0920-0822 Att N_Paper Screener_Spanish

[NCIPC] The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS)

Att N_Paper Screener_Spanish

OMB: 0920-0822

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Paper Screener (Spanish)

Form Approved
OMB No: 0920-0822
Exp. Date: xx/xx/xxxx

Estudio de Salud y Lesiones

Ayude a los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) a obtener información sobre la salud y las lesiones en todo el país y reciba hasta $25. Los resultados de este estudio se utilizarán para informar y orientar los esfuerzos nacionales de prevención. Las oportunidades vienen en dos pasos separados.


Paso 1: Cuéntenos un poco sobre su hogar para ayudarnos a seleccionar a una persona para participar en el Paso 1. Como se muestra en la carta que incluimos, puede completar el Paso 1 por Internet, por teléfono o respondiendo la pregunta en este formulario impreso.


Si elige completar el Paso 1 respondiendo la pregunta en este formulario impreso, obtendrá $5.


Las respuestas a cada pregunta son importantes y voluntarias. Todas las respuestas se mantendrán privadas y confidenciales. Completar este primer paso de participación generalmente toma menos de 5 minutos.


  1. ¿Es usted un adulto, de al menos 18 años o más?

  • No -> Pida a un miembro adulto de su hogar que continúe desde este punto en adelante.


  1. ¿Usted o alguien que vive con usted tiene acceso a Internet cuando está en casa?


Incluya acceso a Internet en los teléfonos celulares.


  • Sí, al menos uno de nosotros puede acceder a Internet en casa.

  • No, nadie puede acceder a Internet en casa. -> Ir a la pregunta 4.

























Public Reporting burden of this collection of information is estimated to be 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA 30333; ATTN: PRA (0920-0822).

  1. Cuando accede a Internet en casa, ¿qué tan fácil o difícil es usarlo?


  • Muy fácil

  • Fácil

  • Ni fácil ni difícil

  • Difícil

  • Muy difícil



  1. Incluido(a) usted mismo(a), ¿cuántos miembros de este hogar son adultos, de 18 años o mayores?


__________ adultos de 18 años o mayores



  1. ¿Viven niños menores de 18 años en este hogar?


  • No



Para asegurarnos de incluir una variedad completa de personas que viven en Estados Unidos en nuestro estudio, elegiremos al azar e invitaremos a un adulto a participar en el Paso 2. Una vez invitado, el adulto puede completar una encuesta (Paso 2) y obtener $15.

Para ayudarnos a elegir al azar a un adulto, complete el otro lado de este formulario.



Cuéntenos un poco sobre usted y cada uno de los adultos que normalmente viven con usted.


Nombre, iniciales o apodo

Rango de edad

Sexo

Tipo de invitación digital

Dirección de correo electrónico o

Número de teléfono celular


Si enviamos una invitación, necesitamos saber a quién enviarla.

Enumere solo adultos de 18 años o mayores.

¿Es esta persona…?

Si esta persona es seleccionada al azar, ¿cómo debemos enviar las invitaciones digitales? Seleccione todas las opciones que correspondan.

Para cada tipo que seleccione, le enviaremos una invitación y es posible que también le enviemos recordatorios limitados sobre la encuesta y los $15.

Usted


De 18 a 34

De 35 a 54

55 o más

Hombre

Mujer

Otro

Correo electrónico

Texto




Otro

Adulto 2


De 18 a 34

De 35 a 54

55 o más

Hombre

Mujer

Otro

Correo electrónico

Texto



Otro

Adulto 3


De 18 a 34

De 35 a 54

55 o más

Hombre

Mujer

Otro

Correo electrónico

Texto



Otro

Adulto 4


De 18 a 34

De 35 a 54

55 o más

Hombre

Mujer

Otro

Correo electrónico

Texto



Otro

Adulto 5


De 18 a 34

De 35 a 54

55 o más

Hombre

Mujer

Otro

Correo electrónico

Texto



Otro

Adulto 6


De 18 a 34

De 35 a 54

55 o más

Hombre

Mujer

Otro

Correo electrónico

Texto



  1. Por completar esta primera encuesta en papel, nos gustaría enviarle $5. ¿Cómo le gustaría recibirlo?

  • Tarjeta de regalo digital -> Para poder enviar sus $5 digitalmente, proporcione su dirección de correo electrónico o número de teléfono celular arriba.

  • Un cheque de $5

  1. Proporcione el nombre que debe aparecer en su cheque.



Si elige recibir los $5 por cheque, usaremos el código único que se encuentra en la parte inferior de esta página para ubicar su dirección en nuestros registros y luego enviaremos sus $5 a la misma dirección a la que enviamos esta encuesta en papel.

¡Gracias! Devuelva esta encuesta en el sobre que no necesita estampilla.


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorSmith, Sharon G. (CDC/DDNID/NCIPC/DVP)
File Modified0000-00-00
File Created2023-11-20

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