CMS-10102 HCAHPS Survey Instrument (Mail) - Arabic

‫اﺳﺗﺑﯾﺎن ‪HCAHPS‬‬
‫ﺗﻌﻠﯾﻣﺎت اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن‬
‫♦‬
‫♦‬
‫♦‬

‫ﯾﺟب ﻋﻠﯾك ﻓﻘط ﺗﻌﺑﺋﺔ ھذا اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن إذا ﻛﻧت أﻧت اﻟﻣرﯾض أﺛﻧﺎء ﻓﺗرة اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻣذﻛور ﻓﻲ اﻟﺧطﺎب اﻟﺗﻌرﯾﻔﻲ‪ .‬ﻻ ﺗﻘم‬
‫ﺑﺗﻌﺑﺋﺔ ھذا اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن إذا ﻟم ﺗﻛن أﻧت اﻟﻣرﯾض‪.‬‬
‫أﺟب ﻋﻠﻰ ﺟﻣﯾﻊ اﻷﺳﺋﻠﺔ ﺑوﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﻣرﺑﻊ اﻟﻣوﺟود ﻋﻠﻰ ﯾﻣﯾن إﺟﺎﺑﺗك‪.‬‬
‫ﺳﯾُطﻠب ﻣﻧك أﺣﯾﺎ ًﻧﺎ ﺗﺧطﻲ ﺑﻌض اﻷﺳﺋﻠﺔ ﻓﻲ ھذا اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن‪ .‬ﻋﻧدﻣﺎ ﯾﺣدث ھذا‪ ،‬ﺳﺗرى ﺳﮭ ًﻣﺎ ﺑﮫ ﻣﻼﺣظﺔ ﺗﺧﺑرك ﺑﺎﻟﺳؤال اﻟذي‬
‫ﯾﺟب اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﻠﯾﮫ ﺑﻌد ذﻟك‪ ،‬ﻣﺛل‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ﻧﻌم‬
‫ﻻ ‪ ‬إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ "ﻻ "‪ ،‬ﻓﺎﻧﺗﻘل إﻟﻰ اﻟﺳؤال ‪1‬‬

‫ﻗد ﺗﻼﺣظ وﺟود رﻗم ﻓﻲ اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن‪ .‬ﯾُ ﺳﺗﺧدم ھذا اﻟرﻗم ﻹﻋﻼﻣﻧﺎ إذا ﻗﻣت ﺑﺈﻋﺎدة اﺳﺗﺑﯾﺎﻧك إﻟﯾﻧﺎ ﺣﺗﻰ ﻻ ﻧﺿطر إﻟﻰ إرﺳﺎل‬
‫رﺳﺎﺋل ﺗذﻛﯾر إﻟﯾك‪.‬‬
‫ﯾُرﺟﻰ ﻣﻼﺣظﺔ ﻣﺎ ﯾﻠﻲ‪ :‬اﻷﺳﺋﻠﺔ ﻣن ‪ 1‬إﻟﻰ ‪ 29‬ﻓﻲ ھذا اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن ھﻲ ﺟزء ﻣن ﻣﺑﺎدرة وطﻧﯾﺔ ﻟ ﻘﯾﺎس ﺟودة اﻟرﻋﺎﯾﺔ ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯾﺎت‪ .‬رﻗم ﺿﺑط‬
‫ﻣﻛﺗب اﻹدارة واﻟﻣﯾزاﻧﯾﺔ ‪) 0938-0981‬ﺗﻧﺗﮭﻲ ﺻﻼﺣﯾﺗﮫ ﻓﻲ ‪ 30‬ﺳﺑﺗﻣﺑر ‪(2024‬‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل ﺷرح طﺎﻗم اﻟﺗﻣرﯾض اﻷﻣور‬
‫ﺳط؟‬
‫ﻟك ﺑﺄﺳﻠوب ُﻣﺑ ّ‬

‫‪.3‬‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ 4‬داﺋ ًﻣﺎ‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدةً‬

