1 General Testimony - Spanish

TESTIMONIO GENERAL

(Se deben proporcionar instrucciones al demandante como parte del formulario).
ESTE FORMULARIO CONTIENE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL – NO PRESENTE ESTE FORMULARIO
EN UN ARCHIVO DE ACCESO PÚBLICO
La información de este formulario se puede presentar con la petición o alegato y se puede revelar a las partes
en el caso a menos que vaya acompañada de una declaración jurada/resolución judicial de confidencialidad.
Si usted no es el destinatario previsto, queda usted notificado que cualquier uso, divulgación, distribución o
copia de este formulario o su contenido está estrictamente prohibido.
Se debe adjuntar el Formulario de Datos Personales para la Sección 311 de la Ley Uniforme
Interestatal de Manutención Familiar (UIFSA, por sus siglas en inglés).
Demandante: Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo)

Caso IV-D:

Sello del archivo

[ ] TANF
[ ] IV-E Cuidado de acogida

[ ] Acreedor(a) [ ] Deudor(a)

[ ] Solo Medicaid

Afiliación de tribu (si corresponde)

[ ] Asistancia anterior
[ ] Nunca asistancia

Demandado: Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo)

Caso no IV-D: [ ]

Identificador de caso IV-D de respuesta: _________________________________

[ ] Acreedor(a) [ ] Deudor(a)

Número del tribunal de respuesta: ________________________________

Afiliación de tribu (si corresponde)

Identificador de Caso IV-D solicitante: ______________________________

Nota:

Número del tribunal solicitante: _________________________________

[ ] declaración jurada/resolución judicial de confidencialidad adjunta
[ ] Este formulario enviado a través de EDE
Yo, _________________________________________ , declaro bajo pena de perjurio:
Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo)

I. Información personal sobre el acreedor(a): (El cuidador del acreedor(a) debe completar la sección I.E solamente)

[ ] Ver sección IX

A. Información sobre el pariente acreedor(a)
1.

Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):

2.

Género: [ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Otro

3.

a. Ocupación, oficio o profesión:
b. Máximo nivel académico alcanzado:

4.

B.

Estado civil actual para efectos de la declaración de impuestos: [ ] Soltero [ ] Jefe de familia [ ] Casado que presenta una
declaración conjunta [ ] Casado que presenta una declaración por separado [ ] Viudo/viuda calificado con hijos a cargo [ ]
Se desconoce
Descripción física del padre acreedor(a) (Adjunte una foto reciente si está disponible)

1.

Raza:

5.

Color de ojos:

2.

Altura:

3. Peso:

4. Color de pelo:

C. ¿Es el padre obligante económicamente responsable de los hijos a cargo que no sean los que figuran en esta acción (incluidos
en la sección IV)? [ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (En caso afirmativo, proporcione la información a continuación si la conoce).
1.

a. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):
c. Relación:

2.

b. Año de nacimiento:
d. Viviendo con:
b. Año de nacimiento:

a. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):
c. Relación:

Testimonio general

d. Viviendo con:
OMB 0970 – 0085

Fecha de caducidad: 02/28/2026

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I. Información personal sobre el acreedor(a): (continuación)
3.

b. Año de nacimiento:

a. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):

c. Relación:

d. Viviendo con:

D. ¿Tiene el padre acreedor(a) una orden de pago de sustento para cualquiera de los hijos incluidos previamente en la parte C?
[ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (En caso afirmativo, complete la información a continuación, si la conoce, y adjunte una copia del pedido y
el registro de pago o comprobante de pago, si está disponible).

1.

a.Nombres de los hijos:
b.Cantidad:

c. Frecuencia:

d.Estado y condado/tribu/país:
2.

e.Número de tribunal:

a.Nombres de los hijos:
b.Cantidad:

c. Frecuencia:

d.Estado y condado/tribu/país:
3.

e.Número de tribunal:

a. Nombres de los hijos:
b.Cantidad:

c. Frecuencia:

d.Estado y condado/tribu/país:
E.

e.Número de tribunal:

Información del cuidador acreedor(a): (Proporcione cualquier información relevante de los padres ajenos a la causa, incluida la información
financiera en la sección IX).

