21 Questionnaire_ACS_D3F-Q4-XB(ES)

OMB No. xxxx-xxxx:
Approval Expires xx/xx/xxxx

11193018

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

This is the 2023 Census Survey questionnaire for this address.
It is quick and easy to respond, and your answers are protected by law.
Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
FOR
OFFICIAL
USE ONLY

Start here

OR go online at www.census.gov/2023survey to complete your 2023 Census Survey questionnaire.

Use a blue or black pen.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

2. Were there any additional people staying here on
November 1, 2023 that you did not include in Question 1?
Mark I
J
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

Ⴠ Count all people, including babies, who live and sleep
here most of the time.
Ⴠ If no one lives and sleeps at this address most of the time,
go online at www.census.gov/2023survey or call the number
on page 8.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:
Ⴠ If someone who does not have a permanent place to live
is staying here on November 1, 2023, count that person.

No additional people

3. Is this house, apartment, or mobile home — Mark I
K ONE box.
J
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
Ⴠ Do not count anyone living away from here, either at
college or in the Armed Forces.
Ⴠ Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on November 1, 2023.
Ⴠ Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?

4. What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on November 1, 2023?
Number of people =

–

FORM

D3F-Q4-XB(E/S)

–

(08-03-2023) D2

§,4?3¤

11193026

Person 1

5. Please provide information for each person living here. If

9. What is Person 1’s race?
Mark I
K one or more boxes AND print origins.
J

there is someone living here who pays the rent or owns
this residence, start by listing him or her as Person 1. If
the owner or the person who pays the rent does not live
here, start by listing any adult living here as Person 1.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

MI
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Last Name(s)

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

6. What is Person 1’s sex? Mark I
K ONE box.
J
Male

Female

7. What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on November 1, 2023

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

years

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

8.

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

➜ If more people were counted in Question 1 on the
front page, continue with Person 2 on the next
page. Otherwise, skip to page 8.

2

§,4?;¤

11193034

Person 2

1. Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

Last Name(s)

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J

Yes, Cuban

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

7. What is this person’s race?
Mark I
K one or more boxes AND print origins.
J
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

What is this person’s sex? Mark K
J
I ONE box.
Male

Female

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

5. What is this person’s age and what is this person’s date of

Age on November 1, 2023

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Year of birth

years

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on the
front page, continue with Person 3 on the next
page. Otherwise, skip to page 8.

3

§,4?C¤

11193042

Person 3

1. Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

Last Name(s)

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J

Yes, Cuban

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

7. What is this person’s race?
Mark I
K one or more boxes AND print origins.
J
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

What is this person’s sex? Mark K
J
I ONE box.
Male

Female

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

5. What is this person’s age and what is this person’s date of

Age on November 1, 2023

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Year of birth

years

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on the
front page, continue with Person 4 on the next
page. Otherwise, skip to page 8.

4

§,4?K¤

11193059

Person 4

1. Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

Last Name(s)

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J

Yes, Cuban

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

7. What is this person’s race?
Mark I
K one or more boxes AND print origins.
J
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

What is this person’s sex? Mark K
J
I ONE box.
Male

Female

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

5. What is this person’s age and what is this person’s date of

Age on November 1, 2023

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Year of birth

years

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on the
front page, continue with Person 5 on the next
page. Otherwise, skip to page 8.

5

§,4?\¤

11193067

Person 5

1. Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

Last Name(s)

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J

Yes, Cuban

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

7. What is this person’s race?
Mark I
K one or more boxes AND print origins.
J
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

What is this person’s sex? Mark K
J
I ONE box.
Male

Female

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

5. What is this person’s age and what is this person’s date of

Age on November 1, 2023

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Year of birth

years

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on the
front page, continue with Person 6 on the next
page. Otherwise, skip to page 8.

6

§,4?d¤

11193075

Person 6

1. Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

Last Name(s)

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J

Yes, Cuban

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

7. What is this person’s race?
Mark I
K one or more boxes AND print origins.
J
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

What is this person’s sex? Mark K
J
I ONE box.
Male

Female

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

5. What is this person’s age and what is this person’s date of

Age on November 1, 2023

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Year of birth

years

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on the
front page, we may call for more information
about them. Please go to page 8.