‫‪.4‬‬

‫ﯾُرﺟﻰ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻷﺳﺋﻠﺔ اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ ﻋن إﻗﺎﻣﺗك ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻣذﻛور ﻓﻲ‬
‫اﻟﺧطﺎب اﻟﺗﻌرﯾﻔﻲ‪ .‬وﻻ ﺗﻘم ﺑﺗﺿﻣﯾن أي إﻗﺎﻣﺎت ﺑﻣﺳﺗﺷﻔﯾﺎت أﺧرى ﻓﻲ إﺟﺎﺑﺎﺗك‪.‬‬
‫اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟ ُﻣﻘدﱠﻣﺔ ﻟك ﻣن طﺎﻗم اﻟﺗﻣرﯾض‬
‫‪.1‬‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﺑﻌد اﻟﺿﻐط ﻋﻠﻰ زر اﻻﺳﺗدﻋﺎء‪ ،‬ﻣﺎ‬
‫ﻣﻌدّل ﺣﺻوﻟك ﻋﻠﻰ اﻟﻣﺳﺎﻋدة ﺑﻣﺟرد رﻏﺑﺗك ﻓﻲ ذﻟك؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪9‬‬

‫‪1‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدةً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬
‫ﻟم أﺿﻐط ﻋﻠﻰ زر اﻻﺳﺗدﻋﺎء ﻣطﻠﻘًﺎ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل ﻣﻌﺎﻣﻠﺔ طﺎﻗم اﻟﺗﻣرﯾض ﻟك‬
‫ﺑﻠطف واﺣﺗرام؟‬

‫‪.2‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدة ً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل اﺳﺗﻣﺎع طﺎﻗم اﻟﺗﻣرﯾض ﻟك‬
‫ﺑﻌﻧﺎﯾﺔ؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدة ً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫‪March 2023‬‬

‫اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟ ُﻣﻘدﱠﻣﺔ ﻟك ﻣن اﻷطﺑﺎء‬

‫ﺗﺟﺎرﺑك ﻓﻲ ھذا اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬
‫‪.10‬‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ھل اﺣﺗﺟت إﻟﻰ ﻣﺳﺎﻋدة ﻣن طﺎﻗم‬
‫اﻟﺗﻣرﯾض أو ﻏﯾرھم ﻣن اﻟﻌﺎﻣﻠﯾن ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﻟﻠذھﺎب إﻟﻰ اﻟﺣﻣﺎم أو‬
‫ﻓﻲ اﺳﺗﺧدام ﻧوﻧﯾﺔ اﻟﺳرﯾر؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.11‬‬

‫‪.12‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدةً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ھل ﺗﻠﻘﯾت أي دواء ﻟم ﺗﺗﻧﺎوﻟﮫ ﻣن ﻗﺑل؟‬

‫‪ 1‬ﻧﻌم‬
‫‪ 2‬ﻻ ‪ ‬إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ "ﻻ"‪ ،‬ﻓﺎﻧﺗﻘل إﻟﻰ اﻟﺳؤال ‪15‬‬
‫‪.13‬‬

‫‪.6‬‬

‫‪.7‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدةً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدة ً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬
‫ﺑﯾﺋﺔ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬

‫‪.8‬‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل اﻟﻣﺣﺎﻓظﺔ ﻋﻠﻰ ﻧظﺎﻓﺔ ﻏرﻓﺗك‬
‫وﺣﻣﺎﻣك؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪.9‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدة ً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل اﻟﺣﻔﺎظ ﻋﻠﻰ اﻟﮭدوء ﺑﺎﻟﻣﻧطﻘﺔ‬
‫اﻟﻣﺣﯾطﺔ ﺑﻐرﻓﺗك ﻟﯾﻼً؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫‪March 2023‬‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدة ً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل ﻗﯾﺎم اﻷطﺑﺎء ﺑﺷرح اﻷﻣور ﻟك‬
‫ﺳط؟‬
‫ﺑﺄﺳﻠوب ُﻣﺑ ّ‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ﻗﺑل إﻋطﺎﺋك أي دواء ﺟدﯾد‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل ﻗﯾﺎم طﺎﻗم اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺑوﺻف‬
‫ﺳط؟‬
‫اﻵﺛﺎر اﻟﺟﺎﻧﺑﯾﺔ اﻟﻣﺣﺗﻣﻠﺔ ﺑﺄﺳﻠوب ﻣﺑ ّ‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدةً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدة ً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل اﺳﺗﻣﺎع اﻷطﺑﺎء ﻟك ﺑﻌﻧﺎﯾﺔ؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ﻗﺑل إﻋطﺎﺋك أي دواء ﺟدﯾد‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل ﻗﯾﺎم طﺎﻗم اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺑﺈﺧﺑﺎرك‬
‫ﺑﺎﻟﻐرض ﻣن اﻟدواء؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪.14‬‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ﻧﻌم‬
‫ﻻ ‪ ‬إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ "ﻻ"‪ ،‬ﻓﺎﻧﺗﻘل إﻟﻰ اﻟﺳؤال ‪12‬‬