1. Nombre legal del cuidador (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):
2. La relación del cuidador con el niño es:

[ ] Tiene la custodia/tutela legal del niño

3. Fecha en que los hijos comenzaron a vivir con el cuidador:

II. Datos Personels del deudor(a):

[ ] Vea sección IX

A. Información del deudor(a):
1.

1. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):

2.

Género: [ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Otro

3.

a. Ocupación, oficio o profesión:
b. Máximo nivel de educación alcanzado:

4.

Estado civil actual para efectos de la declaración de impuestos: [ ] Soltero [ ] Jefe de hogar [ ] Casado que presenta
una declaración conjunta [ ] Casado que presenta una declaración por separado [ ] Se desconoce

B.

Descripción física del deudor(a): (Adjunte una foto reciente si está disponible)

1.

Raza:

5.

Color de los ojos:
C.

2.

Altura:

Peso:

4.

Color de pelo:

¿Es el deudor(a) responsable económicamente de los hijos a cargo que no sean los que figuran en esta acción (incluidos en la
[ ] Sí
[ ] No
[ ] Se desconoce (En caso afirmativo, proporcione la información a continuación si la conoce)

sección IV)?

1.

a. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):
c. Relación:

2.

b. Año de nacimiento:
d. Viviendo con:
b. Año de nacimiento:

a. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):
c. Relación:

d. Viviendo con:

_______________________________________________________________________________________________________________________
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Testimonio general

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II. Información personal sobre el deudor(a) (continuación):
3.

a. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):
c. Relación:

D.

b. Año de nacimiento:
d. Viviendo con:

¿Tiene el deudor(a) una orden de pago de sustento para cualquiera de los hijos enumerados previamente en la parte C?
[ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (En caso afirmativo, complete la información a continuación, si la conoce, y adjunte una
copia de la orden y el registro de pago o comprobante de pago, si está disponible).

1.

2.

3.

a. Nombres de los hijos:
b.Cantidad $

c. Frecuencia:

d.Estado y condado/tribu/país:

e.Número de tribunal:

a. Nombres de los hijos:
b.Cantidad $

c. Frecuencia:

d.Estado y condado/tribu/país:

e.Número de tribunal:

a. Nombres de los hijos:
b.Cantidad $

c. Frecuencia:

d.Estado y condado/tribu/país:

e.Número de tribunal:

III. Relación legal de los padres de los hijos incluidos en la Sección IV:

[ ] Vea sección IX

A.

[ ] Nunca se casaron entre sí

B.

[ ] Casados el

C.

[ ] Casados de derecho consuetudinario durante el período __________________ en ________________

D.

[ ] Separados legalmente el ________________ en ___________________________________

E.

[ ] Divorcio pendiente en ______________________________________

F.

[ ] Divorciados el ____________________ en __________________________________

G.

[ ] Otro __________________________________________________________________________________________

_________________________ en ____________________________________________
(Fecha)

(Estado y condado/tribu/país)

(Fecha)

(Estado y condado/tribu/país)

(Fecha)

(Estado y condado/tribu/país)

(Fecha)

(Estado y condado/tribu/país)

IV. Hijos a cargo en esta acción:
A.

(Estado y condado/tribu/país)

[ ] Vea sección IX

1. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):

2. ¿Paternidad establecida?
[ ] Sí [ ] No

3. Gastos del cuidado de los hijos por mes – Total: $
Subsidiado por el estado: $ ____________

4. ¿Se ha establecido una orden 5.¿Vive con el
de manutención? [ ] Sí [ ] No demandante? [ ] Sí [ ] No

Gastos en efectivo:$ ______________
6.¿Recibe el niño beneficios del Seguro Social, VA, etc.? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, complete la información a continuación)
_______________________________________________________ $________________ por mes
(Tipos de beneficio)

Basado en el reclamo de _____________________________________ Relación con el niño:_______________________
(Nombre)

7. Afiliación de tribu : [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, base de la afiliación de tribu_________________________________)
_______________________________________________________________________________________________________________________
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Testimonio general

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IV. Hijos a cargo en esta acción (continuación):
B.

1. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):

2. ¿Paternidad establecida?
[ ] Sí

3. Gastos del cuidado de los hijos por mes – Total: $
______________ Subsidiado por el estado: $ ____________

4. ¿Se ha establecido una orden
de sustento?
[ ] Sí

Gastos en efectivo: $ ______________

[ ] No
5. ¿Vive con el
demandante?
[ ] Sí

[ ] No

[ ] No

6. ¿Recibe el niño beneficios del Seguro Social, VA,etc.? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, complete la información a continuación).
_______________________________________________________ $________________ por mes
(Tipos de beneficio)

Basado en la afirmación de ___________________________________ Relación con el niño: _______________________
(Nombre)

7. Afiliación de tribu: [ ] Sí
C.

[ ] No

(En caso afirmativo, base de la afiliación de tribu:
2. ¿Paternidad establecida? [ ] Sí [ ] No

1. Nombre legal (primer nombre, segundo nombre, apellido, sufijo):

3. Gastos del cuidado de los hijos por mes - $ ____________
Subsidiado por el estado: ____________
Gastos en efectivo: $ ______________

)

4. ¿Se ha establecido una orden
de sustento?
[ ] Sí
[ ] No

5. ¿Vive con el
demandante?
[ ] Sí

[ ] No

6. ¿Recibe el niño beneficios del Seguro Social, VA,etc.? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, complete la información a continuación).
_______________________________________________________ $________________ por mes
(Tipos de beneficio)

Basado en la afirmación de
7. Afiliación de tribu: [ ] Sí

[ ] No (En caso afirmativo, base de la afiliación de tribu:

V. Cobertura de atención médica:
A.
1. a.

Relación con el niño:

(Nombre)

)

[ ] Vea sección IX

Cobertura de atención médica para los hijos: Para cada uno de los hijos incluidos en la sección IV, complete la información
continuación.
Nombre del niño:
¿Este niño tiene cobertura de atención médica?[ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (Si la respuesta es no o se desconoce pase a1.e.)

b.

La cobertura de atención médica es proporcionada por (marque todo lo que corresponda):
[ ] Medicaid (Pase a 1.e.) [ ] CHIP (Pase a 1.e.) [ ] TRICARE (Pase a 1.e.)
[ ] Indian Health Service (Pase a 1.e.)
[ ] El demandante a través de una póliza individual

(Continúe con 1.c a continuación).

[ ] El demandante a través de su empleador (Continúe con 1.c a continuación).
[ ] El demandado a través de una póliza individual (Continúe con 1.c a continuación).
[ ] El demandado a través de su empleador (Continúe con 1.c a continuación).
[ ] Otra persona: _________________________ Relación con el niño:_______________
c.

(Complete 1.c a continuación).

Nombre del proveedor de cobertura de atención médica:
Dirección:

d.

Número de póliza:

e.

¿Es esta una póliza solo para los hijos? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, ¿cuál es la prima mensual para este niño solamente?

f.

¿Quién reclama una exención de dependencia para el niño para propósitos de impuestos federales? [ ] Obligante [ ]
Obligado [ ] Otro En caso de ser otra persona, identifíquela: _________________________ Relación con el niño:
____________________________ (Adjunte una copia de cualquier orden que aborde la exención de dependencia).

Número de grupo:

¿La persona con derecho a reclamar la exención por dependencia cambia de un año a otro? [ ] Sí [ ] No
(En caso afirmativo, explique)
_______________________________________________________________________________________________________________________
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V. Cobertura de atención médica (continuación):
2. a.

Nombre del niño: __________________________________________________________________________________
¿Este niño tiene cobertura de atención médica? [ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (Si la respuesta es no o se desconoce, pase a
2.e.) En caso afirmativo, ¿toda la información es la misma que la del niño 1? [ ] Sí (Pase a 2.e.) [ ] No (Continúe con 2.b.)

b.

La cobertura de atención médica es proporcionada por (marque todo lo que corresponda):
[ ] Medicaid (Pase a 2.e.) [ ] CHIP (Pase a 2.e.) [ ] TRICARE (Pase a 2.e.)
[ ] Servicios Médico para Tribus (Pase a 2.e)
[ ] El demandante a través de una póliza individual (Continúe con 2.c a continuación)
[ ] El demandante a través de su empleador (Continúe con 2.c a continuación)
[ ] El demandado a través de una póliza individual (Continúe con 2.c a continuación)
[ ] El demandado a través de su empleador (Continúe con 2.c a continuación)
[ ] Otra persona: __________________________ Relación con el niño: _______________ (Complete 2.c a continuación)

c.

