, pero no se requiere el nombre de la guardería.

Mencione a cualquier otra persona que cuide a su hijo/a diario o semanalmente (por ejemplo, abuelos, otros parientes, niñera). ☐ Nadie más ☐ No se sabe
	Relación o parentesco con el niño	Edad (años)	Ocupación (adultos) o nombre de la escuela o guardería a la que asiste (niños)
A
B
C
D
E
F

3BINFORMACIÓN SOBRE LA SALUD GENERAL DEL PACIENTE
Me gustaría hacerle algunas preguntas generales sobre el estado de salud de su hijo/a antes de esta enfermedad.
¿Sabe si su hijo/a tiene alergia a algún alimento? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe		Si la respuesta es "Sí", especifique:
¿Alguna vez le diagnosticaron a su hijo/a alguno de los siguientes estados o afecciones crónicos o ha recibido alguno de estos tratamientos? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si la respuesta es "Sí", marque todas las opciones que correspondan
□ Asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias □ Defectos cardiacos congénitos □ Diabetes mellitus (tipo 1 o 2) □ Leucemia/linfoma □ Tratamiento inmunodepresor (esteroides, quimioterapia, etc.); especifique:	□ Otro tipo de cáncer; especifique:________________ □ Otro trastorno del desarrollo; especifique: ______________ □ Nacimiento prematuro (edad gestacional al nacer: __ semanas) □ Convulsiones/trastornos convulsivos □ Anemia de células falciformes □ Otro estado, afección o tratamiento; especifique ___________
¿Su hijo/a toma regularmente medicamentos recetados?	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Medicamento(s):

4BPREGUNTAS SOBRE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
En los 2 meses anteriores al comienzo de la enfermedad de su hijo/a, ¿recibió alguno de estos tratamientos o tomó alguno de estos medicamentos? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si la respuesta es "Sí", especifique a continuación. Si el niño nunca tomó el medicamento en ese periodo, marque “Nunca” bajo “Frecuencia”. Si no, indique con qué frecuencia (por ejemplo, “A diario” (1x/día), “Una vez a la semana” (1x/semana), “Una vez al mes” (1x/mes) o “Según la necesidad”)
Medicamento	Fecha en que empezó a tomarlo (mm/aaaa)	Frecuencia	Duración del uso (días)	Marca/producto	Razón
Acetaminofeno (como Tylenol)		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Medicamentos para la alergia (como Zyrtec, Claritin, Benadryl)		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Aspirina (como Bayer)		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Jarabe para la tos (como Robitussin)		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Ibuprofeno (como Advil o Motrin)		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Simeticona en gotas (como Mylicon)		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Cualquier otro medicamento de venta sin receta		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Medicamento o suplemento de hierbas		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Medicamentos naturistas u homeopáticos (por ejemplo, pulsatilla o belladona)		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
Vitaminas		☐ Según la necesidad ☐ A diario ☐ 1x/ semana ☐ 1x/ mes ☐ Nunca ☐ No se sabe
¿Hay alguna posibilidad de que un amigo o familiar le haya dado a su hijo/a algún medicamento o suplemento (sea de hierbas o no), que no se haya incluido en esta lista, en algún momento en los 2 meses anteriores a la enfermedad de su hijo/a? ☐ Sí ☐ No

5BANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ANTERIORES DEL PACIENTE
¿Ha tenido su hijo/a alguna vez COVID-19? ☐ Sí, confirmado ☐ Sí, pero no confirmado con una prueba ☐ No ☐ No se sabe Enumere todas las veces que su hijo/a haya tenido la infección, conocida o presunta, por el virus que causa el COVID-19.
¿Confirmado con una prueba? (Sí, de PCR; Sí, rápida de antígenos; Sí, se desconoce el tipo; No)	Fecha de comienzo de los síntomas (mm/dd/aaaa)	Mayor nivel de atención (en casa, médico de atención primaria, etc.)	Estado de los síntomas (con síntomas, sin síntomas)		Medicamentos o tratamientos administrados
Describa cualquier otra enfermedad que su hijo/a haya tenido en los 2 meses anteriores a enfermarse y que haya requerido tratamiento o atención. ☐ Ninguna enfermedad ☐ No se sabe
Tipo de enfermedad (por ejemplo, influenza —gripe—, virus estomacal) y diagnóstico clínico, si existe	Fecha de comienzo de los síntomas (mm/dd/aaaa)	Mayor nivel de atención (ninguna, médico de atención primaria, sala de emergencias, hospital)		Medicamentos o tratamientos administrados
Describa las lesiones que hayan sido más graves de lo normal (que hayan requerido puntos o una consulta al médico), en las que la piel se haya abierto, durante los 2 meses anteriores a la enfermedad de su hijo/a. ☐ Ninguna lesión ☐ No se sabe
Lugar en el cuerpo	Fecha (mm/dd/aaaa)	Elemento que causó la lesión		Tratamiento y cualquier reacción inusual
¿Su hijo/a se hizo alguna perforación corporal (piercing) en los 2 meses anteriores a que comenzara su enfermedad? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Lugar en el cuerpo	Fecha (mm/dd/aaaa)	Nombre del establecimiento

