Real Property Status Report (Request to Acquire, Improve or Furnish)

13b. ADDRESS OF REAL PROPERTY

14b. Proposed Real Property Ownership Type(s):

14c. Proposed Acquisition Date

14d. Land Acreage or Square Units

14e. Gross and Usable Square Footage/Meters (i.e., of building, house, etc.)

14f. Appraised Value (Valuation)

14g. Are there any Uniform Relocation Act (URA) requirements applicable to this real property?

14h. Are there any environmental compliance requirements related to the real property?

14i. In accordance with the National Historic Presentation Act (NHPA), does the property possess historic significance, and/or is it listed or eligible for listing in the National Register of Historic Places?

14j. Does the proposed action employ green/sustainable practices?

14k. What was the cumulative energy consumption for the facility in the past 12 months?

14l. What is the anticipated cumulative energy use for the 12 months following completion of the proposed acquisition/construction/renovation project?

15. Remarks

Federal Grant or Other Identifying Number Assigned

Street1

Street2

City

State

Zip Code

County

Province

Country

Zoning Information

GPS Location Longitude

GPS Location Latitude

13a. Description of Real Property

14a. Describe the intended use of the real property and how it will benefit the program.

Please use the dropdown to specify ownership type. If you need to report additional information, please use the "Remarks" column.

Please enter the proposed acquisition date (MM/DD/YYYY)

Amount

Please use the dropdown to select the units.

Gross

Usable

Please use the dropdown to select units.

Amount: Federal

Amount: Non-Federal

Total (Sum of Federal and Non-Federal Share)

Please use the dropdown to make your selection.

Please use the dropdown to make your selection.

If yes, please describe them.

Please use the dropdown to make your selection.

If yes, please describe them.

Please use the dropdown to make your selection. If your answer requires multiple selections, please use the "Remarks" column to make specific comments.

Please specify the type of energy (Electric (kWh), Electric (Btu), Petroleum (Gal), Natural Gas (cu ft), or Other (Specify)) and the cumulative consumption amount in the past 12 months.

Please specify the type of energy (Electric (kWh), Electric (Btu), Petroleum (Gal), Natural Gas (cu ft), or Other (Specify)) and the anticipated cumulative consumption for the 12 months following completion of the proposed acquisition/construction/renovation project.

Please use this column to make any necessary remarks and/or comments.

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