7

§,4?l¤

11193083

1. Do you know the street address of any houses, apartments, or mobile homes that were vacant on November 1, 2023?
Please consider homes inside or outside your neighborhood. Mark I
K ONE box.
J
No
Yes – Print address of one vacant home below. C
Street Address (For example: 101 N Main St) or Rural Route Address

Apt/Unit (For example: Apt A or Lot 3)

City

State

ZIP Code

FOR OFFICIAL USE ONLY

Thank you for completing your 2023 Census Survey questionnaire.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call toll-free 1-833-484-4457.

The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any
other aspect of this burden to . Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number xxxx-xxxx confirms
this approval. If this number were not displayed, we could not conduct the survey.

8

§,4?t¤

11193091

1. ¿Sabe la dirección de calle de las casas, los apartamentos o las casas móviles que estaban desocupados el 1 de
noviembre de 2023? Considere casas que estén dentro o fuera de su vecindario. Marque I
K UNA casilla.
J
No
Sí – Escriba la dirección de una casa desocupada a continuación. C
Dirección de calle (por ejemplo: 101 N Main St) o dirección de ruta rural

Apto/Unidad (por ejemplo: Apt A o Lot 3)

Ciudad

Estado

Código Postal

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Gracias por completar su cuestionario de la Encuesta del Censo del 2023.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame gratis al 1-833-484-4545.

La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o
cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a . Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx" como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación
de ocho dígitos de la OMB xxxx-xxxx confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar la encuesta.

8

§,4?|¤

11193109

1.

Persona 6

Escriba el nombre de la

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen

Nombre

hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

Sí, puertorriqueño

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Sí, cubano

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
J
Kuna o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

4.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Padre o madre

Femenino

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

años

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, es posible que llamemos para obtener
más información sobre ellas. Pase a la página 8.

7

§,4@*¤

11193117

1.

Persona 5

Escriba el nombre de la

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen

Nombre

hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

Sí, puertorriqueño

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Sí, cubano

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
J
Kuna o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

4.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Padre o madre

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

años

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.

6

§,4@2¤

11193125

1.

Persona 4

Escriba el nombre de la

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen

Nombre

hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

Sí, puertorriqueño

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Sí, cubano

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
J
Kuna o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

4.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Padre o madre

Femenino

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

años

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.

5

§,4@:¤

11193133

1.

Persona 3

Escriba el nombre de la

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen

Nombre

hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

Sí, puertorriqueño

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Sí, cubano

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
J
Kuna o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

4.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Padre o madre

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

años

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.

4

§,4@B¤

11193141

1.

Persona 2

Escriba el nombre de la

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen

Nombre

hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

Sí, puertorriqueño

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Sí, cubano

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
J
Kuna o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

4.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Padre o madre

Femenino

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

años

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona3 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.

3

§,4@J¤

11193158

Persona 1

5.

9.

Por favor, provea información para cada persona que vive
aquí. Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta)
o es propietario de esta vivienda, comience la lista con él o
ella como la Persona 1. Si el propietario o la persona que
paga el alquiler (renta) no vive aquí, comience la lista con
cualquier adulto que viva aquí como la Persona 1.

¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque I
J
Kuna o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

Inicial

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Apellido(s)

6.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
J
KUNA casilla.
Masculino

7.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

años

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 8 sobre origen
hispano y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

8.

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.

2

§,4@[¤

Núm. de OMB xxxx-xxxx:
Aprobado hasta xx/xx/xxxx

11193166

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

Este es el cuestionario de la Encuesta del Censo del 2023 para esta dirección.
Es rápido y fácil de responder, y sus respuestas están protegidas por la ley.
To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.
PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE

Comience aquí

O visite por internet www.census.gov/2023survey para completar su cuestionario de la Encuesta del Censo del 2023.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de
noviembre de 2023 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque I
K todas las que correspondan.
J

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)

Ⴠ Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

Ⴠ Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte
del tiempo, visite por internet www.census.gov/2023survey o llame al
número que aparece en la página 8.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
Ⴠ Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de noviembre de 2023, cuente a esa persona.

No hay personas adicionales

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque I
K UNA casilla.
J
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
Ⴠ No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?

Ⴠ No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o
nursing home, cárcel, prisión, centro de detención, etc. el 1 de
noviembre de 2023.
Ⴠ No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque
vuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad, hogar
de ancianos o nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc.
De otra manera, tal vez sean contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de noviembre de 2023?

Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–

Número de personas =
FORM

D3F-Q4-XB(E/S)

–
(08-03-2023) D2

§,4@c¤