0920-0822 Att N_Paper Screener_Spanish

Attachment M:
Paper Screener (Spanish)

Form Approved
OMB No: 0920-0822
Exp. Date: xx/xx/xxxx

Estudio de Salud y Lesiones

Ayude a los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) a obtener información sobre la salud y las lesiones en todo el país y reciba hasta $25. Los resultados de este estudio se utilizarán para informar y orientar los esfuerzos nacionales de prevención. Las oportunidades vienen en dos pasos separados.

Paso 1: Cuéntenos un poco sobre su hogar para ayudarnos a seleccionar a una persona para participar en el Paso 1. Como se muestra en la carta que incluimos, puede completar el Paso 1 por Internet, por teléfono o respondiendo la pregunta en este formulario impreso.

Si elige completar el Paso 1 respondiendo la pregunta en este formulario impreso, obtendrá $5.

Las respuestas a cada pregunta son importantes y voluntarias. Todas las respuestas se mantendrán privadas y confidenciales. Completar este primer paso de participación generalmente toma menos de 5 minutos.

1. ¿Es usted un adulto, de al menos 18 años o más?

• Sí

• No -> Pida a un miembro adulto de su hogar que continúe desde este punto en adelante.

2. ¿Usted o alguien que vive con usted tiene acceso a Internet cuando está en casa?

Incluya acceso a Internet en los teléfonos celulares.

• Sí, al menos uno de nosotros puede acceder a Internet en casa.

• No, nadie puede acceder a Internet en casa. -> Ir a la pregunta 4.

Public Reporting burden of this collection of information is estimated to be 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA 30333; ATTN: PRA (0920-0822).

3. Cuando accede a Internet en casa, ¿qué tan fácil o difícil es usarlo?

• Muy fácil

• Fácil

• Ni fácil ni difícil

• Difícil

• Muy difícil

4. Incluido(a) usted mismo(a), ¿cuántos miembros de este hogar son adultos, de 18 años o mayores?

__________ adultos de 18 años o mayores

5. ¿Viven niños menores de 18 años en este hogar?

• Sí

• No

Para asegurarnos de incluir una variedad completa de personas que viven en Estados Unidos en nuestro estudio, elegiremos al azar e invitaremos a un adulto a participar en el Paso 2. Una vez invitado, el adulto puede completar una encuesta (Paso 2) y obtener $15.

Para ayudarnos a elegir al azar a un adulto, complete el otro lado de este formulario.

Cuéntenos un poco sobre usted y cada uno de los adultos que normalmente viven con usted.

	Nombre, iniciales o apodo	Rango de edad	Sexo	Tipo de invitación digital	Dirección de correo electrónico o Número de teléfono celular
	Si enviamos una invitación, necesitamos saber a quién enviarla.	Enumere solo adultos de 18 años o mayores.	¿Es esta persona…?	Si esta persona es seleccionada al azar, ¿cómo debemos enviar las invitaciones digitales? Seleccione todas las opciones que correspondan.	Para cada tipo que seleccione, le enviaremos una invitación y es posible que también le enviemos recordatorios limitados sobre la encuesta y los $15.
Usted		 De 18 a 34  De 35 a 54  55 o más	 Hombre  Mujer  Otro	 Correo electrónico  Texto
Otro Adulto 2		 De 18 a 34  De 35 a 54  55 o más	 Hombre  Mujer  Otro	 Correo electrónico  Texto
Otro Adulto 3		 De 18 a 34  De 35 a 54  55 o más	 Hombre  Mujer  Otro	 Correo electrónico  Texto
Otro Adulto 4		 De 18 a 34  De 35 a 54  55 o más	 Hombre  Mujer  Otro	 Correo electrónico  Texto
Otro Adulto 5		 De 18 a 34  De 35 a 54  55 o más	 Hombre  Mujer  Otro	 Correo electrónico  Texto
Otro Adulto 6		 De 18 a 34  De 35 a 54  55 o más	 Hombre  Mujer  Otro	 Correo electrónico  Texto

6. Por completar esta primera encuesta en papel, nos gustaría enviarle $5. ¿Cómo le gustaría recibirlo?

• Tarjeta de regalo digital -> Para poder enviar sus $5 digitalmente, proporcione su dirección de correo electrónico o número de teléfono celular arriba.

• Un cheque de $5

7. Proporcione el nombre que debe aparecer en su cheque.

Si elige recibir los $5 por cheque, usaremos el código único que se encuentra en la parte inferior de esta página para ubicar su dirección en nuestros registros y luego enviaremos sus $5 a la misma dirección a la que enviamos esta encuesta en papel.

¡Gracias! Devuelva esta encuesta en el sobre que no necesita estampilla.