‫ﻣﺎ ﻣﻌدّل ﺣﺻوﻟك ﻋﻠﻰ ﻣﺳﺎﻋدة ﻟﻠذھﺎب إﻟﻰ اﻟﺣﻣﺎم أو اﺳﺗﺧدام ﻧوﻧﯾﺔ‬
‫اﻟﺳرﯾر ﻓﻲ أﻗرب وﻗت ﺗرﯾد ﻓﯾﮫ اﻟﻣﺳﺎﻋدة؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫‪.5‬‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻣﺎ ﻣﻌدّل ﻣﻌﺎﻣﻠﺔ اﻷطﺑﺎء ﻟك ﺑﻠطف‬
‫واﺣﺗرام؟‬

‫ﻣطﻠﻘًﺎ‬
‫أﺣﯾﺎﻧًﺎ‬
‫ﻋﺎدة ً‬
‫داﺋ ًﻣﺎ‬

‫‪2‬‬

‫ﻋﻧد ﻣﻐﺎدرﺗك ﻟﻠﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬

‫اﻟﺗﻘﯾﯾم اﻟﻌﺎم ﻟﻠﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬
‫ﯾُرﺟﻰ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻷﺳﺋﻠﺔ اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ ﺣول إﻗﺎﻣﺗك ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻣذﻛور ﻓﻲ‬
‫اﻟﺧطﺎب اﻟﺗﻌرﯾﻔﻲ‪ .‬وﻻ ﺗﻘم ﺑﺗﺿﻣﯾن أي إﻗﺎﻣﺎت ﺑﻣﺳﺗﺷﻔﯾﺎت أﺧرى ﻓﻲ إﺟﺎﺑﺎﺗك‪.‬‬
‫‪.18‬‬

‫‪.15‬‬

‫‪ 1‬ﻣﻧزﻟﻲ‬
‫‪ 2‬ﻣﻧزل ﺷﺧص آﺧر‬
‫‪ 3‬ﻣﻧﺷﺄة ﺻﺣﯾﺔ‬
‫ﻏﯾر ذﻟك ‪ ‬إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ "ﻏﯾر ذﻟك"‪ ،‬اﻧﺗﻘل إﻟﻰ‬
‫اﻟﺳؤال ‪18‬‬

‫ﺑﺎﺳﺗﺧدام أي رﻗم ﻣن ‪ 0‬إﻟﻰ ‪ ،10‬ﺣﯾث ﯾﻌﻧﻲ اﻟرﻗم ‪" 0‬أﺳوأ ﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬
‫ﻣﻣﻛن" وﯾﻌﻧﻲ اﻟرﻗم ‪" 10‬أﻓﺿل ﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﻣﻣﻛن"‪ ،‬ﻣﺎ ھو اﻟرﻗم اﻟذي‬
‫ﺳﺗﺳﺗﺧدﻣﮫ ﻟﺗﻘﯾﯾم ھذا اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ أﺛﻧﺎء ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك؟‬

‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪.19‬‬

‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬

‫أﺳوأ ﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬

‫‪.16‬‬

‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ھل ﺗﺣدث ﻣﻌك اﻷطﺑﺎء أو طﺎﻗم‬
‫اﻟﺗﻣرﯾض أو ﻏﯾرھم ﻣن اﻟﻌﺎﻣﻠﯾن ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﻋﻣﺎ إذا ﻛﻧت ﺳﺗﺣﺻل‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﺗﻲ ﺗﺣﺗﺎج إﻟﯾﮭﺎ ﻋﻧدﻣﺎ ﺗﻐﺎدر اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.17‬‬

‫أﻓﺿل ﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬

‫ھل ﺗوﺻﻲ أﺻدﻗﺎءك وﻋﺎﺋﻠﺗك ﺑﮭذا اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ؟‬

‫‪1‬‬

‫ﺑﻌد أن ﻏﺎدرت اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ھل ذھﺑت ﻣﺑﺎﺷرة إﻟﻰ ﻣﻧزﻟك‪ ،‬أو إﻟﻰ‬
‫ﻣﻧزل ﺷﺧص آﺧر‪ ،‬أو إﻟﻰ ﻣﻧﺷﺄة ﺻﺣﯾﺔ أﺧرى؟‬

