CMS-10102 HCAHPS Survey Instrument (Mail) - Chinese

HCAHPS 意見調查
問卷指示




您是信函中所述之醫院的住院病患才可以填寫此問卷。如果您不是，請勿作答。
請回答所有的問題。作答時，請在問題左邊的方格內打勾。
有時問卷會要求您跳過一些問題。這種情況發生時，您會看到箭頭並註明下一個該回答的
問題，如：
 是
 否
➔ 如回答否，請跳到#1

您也許注意到了此問卷上的號碼。此號碼是讓我們知道您是否已回覆了問卷，而我們就
不必再寄信提醒您。
請注意：問卷中 1-29 題是屬於測量醫院照顧品質的全國性計劃的一部份。OMB #0938-0981 (到期日 2024
年 9 月 30 日)

請針對印在信函上所列的醫院回答下列問
題。不要牽涉其他您住過的醫院。

3.

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

護士對您的護理
1.

此次住院期間，護士是否常以禮貌和
尊重對待您？

 從未如此
 有時如此
3 時常如此
4 總是如此

此次住院期間，護士是否常用您聽得
懂的方式來向您解釋事務？

1
2

4.

此次住院期間，在您按過求助鈴之
後，是否常能得到所需要的及時協
助？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
9 我從未按過求助鈴
1

2.

此次住院期間，護士是否常細心聆聽
您說話？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

March 2023

1

醫生對您的醫護
5.

此次住院期間，醫生是否常以禮貌和
尊重對待您？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

6.

此次住院期間，醫生是否常細心聆聽
您說話？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

7.

此次住院期間，醫生是否常用您聽得
懂的方式來向您解釋事務？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

醫院的環境
8.

此次住院期間，您的病房及衛浴設備
是否經常保持乾淨清潔？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

9.

此次住院期間，您的病房周圍是否晚
上經常很安靜？

 從未如此
 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

您住這醫院的經驗
10. 此次住院期間，您曾需要醫生，護士
或其他醫院員工來協助您使用廁所或
床上尿便盆嗎？

是
否

1

2

➔ 如回答否，請跳到 #12

11. 在您需要使用廁所或床上尿便盆時，
您是否常能及時得到協助？

 從未如此
 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1
2

12. 此次住院期間，是否有人給您以前從
沒有使用過的藥物？

是
2 否
1

➔ 如回答否，請跳到 #15

13. 在提供您新藥之前，醫院員工是否告
訴您新藥的功能為何？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

14. 在給您新藥之前，醫院員工是否用您
能了解的方式來解釋有關藥物可能產
生的副作用？

 從未如此
2 有時如此
3 時常如此
4 總是如此
1

2

2

March 2023

您離開醫院以後
15. 您離開醫院以後是否直接回家，還是
到別人的家裏或是進入另一個醫護機
構？

 自己的家
2 別人的家
3 另一個醫護機構
1

➔ 如回答另一
個醫護機構，請跳到 #18

16. 住院時，您的醫生、護士或其他員工
有沒有與您談論出院後是否會獲得所
需要的協助？

是
否

1
2

17. 此次住院期間，您是否得到書面資料
來解釋有關您離開醫院以後應如何觀
察病狀或健康的問題？

是
2 否
1

醫院整體評分
請針對印在信函上所列的醫院回答下列問
題。不要牽涉其他您住過的醫院。
18. 請用下列0到10中任何一個數字評價。
0 是最差醫院，10 是最佳醫院。 您認
為那一個數字最能代表您對此醫院的
評價？

 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
0

最差醫院

最佳醫院

19. 您是否會向您的朋友和家人推薦這間
醫院？

 絕不會
2 也許不會
3 可能會
4 絕對會
1

瞭解您離開醫院後的照護
20. 此次住院期間，醫護人員在決定我離
開醫院所需的醫療照護時，考慮到我
本人、家人或看護者的喜好。

 強烈不同意
 不同意
3 同意
4 強烈同意
1
2

March 2023

3

21. 當我離開醫院時，我充分理解我對於
管理自己健康應該負責的事項。

 強烈不同意
2 不同意
3 同意
4 強烈同意
1

22. 當我離開醫院時，我清楚瞭解服用每
種藥物的目的。

 強烈不同意
2 不同意
3 同意
4 強烈同意
5 我離開醫院時未得到任何藥物
1

有關您個人
下面只剩下幾個問題。
23. 此次住院期間，您是透過急診室而住
進醫院的嗎？

是
2 否
1

24. 概括而言，您對個人整體的健康作如
何評價？

 特佳
2 甚好
3 好
4 可以
5 差

25. 概括而言，您對個人整體的精神或情
緒健康作如何評價？

 特佳
 甚好
3 好
4 可以
5 差
1
2

26. 您完成了下列那一項最高學業或學
位？

 八年級或以下
2 一些高中﹐但沒有畢業
3 高中畢業或有同等學業文憑
4 一些大學或二年制學位
5 四年大學畢業
6 四年大學畢業以上
1

27. 您是西班牙裔、西語族裔、或拉丁
裔嗎？

 否，非西班牙人、西裔、拉丁裔
2 是，波多黎各裔
3 是，墨裔、墨裔美人、美國出生的
1

墨裔美人

 是，古巴人
5 是，其他西班牙人、西裔、拉丁裔
4

1

4

28. 您屬於哪一種族？請選一個或一個以
上的回答。

 白種人
2 黑種人﹐非裔美人
3 亞洲人
4 夏威夷原住民或其他太平洋島民
5 美洲印第安人或阿拉斯加原住民
1

March 2023

29. 您在家說的主要語言是什麼？

 英語
2 西班牙語
3 中文
4 俄語
5 越南語
6 葡萄牙
7 德語
8 他加祿語
9 阿拉伯語
20 一些其他語言（請正楷填寫）:
1

___________________________

NOTE: IF HOSPITAL-SPECIFIC
SUPPLEMENTAL QUESTION(S) ARE
ADDED, THE MANDATORY TRANSITION
STATEMENT MUST BE PLACED
IMMEDIATELY BEFORE THE
SUPPLEMENTAL QUESTION(S).

謝謝您
請將填妥的問卷放入已付郵資的信封內寄回。

[NAME OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL]
[RETURN ADDRESS OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING
HOSPITAL]

第 1-19 題及 23-29 題是 HCAHPS 的部分問卷，也是美國政府的工作。這些 HCAHPS 問題都
屬於公有領域，因此不受美國版權法管轄。Care Transitions Measure®（過渡照護衡量）的三
個問題（第 20-22 題）的版權屬於 Eric A. Coleman, MD, MPH。保留所有權利。

March 2023

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