Nombre del proveedor de cobertura de atención médica:
Dirección:
Número de póliza:

Número de grupo:

d.

¿Es esta una póliza solo para los hijos? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, ¿cuál es la prima mensual para este niño solamente?

e.

¿Quién reclama una exención de dependencia para el niño para propósitos de impuestos federales? [ ] Acreedor(a)

$_________)

[ ] Deudor(a) [ ] Otro En caso de ser otra persona, identifíquela: _________________________ Relación con el
niño: ____________________________ (Adjunte una copia de cualquier orden que aborde la exención de dependencia)
f.

¿La persona con derecho a reclamar la exención por dependencia cambia de un año a otro? [ ] Sí

[ ] No (En caso

afirmativo, explique en la sección IX).

3. a.

Nombre del niño: __________________________________________________________________________________
¿Este niño tiene cobertura de atención médica? [ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (Si la respuesta es o se desconoce, pase a
3.e.) En caso afirmativo, ¿toda la información es la misma que la del niño 1? [ ] Sí (Pase a 3.e.) [ ] No (Continúe con 3.b)

b.

La cobertura de atención médica es proporcionada por (marque todo lo que corresponda):
[ ] Medicaid (Pase a 3.e.) [ ] CHIP (Pase a 3.e.) [ ] TRICARE (Pase a 3.e.)
[ ] Servicios Médico para Tribus (Pase a 3.e.)
[ ] El demandante a través de una póliza individual (Continúe con 3.c a continuación)
[ ] El demandante a través de su empleador (Continúe con 3.c a continuación)
[ ] El demandado a través de una póliza individual (Continúe con 3.c a continuación)
[ ] El demandado a través de su empleador(Continúe con 3.c a continuación)
[ ] Otra persona: _________________________ Relación con el niño: _______________ (Complete 3.c. a continuación)

c.

Nombre del proveedor de cobertura de atención médica:
Dirección:
Número de póliza:

Número de grupo:

d.

¿Es esta una póliza solo para los hijos? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, ¿cuál es la prima mensual para este niño solamente?

e.

¿Quién reclama una exención de dependencia para el niño para propósitos de impuestos federales? [ ]

$_________)

Acreedor(a) [ ] Deudor(a) [ ] Otro En caso de ser otra persona, identifíquela: Relación con el
niño:_______________
f.

(Adjunte una copia de cualquier orden que aborde la exención de dependencia).
¿La persona con derecho a reclamar la exención por dependencia cambia de un año a
otro? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, explique en la sección IX).

_______________________________________________________________________________________________________________________
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V. Cobertura de atención médica (continuación):
B.

Cobertura de atención médica para el demandante: ¿El demandante tiene cobertura de atención médica? [ ] Sí [ ] No (Si la
respuesta es no, pase a B.4)

1.

La cobertura de atención médica del demandante es proporcionada por: [ ] Medicaid (Pase a B.4)
[
[
[
[

2.

[ ] TRICARE

(Pase a C.)

] Servicios Médico para Tribus (Pase a C.)
] Por cuenta propia a través de su empleador (Continúe con B.2 a continuación)
] Por cuenta propia a través de una póliza individual (Continúe con B.2 a continuación)
] Otra persona: ___________________________ Relación con el demandante: __________________

(Complete B.2 a continuación)

Nombre del proveedor de cobertura de atención médica:
Dirección:
Número de póliza:

Número de grupo:
Porción para los hijos indicados en la sección IV: $

Prima mensual $
3.

Además de los hijos en esta acción incluidos en la sección IV, ¿se incluyen otros adultos o menores en este plan? [ ] Sí [ ] No (En
caso afirmativo,proporcione la información a continuación)

Número total de adultos:
4.

5.

Si el demandante no tiene cobertura de atención médica o la cobertura es a través de Medicaid, ¿está disponible la cobertura
patrocinada por el empleador para:
a.

Él mismo

[ ] Sí

b.

Hijos incluidos en la sección IV [ ] Sí [ ] No

7.
1.