‫ﻧﻌم‬
‫ﻻ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ھل ﺗﻠﻘﯾت ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻣﻛﺗوﺑﺔ ﺣول‬
‫اﻷﻋراض أو اﻟﻣﺷﻛﻼت اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﯾﺟب اﻻﻧﺗﺑﺎه ﻟﮭﺎ ﺑﻌد ﻣﻐﺎدرﺗك‬
‫اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ؟‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬

‫ﻧﻌم‬
‫ﻻ‬

‫ﺑﺎﻟﺗﺄﻛﯾد ﻻ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻷرﺟﺢ ﻻ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻷرﺟﺢ ﻧﻌم‬
‫ﺑﺎﻟﺗﺄﻛﯾد ﻧﻌم‬
‫ﻓﮭم رﻋﺎﯾﺗك‬
‫ﻋﻧد ﻣﻐﺎدرﺗك ﻟﻠﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬أﺧذ اﻟﻣوظﻔون ﻓﻲ اﻟﺣﺳﺑﺎن ﺗﻔﺿﯾﻼﺗﻲ‬
‫وﺗﻔﺿﯾﻼت ﻋﺎﺋﻠﺗﻲ أو ﻣﻘدم اﻟرﻋﺎﯾﺔ ﻋﻧد ﺗﺣدﯾد اﺣﺗﯾﺎﺟﺎت اﻟرﻋﺎﯾﺔ‬
‫اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﻲ ﻋﻧد ﻣﻐﺎدرﺗﻲ‪.‬‬

‫‪.20‬‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫‪3‬‬

‫أﺧﺗﻠف ﺑﺷدة‬
‫أﺧﺗﻠف‬
‫أﺗﻔﻖ‬
‫أﺗﻔﻖ ﺑﺷدة‬

‫‪March 2023‬‬

‫‪.25‬‬

‫ﻣﺎ ﺗﻘﯾﯾﻣك ﻟﺻﺣﺗك اﻟﻌﺎﻣﺔ اﻟﻌﻘﻠﯾﺔ أو اﻟﻧﻔﺳﯾﺔ ﺑوﺟ ٍﮫ ﻋﺎم؟‬

‫‪ 1‬ﻣﻣﺗﺎزة‬
‫‪ 2‬ﺟﯾدة ﺟدًا‬
‫‪ 3‬ﺟﯾدة‬
‫‪ 4‬ﻣﺗوﺳطﺔ‬
‫‪ 5‬ﺳﯾﺋﺔ‬
‫‪.26‬‬

‫ﻣﺎ أﻋﻠﻰ درﺟﺔ أو ﻣﺳﺗوى دراﺳﻲ أﻛﻣﻠﺗﮫ؟‬

‫‪ 1‬اﻟﺻف اﻟﺛﺎﻣن أو أﻗل‬
‫‪ 2‬ﺑﻌض ﺳﻧوات اﻟﻣرﺣﻠﺔ اﻟﺛﺎﻧوﯾﺔ‪ ،‬وﻟﻛﻧﻧﻲ ﻟم أﻛﻣﻠﮭﺎ‬
‫‪ 3‬ﺧرﯾﺞ اﻟﻣدرﺳﺔ اﻟﺛﺎﻧوﯾﺔ أو ﺣﺎﺻل ﻋﻠﻰ ﺷﮭﺎدة ﺗطوﯾر‬
‫اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﻌﺎم )‪(GED‬‬
‫‪ 4‬ﺑﻌض ﺳﻧوات اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ أو ﺣﺎﺻل ﻋﻠﻰ ﻣؤھل‬
‫دراﺳﺔ ﺟﺎﻣﻌﯾﺔ ﻟﻣدة ﺳﻧﺗﯾن‬
‫‪ 5‬ﺧرﯾﺞ ﻛﻠﯾﺔ ﻟﻣدة ‪ 4‬ﺳﻧوات‬
‫‪ 6‬ﺷﮭﺎدة دراﺳﺔ ﺟﺎﻣﻌﯾﺔ ﻷﻛﺛر ﻣن ‪ 4‬ﺳﻧوات‬
‫‪.27‬‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪.22‬‬

