CNPP MyPlate Focus Groups

N.^o DE CONTROL DE OMB: 0584-0611

FECHA DE VENCIMIENTO: 30/11/2025

Anexo C-2 Formulario de consentimiento (español)

Yo, _________________________________________, acepto participar en este grupo de discusión.

Entiendo que no estoy obligado a participar en este estudio. Puedo retirarme en cualquier momento sin recibir alguna sanción. Puedo aceptar participar en el estudio y cambiar de opinión después.

Autorizo al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) a utilizar la información de este estudio. Entiendo que la información es solo para fines de investigación y que no se compartirá mi nombre con nadie más. Entiendo que los resultados se presentarán de forma agregada y que mi nombre no se identificará con ninguna de las declaraciones que haya hecho.

Estoy de acuerdo en hacer preguntas sobre el estudio si no entiendo algo. Si tengo preguntas una vez finalizado el estudio, puedo ponerme en contacto con Glynis Donaldson escribiendo a [email protected]. Las personas que completen el estudio recibirán una tarjeta de regalo por un valor de $75 como muestra de nuestro agradecimiento.

Renuncia a grabaciones

Entiendo que seré grabado en audio y video durante este estudio. Autorizo a la USDA a utilizar mis grabaciones únicamente con fines de investigación. Entiendo que no se usará mi nombre para ningún otro fin.

Renuncio a cualquier derecho a las grabación y entiendo que el USDA puede copiar y utilizar la grabación sin mi permiso.

Resumen

He leído y comprendido este formulario de consentimiento. Entiendo que recibiré una copia de este formulario.

Nombre en letra imprenta:         _________________________________________

Firma:           _________________________________________

Fecha:                   _________________________________________

DECLARACIÓN DE LA OMB DE TIEMPO ESTIMADO: Esta información se está recopilando para ayudar al Servicio de Alimentación y Nutrición a comprender la mejor manera de comunicar al público estadounidense acerca de uno de sus programas. Esta es una colección voluntaria y FNS utilizará la información para aumentar la concienciación de uno de sus programas. En esta recopilación no se solicita ninguna información de identificación personal de conformidad con la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información, y una persona tampoco debe responder a una, a menos que se muestre un número de control válido de la OMB en la misma. El número de control de la OMB válido para esta recopilación de información es 0584-0611. El promedio de tiempo necesario que se estima para completar esta recopilación de información es de .05 horas, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Puede enviar comentarios sobre este cálculo estimado de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas las sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22306 ATTN: PRA (0584-0611). No devuelva el formulario completado a esta dirección.