CMS-10102 HCAHPS Survey Instrument (Mail) - Russian

Опрос с целью оценки удовлетворенности клиентов
планами медицинского обслуживания (HCAHPS)
ИНСТРУКЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОПРОСА




Вам следует заполнить эту анкету только в том случае, если вы были пациентом
больницы, указанной в сопроводительном письме. Не заполняйте эту анкету, если вы
не являлись пациентом этой больницы.
Ответьте на все вопросы, отметив ячейку слева от вашего ответа.
Иногда вам будет предложено пропустить некоторые вопросы данной анкеты. При
этом вы увидите стрелку с примечанием о том, на какой вопрос вам следует отвечать
дальше, например:



Да
Нет

➔ Если «Нет», перейдите к вопросу 1

На этой анкете вы можете увидеть номер. Этот номер используется,
чтобы сообщить нам о том, что вы вернули свою анкету и нам не нужно
посылать вам напоминания.

Внимание: Вопросы 1-29 в данном опросе являются частью национальной инициативы с
целью оценки качества медицинского обслуживания в больницах. OMB #0938-0981 (срок
истекает 30 сентября 2024 г.)

Пожалуйста, ответьте на вопросы этой
анкеты о данном пребывании в
больнице, указанной в
сопроводительном письме. Не
включайте в свои ответы информацию
о каких-либо других пребываниях в
больнице.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ,
ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЕ ВАМ
МЕДСЕСТРАМИ
1.

Во время данного пребывания в
больнице как часто медсестры
относились к вам вежливо и
уважительно?


2
3
4
1

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

March 2023

2.

Во время данного пребывания в
больнице как часто медсестры
внимательно вас выслушивали?


2
3
4
1

3.

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

Во время данного пребывания в
больнице как часто медсестры
давали вам понятные
объяснения?


2
3
4
1

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

1

4.

Во время данного пребывания в
больнице, после того как вы
нажали кнопку вызова, как часто
вам предоставляли помощь по
первому требованию?



3
4
9
1
2

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда
Я никогда не нажимал (а) кнопку
вызова

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ,
ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЕ ВАМ
ВРАЧАМИ

БОЛЬНИЧНАЯ СРЕДА
8.

Во время данного пребывания в
больнице как часто в вашей
комнате и туалете проводили
уборку?



3
4
1
2

9.

Во время данного пребывания в
больнице как часто возле вашей
комнаты соблюдалась тишина в
ночное время?



3
4
1

5.

Во время данного пребывания в
больнице как часто врачи
относились к вам вежливо и
уважительно?



3
4
1
2

6.

Во время данного пребывания в
больнице как часто врачи
внимательно вас выслушивали?



3
4
1
2

7.

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

Во время данного пребывания в
больнице как часто врачи давали
вам понятные объяснения?


2
3
4
1

2

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

2

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

ОПЫТ ВАШЕГО ПРЕБЫВАНИЯ В
ДАННОЙ БОЛЬНИЦЕ
10. Во время данного пребывания в
больнице требовалась ли вам
помощь медсестер или другого
персонала больницы для
сопровождения вас в туалет или
при использовании подкладного
судна?




1

Да
Нет

➔ Если «Нет»,
перейдите к вопросу
12
11. Как часто вы получали помощь
для сопровождения вас в туалет
или при использовании
подкладного судна по первому
требованию?
2



3
4
1
2

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда
March 2023

12. Во время данного пребывания в
больнице давали ли вам
какие-либо лекарства, которые вы
не принимали до этого?


2
1

Да
Нет

➔ Если «Нет»,
перейдите к вопросу
15

13. Прежде чем дать вам новое
лекарство, как часто персонал
больницы объяснял вам, для чего
оно?
1 Никогда
2 Иногда
3 Как правило
4 Всегда
14. Прежде чем дать вам новое
лекарство, как часто персонал
больницы описывал возможные
побочные действия понятным вам
способом?


2
3
4
1

16. Во время данного пребывания в
больнице разговаривали ли с
вами врачи, медсестры или другие
сотрудники больницы о том, что
вам может потребоваться помощь,
когда вы выйдете из больницы?


2

1

Да
Нет

17. Во время данного пребывания в
больнице получали ли вы
информацию в письменной форме
о симптомах и возможных
проблемах со здоровьем, на
которые вам следует обратить
внимание после выписки из
больницы?




1
2

Да
Нет

Никогда
Иногда
Как правило
Всегда

КОГДА ВЫ ВЫШЛИ ИЗ БОЛЬНИЦЫ
15. После того как вы вышли из
больницы, вы сразу направились
домой, к кому-либо еще или в
другое медицинское учреждение?



3

1
2

Домой
К кому-либо еще
В другое медицинское
учреждение ➔ Если «В другое»,
перейдите к
вопросу 18

March 2023

3

ОБЩИЙ РЕЙТИНГ БОЛЬНИЦЫ
Пожалуйста, ответьте на следующие
вопросы опроса о данном пребывании
в больнице, указанной в
сопроводительном письме. Не
включайте в свои ответы информацию
о каких-либо других пребываниях в
больницах.
18. Используя цифры от 0 до 10, где 0
обозначает самую худшую
больницу, а 10 – самую лучшую
больницу, какую цифру вы бы
поставили для оценки данной
больницы во время вашего
пребывания в ней?