‫ﻣﺎ ھو ﻋِرﻗك؟ ﯾُرﺟﻰ ﺗﺣدﯾد ﺧﯾﺎر واﺣد أو أﻛﺛر‪.‬‬

‫‪ 1‬أﺑﯾض‬
‫‪ 2‬أﺳود أو أﻣرﯾﻛﻲ ﻣن أﺻل أﻓرﯾﻘﻲ‬
‫‪ 3‬آﺳﯾوي‬
‫‪ 4‬ﻣن ﺳﻛﺎن ﺟزر ھﺎواي اﻷﺻﻠﯾﯾن أو ﻏﯾرھم ﻣن‬
‫ﺳﻛﺎن ﺟزر اﻟﻣﺣﯾط اﻟﮭﺎدئ‬
‫‪ 5‬أﻣرﯾﻛﻲ ﻣن اﻟﮭﻧود اﻟ ُﺣﻣر أو ﻣن ﺳﻛﺎن أﻻﺳﻛﺎ‬
‫اﻷﺻﻠﯾﯾن‬

‫‪March 2023‬‬

‫أﺧﺗﻠف ﺑﺷدة‬
‫أﺧﺗﻠف‬
‫أﺗﻔﻖ‬
‫أﺗﻔﻖ ﺑﺷدة‬

‫ﻋﻧدﻣﺎ ﻏﺎدرت اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻓﮭﻣت ﺑوﺿوح اﻟﻐرض ﻣن ﺗﻧﺎول ﻛل دواء‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫أﺧﺗﻠف ﺑﺷدة‬
‫أﺧﺗﻠف‬
‫أﺗﻔﻖ‬
‫أﺗﻔﻖ ﺑﺷدة‬
‫ﻟم ّ‬
‫أﺗﻠﻖ أي دواء ﻋﻧدﻣﺎ ﻏﺎدرت اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬
‫ﻧﺑذة ﻋﻧك‬

‫ﻟم ﯾﺗﺑﻖ ﺳوى ﻋدد ﻗﻠﯾل ﻣن اﻷﺳﺋﻠﺔ‪.‬‬
‫‪.23‬‬

‫ھل أﻧت ﻣن أﺻل أو ﻧَﺳب إﺳﺑﺎﻧﻲ أو ھﺳﺑﺎﻧﻲ أو ﻻﺗﯾﻧﻲ؟‬

‫‪ 1‬ﻻ‪ ،‬ﻟﺳت إﺳﺑﺎﻧﯾًﺎ‪ /‬ھﺳﺑﺎﻧﯾًﺎ‪ /‬ﻻﺗﯾﻧﯾًﺎ‬
‫‪ 2‬ﻧﻌم‪ ،‬ﺑورﺗورﯾﻛﻲ‬
‫‪ 3‬ﻧﻌم‪ ،‬ﻣﻛﺳﯾﻛﻲ‪ ،‬أﻣرﯾﻛﻲ ﻣﻛﺳﯾﻛﻲ‪ ،‬ﺷﯾﻛﺎﻧو‬
‫‪ 4‬ﻧﻌم‪ ،‬ﻛوﺑﻲ‬
‫‪ 5‬ﻧﻌم‪ ،‬إﺳﺑﺎﻧﻲ‪ /‬ھﺳﺑﺎﻧﻲ‪ /‬ﻻﺗﯾﻧﻲ آﺧر‬
‫‪.28‬‬

‫‪.21‬‬

‫ﻋﻧدﻣﺎ ﻏﺎدرت اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ﻛﻧت ﻣﺗﻔ ّﮭ ًﻣﺎ ﺟدًا ﻟﻸﺷﯾﺎء اﻟﺗﻲ ﻛﻧت ﻣﺳؤوﻻً‬
‫ﻋﻧﮭﺎ ﻓﯾﻣﺎ ﯾﺗﻌﻠﻖ ﺑﺈدارة ﺻﺣﺗﻲ‪.‬‬

‫ﺧﻼل ﻣدة إﻗﺎﻣﺗك ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪ ،‬ھل ﺗم ﺗﺳﺟﯾل دﺧوﻟك ھذا اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬
‫ﻣن ﺧﻼل ﻏرﻓﺔ اﻟطوارئ؟‬

‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬

‫‪.24‬‬

‫ﻧﻌم‬
‫ﻻ‬

‫ﻣﺎ ﺗﻘﯾﯾﻣك ﻟﺻﺣﺗك اﻟﻌﺎﻣﺔ ﺑوﺟ ٍﮫ ﻋﺎم؟‬

‫‪ 1‬ﻣﻣﺗﺎزة‬
‫‪ 2‬ﺟﯾدة ﺟدًا‬
‫‪ 3‬ﺟﯾدة‬
‫‪ 4‬ﻣﺗوﺳطﺔ‬
‫‪ 5‬ﺳﯾﺋﺔ‬

‫‪4‬‬

‫‪.29‬‬

‫ﻣﺎ ھﻲ اﻟﻠﻐﺔ اﻟﺗﻲ ﺗﺗﺣدﺛﮭﺎ ﺑﺻﻔﺔ أﺳﺎﺳﯾﺔ ﻓﻲ ﻣﻧزﻟك؟‬

‫‪ 1‬اﻹﻧﺟﻠﯾزﯾﺔ‬
‫‪ 2‬اﻹﺳﺑﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪ 3‬اﻟﺻﯾﻧﯾﺔ‬
‫‪ 4‬اﻟروﺳﯾﺔ‬
‫‪ 5‬اﻟﻔﯾﺗﻧﺎﻣﯾﺔ‬
‫‪ 6‬اﻟﺑرﺗﻐﺎﻟﯾﺔ‬
‫‪ 7‬اﻷﻟﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪ 8‬اﻟﺗﺎﻏﺎﻟوﻏﯾﺔ‬
‫‪ 9‬اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬
‫‪ 20‬ﻟﻐﺔ أﺧرى )ﯾُرﺟﻰ ﻛﺗﺎﺑﺗﮭﺎ(‪:‬‬
‫_____________________‬
‫‪NOTE: IF HOSPITAL-SPECIFIC‬‬
‫‪SUPPLEMENTAL QUESTION(S) ARE‬‬
‫‪ADDED, THE MANDATORY TRANSITION‬‬
‫‪STATEMENT MUST BE PLACED‬‬
‫‪IMMEDIATELY BEFORE THE‬‬
‫‪SUPPLEMENTAL QUESTION(S).‬‬

‫ﺷﻛرا ﻟك‬
‫ً‬
‫ﯾُرﺟﻰ إﻋﺎدة اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن اﻟﻣﻛﺗﻣل إﻟﯾﻧﺎ ﺑﺎﻟﺑرﯾد ﺑﻌد وﺿﻌﮫ ﻓﻲ اﻟﻣﻐﻠّف اﻟﻣدﻓوع ﺛﻣﻧﮫ‪.‬‬
‫]‪[NAME OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL‬‬
‫]‪[RETURN ADDRESS OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL‬‬

‫اﻷﺳﺋﻠﺔ ﻣن ‪ 1‬إﻟﻰ ‪ 19‬وﻣن ‪ 23‬إﻟﻰ ‪ 29‬ھﻲ ﺟزء ﻣن اﺳﺗﺑﯾﺎن ﺗﻘﯾﯾم ﻋﻣﯾل اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﻷﻧظﻣﺔ وﻣﻘدﻣﻲ اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ )‪ ،(HCAHPS‬وھﻲ‬
‫ﻣن أﻋﻣﺎل اﻟﺣﻛوﻣﺔ اﻷﻣرﯾﻛﯾﺔ‪ .‬أﺳﺋﻠﺔ اﺳﺗﺑﯾﺎن ‪ HCAHPS‬ھذه ﻣﻠﻛﯾﺔ ﻋﺎﻣﺔ‪ ،‬وﺑﺎﻟﺗﺎﻟﻲ ﻓﮭﻲ ﻻ ﺗﺧﺿﻊ ﻟﻘواﻧﯾن ﺣﻘوق اﻟﻧﺷر اﻷﻣرﯾﻛﯾﺔ‪ .‬اﻷﺳﺋﻠﺔ‬
‫اﻟﺛﻼﺛﺔ اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﻘﯾﺎس ﻧﻘل اﻟرﻋﺎﯾﺔ ®‪) Care Transitions Measure‬اﻷﺳﺋﻠﺔ ﻣن ‪ 20‬إﻟﻰ ‪ (22‬ﺗﺧﺿﻊ ﻟﺣﻘوق اﻟطﺑﻊ واﻟﻧﺷر اﻟﺗﺎﺑﻌﺔ ﻟﻠطﺑﯾب‬
‫إرﯾك إﯾﮫ ﻛوﻟﻣﺎن اﻟﺣﺎﺻل ﻋﻠﻰ اﻟدﻛﺗوراه ﻓﻲ اﻟطب ودرﺟﺔ اﻟﻣﺎﺟﺳﺗﯾر ﻓﻲ اﻟﺻﺣﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ‪ ،‬ﺟﻣﯾﻊ اﻟﺣﻘوق ﻣﺣﻔوظﺔ‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫‪March 2023‬‬