6BANTECEDENTES DE ENFERMEDAD POR HEPATITIS DEL PACIENTE

¿Cuándo comenzaron aproximadamente los síntomas de su hijo/a? (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __

Durante la enfermedad de su hijo/a, ¿tuvo alguno de los siguientes síntomas? Marque todas las opciones que correspondan

a.	Se sintió afiebrado o acalorado	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	h.	Diarrea	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
b.	Temperatura de 100 °F (37.8 °C) o más	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	i.	Náuseas	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
c.	Dolor abdominal	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	j.	Heces claras	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
d.	Conjuntivitis (ojos enrojecidos o irritados)	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	k.	Dolor de garganta	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
e.	Tos/moqueo	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	l.	Cansancio/fatiga	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
f.	Orina de color oscuro	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	m.	Piel y ojos amarillentos	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
g.	Apetito disminuido	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	n.	Vómitos	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
o.	Otro (especifique): ___________	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

¿Cuál fue el primer síntoma que apareció?

¿Le dio a su hijo/a algún medicamento de venta sin receta o tratamiento casero para esta enfermedad?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Si la respuesta es "Sí", ¿cuál? Pregunte sobre remedios de hierbas o de otro tipo.

¿Dónde buscó atención médica para la enfermedad de su hijo/a? (Pregunte y marque todas las opciones que correspondan a continuación)

¿Médico de atención primaria?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Fecha (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __

¿Atención de urgencia?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Fecha (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __

¿Sala de emergencias?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Fecha (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __

¿Otra? (Especifique:) ______________

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Fecha (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __

¿A su hijo/a le recetaron algún medicamento durante esta atención médica?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Si la respuesta es "Sí", ¿qué le recetaron?

• Antibióticos (especifique el nombre):

• Otro (especifique):

¿Su hijo/a fue hospitalizado/a debido a esta enfermedad?

☐ Sí ☐ No

Si la respuesta es "Sí", ¿cuál era el nombre del hospital?

¿Cuál fue la fecha de la hospitalización?

Fecha (mm/dd/aaaa): ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ __

7BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: ESCUELA / GUARDERÍA / ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES
¿Asistió su hijo/a en persona a la escuela o la guardería (incluidas las guarderías informales) en el mes anterior a enfermarse de hepatitis? ☐ Sí ☐ No			Si la respuesta es "Sí", especifique el grado o salón de clases:
Nombre de la escuela/guardería:			Días a la semana:		Horas/día:
¿Cuándo comenzó su hijo/a a asistir a la guardería o la escuela (incluido el periodo anterior a la pandemia de COVID-19)? mm/aaaa ___ ___ / ___ ___ ___ ___ ☐ No corresponde
¿Aproximadamente cuántos meses en el 2020 asistió su hijo/a a la escuela o la guardería en persona? Si la respuesta es "Ninguno", marque 0.
¿Aproximadamente cuántos meses en el 2021 asistió su hijo/a a la escuela o la guardería en persona? Si la respuesta es "Ninguno", marque 0.
¿Aproximadamente cuántos meses de los últimos 12 meses asistió su hijo/a a la escuela o la guardería en persona? Si la respuesta es "Ninguno", marque 0.
¿Se notificaron brotes en la escuela o la guardería en los 2 meses anteriores al comienzo de la enfermedad de su hijo/a? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Si la respuesta es Sí, ¿cuál fue la causa del brote?		¿Cuándo? (mm/aaaa) (enumere los 3 más recientes en orden)		Notas del padre, madre o tutor legal
A		___ ___ / ___ ___ ___ ___
B		___ ___ / ___ ___ ___ ___
C		___ ___ / ___ ___ ___ ___
¿Participa su hijo/a en actividades deportivas (por ejemplo, fútbol, natación, etc.)? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Si la respuesta es "Sí", ¿en qué actividades y con qué frecuencia?
¿Participa su hijo en actividades grupales no deportivas (por ejemplo, clases grupales de música, clases de idiomas, etc.) ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Si la respuesta es "Sí", ¿en qué actividades y con qué frecuencia?

8BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: ENFERMEDADES ENTRE LOS CONTACTOS CERCANOS
Proporcione los detalles de cualquier enfermedad o infección que hayan tenido los miembros del hogar u otros contactos cercanos en los 2 meses anteriores al comienzo de la enfermedad de su hijo/a. Entre los contactos cercanos pueden estar los abuelos, los maestros o los niños que juegan con su hijo/a. Si hay varias personas, inclúyalas como un grupo. ☐ Ningún contacto enfermo ☐ No se sabe
Relación o parentesco con el niño	Tipo de enfermedad (por ejemplo, COVID-19, virus estomacal)	Fecha aproximada de comienzo de los síntomas (mm/dd/aaaa)	¿Cree que esto estuvo vinculado a la enfermedad de su hijo/a?

9BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: VIAJES
En los 2 meses anteriores a enfermarse, ¿su hijo/a viajó a algún lugar donde pasó al menos una noche fuera del hogar (incluidos los viajes dentro y fuera de los Estados Unidos)? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Fechas (mm/dd/aaaa)	Destino	Duración (días)	¿Algo inusual? (enfermedades, insectos, animales, actividades)
En los 2 meses anteriores a que su hijo/a se enfermara, ¿algún miembro del hogar hizo algún viaje (a cualquier tipo de destino)? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Relación o parentesco con el caso	Destino	Fechas	Duración	¿Algo inusual? (Ver más arriba)
Relación o parentesco con el caso	Destino	Fechas	Duración	¿Algo inusual? (Ver más arriba)

10BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: INSECTOS Y OTROS ANIMALES
¿Tenía alguna mascota u otros animales en su casa en el momento en que su hijo/a se enfermó? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si la respuesta es "Sí", especifique.
Tipo de animal	¿El animal vive en la casa?	¿El animal duerme con el niño o la niña?	¿El animal tuvo alguna enfermedad en ese periodo? Fecha / tipo
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
En los 2 meses anteriores a que comenzara la enfermedad, ¿tuvo su hijo/a contacto con animales en la casa de amigos o parientes? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Tipo de animal	¿El animal vive en la casa?	¿El animal duerme con el niño o la niña?	¿El animal tuvo alguna enfermedad en ese periodo? Fecha / tipo
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
En los 2 meses anteriores a que se enfermara, ¿tuvo su hijo/a contacto con otros animales domésticos (por ejemplo, en zoológicos donde permiten acariciar a los animales)? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Si la respuesta es "Sí", escriba la fecha (mes y año) y la ubicación:
En los 2 meses anteriores a que comenzara la enfermedad, ¿tuvo su hijo/a contacto con animales silvestres (ciervos, aves, ardillas, víboras o serpientes, etc.? Esto podría incluir picaduras o mordeduras, así como cualquier interacción con las heces de los animales. ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Si la respuesta es "Sí", describa al animal y el tipo de contacto y escriba la fecha:
En los 2 meses anteriores a enfermarse, ¿tuvo su hijo/a alguna picadura de insecto inusual con alguna reacción? Esto podría incluir una cantidad inusual de picaduras al mismo tiempo (por ejemplo, de mosquito) o un insecto con el que su hijo/a no tiene habitualmente contacto (como una garrapata, araña o pulga) o que no se pudo identificar, o una reacción que es inusual para su hijo/a. ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe
Si la respuesta es "Sí", escriba la fecha y describa al insecto, si se lo conoce, así como la reacción:

11BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: AGUA

¿Cómo se abastece de agua su casa? ☐ Red municipal (cañerías) ☐ Pozo ☐ Agua transportada ☐ Otro tipo:______________

¿Cuál es el sistema de eliminación de aguas residuales? ☐ Alcantarillado municipal ☐ Tanque séptico ☐ Otro:____________

¿Hubo problemas con el agua o el alcantarillado en los 2 meses anteriores a la enfermedad de su hijo/a?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si la respuesta es "Sí", ¿qué problema?:

En los 2 meses anteriores a enfermarse, ¿su hijo/a nadó o jugó en algún cuerpo natural de agua (arroyo, río, océano, lago, etc.)?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si la respuesta es "Sí", en cuál cuerpo de agua y cuándo:

12BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: ALIMENTOS
¿Tiene su hijo/a una dieta especial o come ciertos tipos de alimentos? ☐ Sí ☐ No Si la respuesta es "Sí", especifique (por ejemplo, vegetariana, Halal, orgánica, libre de lácteos, libre de gluten, etc.):
Si piensa en la dieta de su hijo/a alrededor del momento en que se enfermó, ¿puede identificar con qué frecuencia comió los siguientes tipos de alimentos?
Producto alimenticio	Frecuencia del consumo (al menos una vez al día, a la semana, al mes, con menos frecuencia o nunca)
Fórmula infantil; si la respuesta es "Sí", escriba la marca:	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
“Bolsitas” de alimentos para bebés (por ejemplo, de frutas, verduras, avena, yogur); si la respuesta es "Sí", escriba la(s) marca(s):	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Otros alimentos para niños pequeños (por ejemplo, alimentos inflados, como “puffs”)	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Miel	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Quesos blandos (por ejemplo, queso fresco, queso feta, queso con vetas azules)	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Yogur, leche u otros productos lácteos	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Leche u otro producto lácteo no pasteurizado (“crudo”)	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Verduras crudas o sin cocinar	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Frutos del bosque (fresas, frambuesas, arándanos, moras, etc.) frescos o congelados	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Hierbas o germinados frescos	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Hongos enteros o en polvo	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Pescado o mariscos	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Carne roja o de ave	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Té de hierbas	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Agua embotellada. Pregunte específicamente sobre el agua alcalina embotellada de marca “Real Water”	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Alimentos traídos de otro país; si la respuesta es "Sí", especifique:	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe
Otro producto alimenticio importante que no se haya mencionado más arriba. Si la respuesta es "Sí", especifique:	☐ A diario ☐ Cada semana ☐ Cada mes ☐ Rara vez ☐ Nunca ☐ No se sabe

¿Tuvo su hijo/a algún cambio notable en su dieta en el mes anterior a que comenzara la enfermedad? (Por ejemplo, comenzó a comer nuevos alimentos, cambió de marca del alimento que más come) ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Si la respuesta es "Sí", especifique:

¿Comió su hijo/a alimentos nuevos o inusuales en el mes anterior a que comenzara su enfermedad, incluidos los chocolates estacionales (pregunte específicamente sobre los productos de chocolate Kinder ), los alimentos recolectados en áreas silvestres (frutos del bosque, hongos), té de hierbas o hierbas en polvo, o productos lácteos no pasteurizados?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si la respuesta es "Sí", describa el producto y escriba la fecha:

En el mes anterior a que comenzara la enfermedad, ¿comió su hijo/a algún alimento que tenía moho o estaba rancio (se puede incluir nueces, maíz, arroz, harina, granos, panes y quesos)? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe

Si la respuesta es "Sí", describa el producto y escriba la fecha:

13BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: OTRAS EXPOSICIONES AMBIENTALES

¿Comenzó su hijo/a u otra persona en su hogar a usar algún nuevo producto de higiene personal (por ejemplo, jabón, loción) en los 2 meses anteriores a que comenzara la enfermedad de su hijo/a?

☐ Sí ☐ No ☐ No hay certeza Si la respuesta es "Sí", especifique:

¿Ingirió su hijo/a alguna vez desinfectante de manos a base de alcohol antes de enfermarse?

☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si la respuesta es "Sí", especifique la fecha y lo que pasó:

14BEXPOSICIONES DEL PACIENTE: OTRAS

¿Qué cree que causó la hepatitis de su hijo/a? ¿Hay otros eventos, interacciones o experiencias de los últimos meses antes de la enfermedad de su hijo/a que no se hayan abordado hasta el momento y que podrían ser importantes? Esto puede incluir fiestas, funciones, excursiones por el día o cualquier tipo de juguetes (como plastilina o arcilla moldeable). Si la respuesta es "Sí", describa:

15BSITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
¿Qué tipo de seguro médico tiene su hijo/a en la actualidad?	☐ Privado (p. ej., HMO, PPO, plan de atención médica administrada)             ☐ Medicaid/programa estatal de asistencia  ☐ No tiene seguro ☐ No se sabe ☐ Otro, especifique: __________________________
¿Cuál es el nivel de estudios o grado escolar más alto que han alcanzado los padres o tutores legales del niño o la niña?	☐ Sin escuela secundaria superior ☐ Algún nivel de escuela secundaria superior ☐ Graduado de la escuela secundaria superior/GED ☐ Escuela técnica ☐ Algún nivel universitario ☐ Título universitario ☐ Posgrado/profesional ☐ No se sabe/se negó a contestar
[Nombre del participante]: en su hogar, ¿cuál fue el nivel de ingresos en el último año calendario, de todas las fuentes, incluido el seguro social y las pensiones, antes de que le descontaran los impuestos? [Lea las opciones]	☐ Menos de $25 000 ☐ $75 000 o más ☐ De $25 000 a <$50 000 ☐ No se sabe/se negó a contestar ☐ De $50 000 a <$75 000

MLS - 332350

Se estima que la carga del público para reportar esta recolección de información promedia los 45 minutos por respuesta; esto incluye el tiempo que lleva revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de información Una agencia no puede hacer ni patrocinar una recolección de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que el formulario tenga un número de control de OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información y sus sugerencias para reducir este tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0879)

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