 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
0

Самая худшая больница из
возможных


2
3
4

4

20. Во время этого пребывания в
больнице, при назначении нужного
мне ухода, персонал принял во
внимание мои предпочтения,
пожелания моей семьи или
ухаживающих за мной лиц при
принятии решения в отношении
моих медицинских нужд, которые,
возможно, возникнут у меня после
того, как я выйду из больницы.



3
4
1
2

Полностью несогласен (на)
Не согласен (на)
Согласен (на)
Полностью согласен (на)

21. После выписки из больницы у
меня было полное представление
о тех мерах, за которые я нес (ла)
ответственность в отношении
моего здоровья.



3
4
1
2

Самая лучшая больница из
возможных

19. Рекомендовали бы вы данную
больницу вашим друзьям и
родственникам?
1

ПОНИМАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО
УХОДА ПОСЛЕ ТОГО, КАК ВАС
ВЫПИСАЛИ ИЗ БОЛЬНИЦЫ

Определенно нет
Возможно нет
Возможно да
Определенно да

Полностью несогласен (на)
Не согласен (на)
Согласен (на)
Полностью согласен (на)

22. После выписки из больницы я
четко понимал (а) для чего мне
необходимо принимать каждое из
лекарств.


2
3
4
5
1

Полностью несогласен (на)
Не согласен (на)
Согласен (на)
Полностью согласен (на)
При выписке из больницы мне
не дали каких-либо лекарств.

March 2023

О ВАС
Осталось только несколько пунктов.
23. В данном случае вас
госпитализировали после вашего
поступления в отделение
неотложной помощи?


2
1

Да
Нет

27. Вы испанец, испано- или
латиноамериканец по
происхождению?



1




2
3


5
4

24. В целом, как бы вы оценили ваше
общее состояние здоровья?


2
3
4
5
1

Отличное
Очень хорошее
Хорошее
Удовлетворительное
Плохое

25. Как бы вы в целом оценили ваше
психическое или эмоциональное
состояние?


2
3
4
5
1

Отличное
Очень хорошее
Хорошее
Удовлетворительное
Плохое

26. Укажите последний класс или
уровень учебного заведения,
которое вы закончили?


2
3
1



4



5



6

8-й класс или меньше
Средняя школа, не закончил (а)
Выпускник средней школы либо
диплом об общем образовании
Колледж или диплом о
двухгодичном обучении
Выпускник колледжа
четырехгодичного обучения
Выпускник колледжа более 4-х
лет обучения

March 2023

Нет, не испанец/испано/латиноамериканец
Да, пуэрториканец
Да, мексиканец, американец
мексиканского происхождения,
чикано
Да, кубинец
Да, другое, испанец/испано/латиноамериканец

28. Ваша раса? Пожалуйста, выберите
один или более пунктов.




1
2




3
4



5

Белый
Чернокожий или
афроамериканец
Азиат
Уроженец Гавайских островов
или островов Тихого океана
Американский индеец или
уроженец Аляски

29. На каком языке вы в основном
говорите дома?

 Английский
 Испанский
3 Китайский
4 Русский
5 Вьетнамский
6 Португальский
7 Немецкий
8 Тагальский
9 Арабский
20 Какой-либо другой язык
1
2

(пожалуйста, напишите
печатными буквами):

5

NOTE: IF HOSPITAL-SPECIFIC
SUPPLEMENTAL QUESTION(S) ARE
ADDED, THE MANDATORY TRANSITION
STATEMENT MUST BE PLACED
IMMEDIATELY BEFORE THE
SUPPLEMENTAL QUESTION(S).

БЛАГОДАРИМ ВАС
Пожалуйста, верните заполненную форму опроса в оплаченном почтовом
конверте.
[NAME OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL]
[RETURN ADDRESS OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL]

Вопросы 1–19 и 23–29 являются частью опроса HCAHPS и результатом работы
правительства США. Эти вопросы HCAHPS находятся в общественном доступе и
поэтому НЕ подпадают под действие законов США об авторских правах. Три вопроса
организации Care Transitions Measure® (Определение качества обслуживания в
переходный период) (вопросы 20–22) являются интеллектуальной собственностью
доктора медицины и магистра в области общественного здравоохранения Эрика А.
Коулмана (Eric A. Coleman), с сохранением всех прав.

6

March 2023

NOTE: IF HOSPITAL-SPECIFIC
SUPPLEMENTAL QUESTION(S) ARE
ADDED, THE MANDATORY TRANSITION
STATEMENT MUST BE PLACED
IMMEDIATELY BEFORE THE
SUPPLEMENTAL QUESTION(S).

БЛАГОДАРИМ ВАС
Пожалуйста, верните заполненную форму опроса в оплаченном почтовом
конверте.

[NAME OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL]
[RETURN ADDRESS OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL]

Вопросы 1–19 и 23–29 являются частью опроса HCAHPS и результатом работы
правительства США. Эти вопросы HCAHPS находятся в общественном доступе и
поэтому НЕ подпадают под действие законов США об авторских правах. Три вопроса
организации Care Transitions Measure® (Определение качества обслуживания в
переходный период) (вопросы 20–22) являются интеллектуальной собственностью
доктора медицины и магистра в области общественного здравоохранения Эрика А.
Коулмана (Eric A. Coleman), с сохранением всех прав.

12

March 2023