CMS-10853 SDRE Declining Eligibility or Need More Information Noti

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX
PHỤ LỤC 1
Thông báo Tiêu chuẩn: Không đủ Điều kiện để Giải quyết Tranh chấp giữa Bệnh nhãn vâ Nhâ cung
cấp hoặc Cần Thông tin Bổ sung
(Dânh cho các Tổ chức Giải quyết Tranh chấp được Chọn sử dụng để Gửi cho các Cá nhãn Không có
Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả) hoặc Người Đại diện được Ủy quyền của họ bắt đầu từ ngây 1 Tháng Một,
2022)
Hướng dẫn
Theo Mục 2799B-7 của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe C{ng cộng vâ các quy định triển khai của đạo luật nây, Bộ
Y tế & Dịch vụ Nhãn sinh Hoa Kỳ (HHS) được yêu cầu thiết lập một quy trînh giải quyết tranh chấp giữa bệnh
nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ trong đy tổ chức Giải quyết Tranh chấp được Chọn (SDR) cy thể giải quyết một
tranh chấp về thanh toán giữa các cá nhãn kh{ng ghi danh tham gia chương trînh sức khỏe nhym, hoặc bảo
hiểm sức khỏe nhym hoặc cá nhãn, hoặc chương trînh chăm syc sức khỏe Liên bang, hoặc chương trînh Phúc
lợi Sức khỏe Nhãn viên Liên bang (FEHB) (cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm), hoặc những người kh{ng tìm cách
nộp đơn yêu cầu bồi thường cho chương trînh sức khỏe nhym, bảo hiểm y tế, hoặc chương trînh phúc lợi sức
khỏe FEHB (cá nhãn tự chi trả), với nhâ cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe, cơ sở, hoặc nhâ cung cấp dịch
vụ cứu thương bằng đường kh{ng bằng cách xác định số tiền mâ cá nhãn đy phải trả cho nhâ cung cấp dịch vụ
chăm syc sức khỏe, cơ sở hoặc nhâ cung cấp dịch vụ cứu thương bằng đường hâng kh{ng của họ. Theo các
tiêu chí liên bang, các tổ chức SDR sẽ xem xét các th{ng báo khởi đầu để xác định rằng một cá nhãn kh{ng cy
bảo hiểm (hoặc tự chi trả) cy đủ điều kiện để tranh chấp hya đơn hay kh{ng.
Th{ng báo nây sẽ được các tổ chức SDR sử dụng để báo cho cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm (hoặc tự chi trả) hoặc
người đại diện được ủy quyền của họ rằng cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm (hoặc tự chi trả) kh{ng đủ điều kiện để
được giải quyết tranh chấp hoặc việc họ nộp đơn để khởi xướng việc giải quyết tranh chấp lâ chưa đầy đủ. Nếu
việc nộp đơn lâ chưa đầy đủ, thî th{ng báo sẽ cho cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm (hoặc tự chi trả) hoặc người đại
diện được ủy quyền của họ biết về những gî cần thiết để tạo lập tính đủ điều kiện để được giải quyết tranh
chấp.
LƯU Ý: Th{ng tin được cung cấp trong các hướng dẫn nây chỉ nhằm mục đích tym tắt chung kh{ng chính
thức về các tiêu chuẩn pháp lý kỹ thuật. Ny kh{ng nhằm mục đích thay thế các đạo luật, quy định, hoặc
hướng dẫn chính sách chính thức lâm cơ sở cho ny. Người đọc cần tham khảo các đạo luật, quy định hiện
hânh, vâ các tư liệu diễn giải khác để biết th{ng tin đầy đủ vâ cập nhật.
Tuyên bố của Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ
Theo Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ năm 1995, kh{ng ai bắt buộc phải phản hồi một bản thu thập th{ng tin trừ
khi ny cy mã kiểm soát hợp lệ của Văn phzng Quản lý vâ Ngãn sách (OMB). Mã kiểm soát OMB hợp lệ cho bản
thu thập th{ng tin nây lâ 0938-NEW. Thời gian cần để hoân tất việc thu thập th{ng tin nây được ước lượng trung
bînh lâ 1.3 phút cho mỗi cãu trả lời, bao gồm thời gian xem xét các hướng dẫn, tîm kiếm các nguồn tâi nguyên dữ
liệu hiện cy, thu thập các dữ liệu cần thiết, cũng như hoân tất vâ duyệt qua việc thu thập th{ng tin. Nếu quý vị cy
các gyp ý liên quan tới sự chính xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện cho mẫu đơn nây,
xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,
Baltimore, Maryland 21244-1850.
1