[ ] No
(Si la respuesta es no, pase a C.)

Con base en la residencia de los hijos, ¿la cobertura patrocinada por el empleador del demandante es accesible para los hijos en la
sección IV? [ ] Sí

6.

Número total de menores:

[ ] No

[ ] Se desconoce

(Si la respuesta es no, pase a C.)

¿A cuánto ascenderían las primas de un plan de seguro ofrecido por el empleador del demandante?
a.

Por cuenta propia: $_____________ por _______________ (semanal, catorcenal, quincenal, mensual, trimestral, anual)

b.

Para agregar hijos en la sección IV: $____________ por ___________ (semanal, catorcenal, quincenal, mensual, trimestral, anual)

Cobertura de atención médica para el demandado: ¿El demandado tiene cobertura de atención médica? [ ] Sí [ ] No (Si la

respuesta es no, pase a C.4.) [ ] Se desconoce (si lo desconoce, pase a D.)

La cobertura de atención médica del demandado es proporcionada por: [ ] Medicaid (Pase a C.4.)
[ ] Servicios Médico para Tribus

(Pase a D)

[ ] TRICARE (Pase a D.)

[ ] Se desconoce (Pase a D.)

[ ] Por cuenta propia a través de su empleador (Continúe con C.2 a continuación)
[ ] Por cuenta propia a través de una póliza individual (Continúe con C.2 a continuación)
[ ] Otra persona: _________________________ Relación con el demandado: _______________ (Complete C.2 a continuación)
2.

Nombre del proveedor de cobertura de atención médica:
Dirección:
Número de póliza:

Número de grupo:

Prima mensual $
3.

Porción para los hijos de la sección IV:$

Además de los hijos incluidos en la sección IV, ¿se encuentran otros adultos o menores incluidos en este plan? [ ] Sí [ ] No
(En caso afirmativo, proporcione la información a continuación)

Número total de adultos: ____________________________
4.

Si el demandado no tiene cobertura de atención médica o la cobertura es a través de Medicaid, ¿está disponible la cobertura
patrocinada por el empleador para:
a. Él mismo
[ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (Si la respuesta es no o no lo sabe, pase a la pregunta D.)
b.

5.

Número total de menores: _____________________________

Hijos incluidos en la sección IV [ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (Si la respuesta es no o no sabe, pase a la pregunta D)

Con base en la residencia de los hijos, ¿la cobertura patrocinada por el empleador del demandado es accesible para los hijos en la
sección IV?

[ ] Sí

[ ] No

[ ] Se desconoce (Si la respuesta es no, pase a la pregunta D.)

_______________________________________________________________________________________________________________________
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V. Cobertura de atención médica (continuación):
6.

¿A cuánto ascenderían las primas de un plan de seguro ofrecido por el empleador del demandado?
a. Por cuenta propia: $_____________ por _______________ (semanal, catorcenal, quincenal, mensual, trimestral, anual)
b. Para agregar hijos en la sección IV: $ _________ por __________ (semanal, catorcenal, quincenal, mensual,

trimestral, anual)

VI. ¿Alguno de los hijos incluidos en la sección IV tiene necesidades especiales o gastos médicos extraordinarios no cubiertos por
el seguro?

[ ] Sí [ ] No [ ] Se desconoce (En caso afirmativo, proporcione información adicional sobre los hijos con dichas

necesidades, el tipo de necesidades/gastos médicos y los costos relacionados en la sección IX)

VII. ¿El demandante solicita el reembolso de los gastos médicos pagados? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, proporcione la información
a continuación)

Saldo: $ _______________ al
F.

__________ (fecha)

(Indique fecha, tipo de gasto y costo en la sección IX)

¿Está el demandante pidiendo ser compensado por los gastos médicos en curso?

