N.º DE CONTROL DE LA OMB: 0584-0611
FECHA DE VENCIMIENTO: 30/11/2025
AVISO DE TIEMPO ESTIMADO DE LA OMB: Esta información se recopila para ayudar al Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) en el desarrollo de una Campaña Nacional de Alcance Comunitario, con el objetivo aumentar el conocimiento sobre los beneficios para la salud y la nutrición asociados a programas específicos. Esta es una recopilación voluntaria y el FNS utilizará la información para satisfacer las necesidades y comprender la mentalidad de los participantes actuales del programa, como así también de quienes reúnen los requisitos pero no participan en él. Esta recopilación no solicita información personal identificable, conforme a la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, las agencias no deben realizar ni patrocinar una recopilación de información, y las personas no tienen obligación de responder a la misma, a menos que exhiba un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es el 0584-0611. Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de tres minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y conservar los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene algún comentario sobre este tiempo estimado o sobre cualquier otro aspecto de este proceso de recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir este tiempo, envíelo a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22306 ATTN: PRA (0584-0611). No devuelva el formulario completado a esta dirección.
Anexo F-1 Formulario de consentimiento para entrevista (español)
Yo, _________________________________________, acepto participar en la entrevista personal relacionada con el estudio sobre diarios de compras.
Entiendo que no es obligatorio participar en este estudio. Puedo retirarme en cualquier momento, sin sanción alguna. Puedo aceptar participar en el estudio y luego cambiar de opinión más adelante.
Permito que el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) utilice la información obtenida en este estudio. Entiendo que la información es solo para fines de investigación y que no se compartirá mi nombre con nadie más. Entiendo que los resultados se presentarán de manera global y que no se identificará mi nombre con cualquiera de las declaraciones que haya hecho.
Acepto hacer preguntas sobre el estudio si hay algo que no entiendo. Si tengo preguntas luego de finalizado el estudio, puedo contactar a Nan Norton en [email protected] o al (678) 500-9313. Las personas que completen el estudio recibirán una tarjeta de regalo por un valor de $75 como agradecimiento.
Divulgación de las grabaciones
Entiendo que mi participación en este estudio será grabada en forma de audio y video. Permito que el USDA utilice estas grabaciones solo con fines de investigación. Entiendo que mi nombre no se utilizará para ningún otro fin.
Renuncio a todos los derechos sobre las grabaciones y comprendo que el USDA puede copiar y utilizar las grabaciones sin mi permiso.
Resumen
Leí y entendí este formulario de consentimiento. Entiendo que obtendré una copia de este formulario.
Nombre en letra de imprenta: ___________________________
Firma: _______________________________________
Fecha: _______________________________________
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Sandra Williams Hilfiker |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2023-12-12 |