Tất cả th{ng tin được thu thập theo sáng kiến nây sẽ được lưu trữ nghiêm ngặt tuãn theo các đạo luật vâ quy định
chi phối các yêu cầu bảo mật. Theo đy, chúng t{i sẽ bảo vệ th{ng tin tuãn theo các yêu cầu của Đạo luật Dịch vụ
Sức khỏe C{ng cộng đã được sửa đổi bởi Đạo luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất năm 2021, các quy định được ban
hânh theo HIPAA đã sửa đổi (45 CFR 160-164), vâ Đạo luật Quyền Riêng tư năm 1974, đã sửa đổi (5 U.S.C. Mục
552a). HHS duy trî một hệ thống hồ sơ để thu thập th{ng tin nhận dạng cá nhãn liên quan đến các tranh chấp của
nguyên đơn. Hệ thống th{ng báo hồ sơ liên quan đến th{ng tin cá nhãn được thu thập trên các biểu mẫu vâ trong
quy trình PPDR có tiêu đề “Khiếu nại Đối với các Nhâ cung cấp Bảo hiểm Sức khỏe vâ các Chương trînh Sức khỏe
(CAHII),” Hệ thống số 09-70-9005, cy sẵn tại https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018­
03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.
Nếu quý vị cy các gyp ý liên quan tới sự chính xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện

cho mẫu đơn nây, xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail

Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, hoặc email [email protected].

2

[SDRE logo]

[SDRE address]

[Date]

[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative Name]
[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative Address]
[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative City, State, Zip]

Về việc: Thông tin về Trường hợp Giải quyết Tranh chấp giữa Bệnh nhân và Nhà
cung cấp của Quý vị, Số Tham chiếu: XXXXXXXX
[Uninsured (or self-pay) Individual or Authorized Representative Name],
Chúng t{i đã nhận được mẫu đơn của quý vị để bắt đầu quy trînh giải quyết tranh chấp giữa bệnh
nhãn vâ nhâ cung cấp, Số Tham Chiếu [insert number], nhận được vâo [insert date].
[If rejection based on eligibility] Dựa trên đánh giá của chúng t{i, quý vị kh{ng đủ điều kiện cho quy
trình tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ vî [select all that apply from the following]

□ Hya đơn từ bất kỳ nhà cung cấp hoặc cơ sở nâo kh{ng được nhiều hơn ít nhất $400

so với Ước tính Thiện chí (GFE) từ nhà cung cấp hoặc cơ sở đy.

□ [HHS received your form / your form was postmarked] vào [insert date], tức là 120 ngày

theo lịch (hoặc hơn) sau ngây ghi trên hya đơn.

Mặc dû quý vị kh{ng thể sử dụng quy trînh giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp
cho hya đơn nây, quý vị vẫn cy thể liên hệ với nhâ cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe hoặc cơ sở
được nêu trong bản Ước tính Thiện chí để thương lượng hya đơn vâ đề nghị được hỗ trợ tâi chính.
[END]
[If rejection based on deficiencies] Dựa trên đánh giá của chúng t{i, chúng t{i cần thêm
th{ng tin để xử lý tranh chấp của quý vị. Vui lzng gửi những thứ sau:
[List only deficiencies discovered]:

□ Tên của (các) mặt hàng hoặc (các) dịch vụ mà quý vị muốn tranh chấp
□ Ngày quý vị lên lịch (hoặc yêu cầu ước tính chi phí cho) (các) mặt hàng hoặc (các) dịch vụ
mà quý vị muốn tranh chấp

□ Ngày quý vị nhận được (các) mặt hàng hoặc (các) dịch vụ
□ Mô tả ngắn gọn về (các) mặt hàng hoặc (các) dịch vụ
□ Bản sao hya đơn cho (các) mặt hàng hoặc (các) dịch vụ mà quý vị muốn tranh chấp

3

□ Bản sao của bản Ước tính Thiện chí hoặc tài liệu khác về chi phí dự kiến của một
mặt hàng hoặc dịch vụ từ nhà cung cấp hoặc cơ sở

□ Thông tin liên hệ của nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe hoặc cơ

sở, bao gồm tên, địa chỉ email, số điện thoại vâ địa chỉ nhận thư

□ Thanh toán Phí Hành chính
□ Khác:
Vui lzng gửi các tâi liệu chứng minh nây hoặc khoản thanh toán trước ngây
{insert date that is 21 calendar days from the date on this letter} bằng cách sử
dụng một trong các tûy chọn sau:
Trực tuyến:
[insert Federal IDR webform GUID link
here]
Hoặc email:
[email protected]
Thư bưu điện: [SDR Entity Address]

Thanh toán Trực tuyến: [insert
payment information here]
Thanh toán qua thư bưu điện: Séc thu
ngãn hoặc phiếu chuyển tiền trả cho
[SDR Entity]
Gửi đến: [SDR Entity Address]