[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo,

proporciono la information a continuación).
Tipo de gasto: ___________________ Monto: $ ________________ por _____________ (frecuencia)
(Proporcione información adicional sobre los hijos con dichas necesidades, la necesidad de gastos continuos y los gastos en
la sección IX)

VI. Información adicional para cálculo de sustento de menores:
A.

[ ] Vea sección IX

Establecimiento (Si no existe una orden de Sustento de menores, complete la siguiente sección):
1. ¿Existe una orden de custodia/tiempo compartido con el padre o la madre? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo,
complete la información a continuación y adjunte una copia de la orden).
Número del tribunal emisor: _______________ Fecha de la orden: ____________
2. Si no existe una orden, ¿existe un acuerdo escrito de custodia/tiempo compartido con el padre o la madre?
[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, adjunte una copia).
3. En los últimos 12 meses o desde la separación (cualquiera que sea el período más corto), ¿cuántas noches se quedaron los
hijos con el obligante __________ obligado ___________ ?
4. ¿Se solicita sustento de menores por un período de tiempo anterior a la fecha de la petición de sustento (Petición Uniforme
de sustento?
[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, complete las siguientes preguntas y la sección VIII para el període de tiempo)
a.

Se solicita sustento a partir de la siguiente fecha:

b.

Durante el período de tiempo por el cual se busca el sustento retroactivo, ¿los hijos residieron con el/la deudor(a),
aparte del tiempo especificado en una orden existente de custodia/tiempo compartido con el padre o la madre?
[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, descríbalo)

c.

Durante el período de tiempo por el cual se solicita el sustento retroactivo, ¿realizó el/la deudor(a)
[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, adjunte una declaración jurada de
pagos directos al acreedor(a) ?
pagos).

d.

¿Se pagó asistencia social por alguno de los hijos incluidos en la sección IV?
[ ] Sí [ ] No

(En caso afirmativo, marque la casilla correspondiente y proporcione el período de beneficio y estado)

[ ] TANF/ Para / Por:

Primer mes

[ ] Medicaid/ Para / Por:

Primer mes

[ ] Cuidado de
acogida / Para / Por:

Primer mes

/
/

/

año

Para

Último mes

Para
año

Último mes
Para

año

Último mes

/
/

/

Por:
año

Estado
Por

año

Estado
Por

año

Estado

_______________________________________________________________________________________________________________________
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VI. Información adicional para el cálculo de sustento de menores (continuación):
B.

Modificación (En caso de existir una orden de sustento de menores que el demandante busca modificar, complete la siguiente sección):
1. Indique el fundamento de la petición de modificación (marque todo lo que corresponda):
a.

Las ganancias del obligado han:
[ ] aumentado sustancialmente
[ ] disminuido sustancialmente

b.

Las ganancias del obligante han:
[ ] aumentado sustancialmente
[ ] disminuido sustancialmente

c.

Las necesidades que los hijos han:
[ ] aumentado sustancialmente
[ ] disminuido sustancialmente

d.

[ ] La orden de sustento actual se estableció o modificó por última vez hace al menos 3 años o un tiempo menor
según lo permitan las leyes de la jurisdicción de respuesta.

e.

[ ] Otro; explique:________________________________________________________________________________

2. ¿Existe una orden de custodia/tiempo compartido con el padre o la madre?

[ ] Sí

[ ] No (En caso afirmativo, adjunte una

copia de la orden)

Número del tribunal emisor___________________________________________________ Fecha de la orden ___________________
3. Si no existe una orden de custodia/tiempo compartido con el padre o la madre, ¿existe un acuerdo por escrito de custodia/
tiempo compartido con el padre o la madre? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, adjunte una copia del acuerdo).
4. En los últimos 12 meses o desde la separación (cualquiera que sea el período más corto), ¿cuántas noches se quedaron los
hijos con el/la acreedor(a) ____________ deudor(a) ____________?
[ ] Vea sección IX

VII. Orden de sustento y pago:
A.

¿Existe una orden de divorcio o separación legal que involucre a los hijos en esta acción?
[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, proporcione una copia de la orden)

B.

¿Existe una orden de sustento actual? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, adjunte el historial de pagos de sustento del deudor(a))

C.

¿Requiere la orden de sustento que el/la deudor(a) le pague cantidades de sustento a alguien que no sea la Unidad de
Desembolso del Estado (SDU, por sus siglas en inglés) (p. ej.,directamente al acreedor(a), proveedor de servicio de guardería
o proveedor de atención (médica)? [ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, complete D)

D.

¿Ha realizado el/la deudor(a) algún pago directo según la orden anotada en C?
[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, adjunte una declaración jurada de pagos)

E.