Vui lòng ghi kèm số tham chiếu [reference number] trên tất cả các tài liệu quý
vị gửi.
Sau khi nhận được th{ng tin của quý vị, chúng t{i sẽ tiếp tục quy trînh giải quyết tranh chấp giữa bệnh
nhãn vâ nhâ cung cấp. Nếu quý vị kh{ng phản hồi trong vzng 21 ngây theo lịch kể từ ngây ghi trên thư
nây, chúng t{i cy thể từ chối yêu cầu sử dụng quy trînh tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch
vụ của quý vị. [END]

Trãn trọng,
[SDR Entity]
[Address line 1]
[Address line 2]

Nếu quý vị cy cãu hỏi về các quyền của mînh theo Đạo luật No Surprises, vui lzng truy cập
https://www.cms.gov/medical-bill-rights hoặc gọi 1-800-985-3059. Nếu quý vị cho rằng nhâ cung cấp của
mînh kh{ng tuãn thủ các quy tắc, hãy gửi email đến [email protected] để đệ trînh
khiếu nại. Quý vị cũng cy thể gửi email đến [email protected] nếu quý vị cy cãu hỏi
về th{ng tin trong th{ng báo nây.
4

TUYÊN BỐ ĐẠO LUẬT QUYỀN RIÊNG TƯ: Trung tãm Dịch vụ Medicare vâ Medicaid (CMS) được phép
thu thập th{ng tin trên biểu mẫu nây vâ mọi tâi liệu chứng minh tuãn theo mục 2799B-7 của Đạo luật
Dịch vụ Sức khỏe C{ng cộng (PHSA), như được bổ sung theo mục 112 của Đạo luật No Surprises, tiêu
đề I của Khoản BB của Đạo luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất, 2021 (Pub. L. 116-260). Chúng t{i cần
thông tin trên biểu mẫu để giúp Bộ trưởng Bộ Y tế vâ Dịch vụ Nhãn sinh Hoa Kỳ đáp ứng các yêu cầu
theo Mục 2799B-7 của PHSA vâ các quy định triển khai của PHSA nhằm thiết lập vâ vận hânh quy trînh
giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ đối với một số cá nhãn kh{ng cy bảo
hiểm (hoặc tự chi trả), mâ nhận được hya đơn vượt quá đáng kể so với ước tính thiện chí do nhâ cung
cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe hoặc cơ sở cung cấp trước khi nhận các mặt hâng hoặc dịch vụ. Chúng
t{i cy thể sử dụng th{ng tin nây để xử lý yêu cầu khởi xướng tranh chấp thanh toán, xác minh tính đủ
điều kiện của một tranh chấp cho quy trînh PPDR, vâ để xác định xem cy tồn tại xung đột lợi ích với tổ
chức giải quyết tranh chấp đã chọn (SDR) được chọn để quyết định tranh chấp hay không. Thông tin
cũng cy thể được sử dụng để: (1) hỗ trợ quyết định về một tranh chấp; (2) hỗ trợ việc vận hânh vâ giám
sát liên tục đối với chương trînh PPDR; (3) đánh giá việc tuãn thủ các quy định của chương trînh của tổ
chức SDR. Việc cung cấp th{ng tin được yêu cầu lâ tự nguyện. Nhưng việc kh{ng cung cấp th{ng tin cy
thể trî hoãn hoặc ngăn cản việc xử lý một tranh chấp, hoặc cy thể khiến tranh chấp được quyết định cy
lợi cho nhâ cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở.
TUYÊN BỐ BẢO MẬT THÔNG TIN: Tất cả th{ng tin được thu thập theo sáng kiến nây sẽ được lưu giữ
nghiêm ngặt tuãn theo các đạo luật vâ quy định chi phối các yêu cầu bảo mật. Theo đy, chúng t{i sẽ bảo
vệ th{ng tin tuãn theo các yêu cầu của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe C{ng cộng đã được sửa đổi bởi Đạo
luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất năm 2021, các quy định được ban hânh theo HIPAA đã sửa đổi (45
CFR 160-164), vâ Đạo luật Quyền Riêng tư năm 1974, đã sửa đổi (5 U.S.C. Mục 552a). HHS duy trî một
hệ thống hồ sơ để thu thập th{ng tin nhận dạng cá nhãn liên quan đến các tranh chấp của nguyên đơn.
Hệ thống th{ng báo hồ sơ liên quan đến th{ng tin cá nhãn được thu thập trên các biểu mẫu vâ trong quy
trînh PPDR cy tiêu đề ³Khiếu nại Đối với các Nhâ cung cấp Bảo hiểm Sức khỏe vâ các Chương trînh
Sức khỏe (CAHII),´ Hệ thống số 09-70-9005, cy sẵn tại
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-of­
records.