Si no existe una orden de sustento, ¿ha realizado el/la deudor(a) algún pago voluntario de sustento?
[ ] Sí [ ] No (En caso afirmativo, adjunte una declaración jurada de pagos)

VIII. Información financiera:

[ ] Ver sección IX

La información requerida varía según las pautas de respaldo de la jurisdicción de respuesta. El
demandante incluye un cuidador acreedor(a) con la custodia legal de los hijos.
Ingresos mensuales de todas las fuentes:
.¿Está empleado el demandante?
[ ] Sí; ocupación:

[ ] No; fuente de ingresos:

______________________________________________________________________________________________________________________
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VIII. Información financiera (continuación):
Ingreso mensual de todas las fuentes (continuación):
Cantidades de ingresos brutos mensuales:

3.
4.

a) Asistencia social
i) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés)
ii) TANF
iii) Otros
b) Salario pago base, salarios
c) Horas extras, comisiones, propinas, bonos, medio tiempo
d) Compensación por desempleo
e) Indemnización por accidentes en el trabajo
f) Beneficios del Seguro Social por concepto de incapacidad (no SSI)
g) Beneficios del Seguro Social por Jubilación
h) Dividendos e intereses
i) Ingresos de fideicomisos/anualidades
j) Pensiones, jubilaciones
k) Sustento de menores
l) Sustento conyugal/pensión alimenticia
Activos que producen ingresos
Todas las demás fuentes (especificar)

3.

4.

5.

IX.

Demandante

2.

$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$

Deducciones del salario bruto:
a) Impuesto federal sobre la renta
b) Impuesto estatal sobre la renta
c) Impuesto local
d) FICA

$
$
$
$

Otras deducciones:
a) Jubilación obligatoria
b) Jubilación no obligatoria
c) Seguro médico
d) Cuotas sindicales
e) Otra (especificar)

$
$
$
$
$

Ingreso bruto del año anterior:

$

Otra información pertinente:

[ ] Continúa en las hojas adjuntas, incorporadas por referencia.
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TESTIMONIO GENERAL, PÁGINA 10
X.

Adjunto e incorporado por referencia:

[ ]

Número requerido de copias de todas las órdenes de sustento para el caso

[ ]

Registros certificados de pago para el sustento de menores

[ ]

Atrasos en los pagos o intereses devengados (declaración jurada de atrasos en los pagos)

[ ]

Historial de pagos

[ ]

Copias de los tres talonarios de pago más recientes de los empleadores actuales

[ ]

Copias de facturas médicas no reembolsadas para los hijos en esta acción

[ ]

Copia de la declaración de impuestos federales más reciente

[ ]

Declaración en apoyo al establecimiento de paternidad para cada niño cuya paternidad está en cuestión

[ ]

Copia de los certificados/registros de nacimiento de los hijos

[ ]

Reconocimiento de paternidad

[ ]

Documentación de custodia/tutela legal de hijos

[ ]

Documentación de gastos de cuidado de los hijos

[ ]

Documentación de los gastos médicos en curso para los hijos en esta acción

[ ]

Documentación que apoya la solicitud de modificación

[ ]

Copia de la orden de divorcio o separación legal que involucra a los hijos en esta acción

[ ]

Otro:
Documentos adjuntos adicionales, incorporados por referencia.

XI.

Declaración:

Bajo pena de perjurio, toda la información y los hechos declarados en este Testimonio general son verdaderos a mi leal
saber y entender.

Fecha

Demandante (Nombre)

Fecha

Nombre/Título, representante de la Agencia o
del Tribunal

o

Firma

Firma

Requisitos de cifrado:
Al comunicar este formulario a través de transmisión electrónica, se deben tomar precauciones para garantizar la seguridad de los
datos. Se anima a las agencias que brindan apoyo a la infancia a utilizar las aplicaciones electrónicas proporcionadas por la
Oficina Federal para el Sustento de Menores. Se pueden usar otros medios electrónicos, como archivos adjuntos encriptados a
correos electrónicos, si el método de encriptación cumple con la Publicación 140-2 (FIPS PUB 140-2) relativa a los Estándares
Federales de Procesamiento de la Información (FIPS, por sus siglas en inglés).

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