6700-017 Moms and Caregivers Background Survey

1 - Moms and Caregivers Background Survey (Multiple Languages)
OMB Control Number: 2030-0051
This collection of information is approved by OMB under the Paperwork Reduction Act, 44 U.S.C. 3501 et seq.
(OMB Control No. 2030-0051). Responses to this collection of information are voluntary (40 CFR). An agency may
not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. The public reporting and recordkeeping burden for this collection of
information is estimated to be 15-30 minutes per response. Send comments on the Agency’s need for this
information, the accuracy of the provided burden estimates and any suggested methods for minimizing respondent
burden to the Regulatory Support Division Director, U.S. Environmental Protection Agency (2821T), 1200
Pennsylvania Ave., NW, Washington, D.C. 20460. Include the OMB control number in any correspondence. Do not
send the completed form to this address.

1. Which language would you prefer to take this survey in?
?
¿en qué idioma prefiere tomar esta encuesta?
Bạn muốn hoàn thành bảng khảo sát của mình bằng ngôn ngữ nào? Hãy chọn ngôn ngữ mình
muốn.
English
/ Khmer
Español / Spanish
Tiếng Việt / Vietnamese

Form Number: 6700-017

1 - Moms and Caregivers Background Survey (Multiple Languages)
OMB Control Number: 2030-0051
* 2. Dear Participant - Thank you for participating in the workshops for the moms and
caregivers of young children.
The purpose of this survey to for us to gather background information about who participates
in our workshops, and about their general seafood consumption practices. The information
that you provide throughout the workshop will help us to strengthen our program to benefit
communities in the future.
There are no right or wrong answers. You can skip any question you would prefer not to
answer. Your survey will be labeled with your ID number. You do NOT need to write your
name. Your responses will be kept confidential. We will summarize information from these
workshops in our program reports.
Please enter your ID number below.

* 3. Which team are you with?

GAL Team

Khmer Team

Vietnamese Team

LARC Team

4. Which age group are you in?
18-24 years

45-54 years

25-34 years

55 years or older

35-44 years

5. What is your gender?
Female
Male
Other (please specify)

6. What is your ethnicity? Please choose all that apply.
Bhutanese

Korean

Burmese

Lao

Cambodian/Khmer

Latino

Chinese

Mienh

Filipino

Mongolian

Hmong

Samoan

Indian

Thai

Japanese

Vietnamese

Other (please specify)

7. What is your preferred language to get information? Choose all that apply.
English
Spanish
Vietnamese
Khmer
Other (please specify)

8. Are you currently pregnant or breastfeeding?
Pregnant
Breastfeeding
None of the above

9. Please provide the number of children in your household under the age of 6 years old.

10. What is the zipcode of your home?

11. Please tell us about your household’s seafood consumption practices. Is there a fisher in
your household?
Yes
No

12. How often does your household eat fish or shellfish caught by you or someone you know?
You can provide a general estimate.
More than 12 meals per month
7-12 meals per month
1-6 meals per month
Never

13. Do you know how to fillet a fish?
Yes
No

14. What parts of the crab does your household commonly eat?
Crab meat (without guts)
Crab meat (with guts)
Not applicable - We don't eat crab

* 15. Please enter today's date.

Today's date

Date

MM/DD/YYYY

Form Number: 6700-017

1 - Moms and Caregivers Background Survey (Multiple Languages)
OMB Control Number: 2030-0051
* 16.

ID

Participant ID:

* 17.

? / Which team are you with?

GAL Team

Khmer Team

18.

?

Which age group are you in?
18 - 24
25 - 34
35 -44
45 - 54
55

19.

?

What is your gender?
/ Female
/ Male
/ Other

Vietnamese Team

20.

?

/ What is your ethnicity? Choose all

that apply.
/ Bhutanese
/ Burmese
/ Cambodian/Khmer
/ Chinese
/ Filipino
/ Hmong
/ Indian
/ Japanese

/ Korean
/ Lao
/ Latino
/ Mienh
/ Mongolian
/ Samoan
/ Thai
/ Vietnamese
/ Other (please specify)

21.
?
What is your preferred language to get information? Choose all that apply.
/ English
/ Spanish
/ Vietnamese
/ Khmer
/ Other (please specify)

22.

?

Is anyone in your household currently pregnant or breastfeeding?
/ Pregnant
/ Breastfeeding
/

/ None of above / prefer not to answer

23.

Please provide the number of children in your household under the age of 6.

24.

?

What zip code do you live in?

25.

?

Is there a fisher in your household?
/ Yes
/ No

26.
?
How often does your household eat fish or shellfish caught by you or someone you know? You
can provide a general estimate.

More than 12 meals per month
8-12
8-12 meals per month
1-4
1-4 meals per month

Never

27.

? / Do you know how to fillet a fish?
/ Yes
/ No

28.

What parts of the crab does your household commonly eat?
(
Crab meat (without guts)
(
Crab meat (with guts)

)

)

Not applicable. We don't eat crab.

?

* 29.
Please enter today's date:

/ Date

Date

MM/DD/YYYY

Form Number: 6700-017

1 - Moms and Caregivers Background Survey (Multiple Languages)
OMB Control Number: 2030-0051
* 30. Estimado participante Gracias por su participación en los talleres para pescadores. Para participar, complete y
devuelva esta encuesta al Promotor de Salud Comunitaria antes del primer taller.

El propósito de esta encuesta es recopilar información general sobre quiénes participan en
nuestros talleres y sus prácticas generales de consumo de mariscos. La información que
usteed va a proveernos en estos talleres nos ayudara a mejorar nuestro programa para el
beneficio del futuro de nuestras comunidades.

No hay respuestas correctas o incorrectas. Su encuesta estará etiquetada con su número de
identificación. NO tiene que escribir su nombre. Sus respuestas se mantendrán
confidenciales. Nuestro equipo hará un resumen de la información colectada en estos talleres
en nuestros reportes.
Por favor, ingrese su # ID del participante a continuación.
Please enter your ID number below.

* 31. En que equipo estas?
Which team are you with?

GAL Team

Khmer Team

32. ¿En qué grupo de edad está?
Which age group are you in?
18 - 24 años
25 - 34 años
35 - 44 años
45 - 54 años
55 años o mayor

Vietnamese Team

33. ¿Cuál es su género?
What is your gender?
Femenino
Female
Masculino
Male
Otro
Other

34. ¿Cuál es su etnicidad? Elige todas las que apliquen.
What is your ethnicity? Please choose all that apply.
Butanés / Bhutanese
Birmano / Burmese
Camboyano/Khmer / Cambodian/Khmer
Chino / Chinese
Filipino / Filipino
Hmong / Hmong
Indio / Indian
Japonés / Japanese
Coreano / Korean
Lao / Lao
Latino / Latino
Mienh / Mienh
Mongol / Mongolian
Samoano / Samoan
Tailandés / Thai
Vietnamita / Vietnamese
Otro (por favor especifique)
Other (please specify)

35. ¿Cuál es su idioma preferido para recibir información? Elija todas las que apliquen.
What is your preferred language to get information? Choose all that apply.
Inglés / English
Español / Spanish
Vietnamita / Vietnamese
Khmer / Khmer
Otro (por favor especifique)
Other (please specify)

36. ¿Está embarazada o amamantando?
Are you currently pregnant or breastfeeding?
Embarazada
Pregnant
Amamantando
Breastfeeding
Ninguna de las anteriores
None of the above

37. Por favor indique el número de los niños menores de 6 años en su hogar:
Please provide the number of children in your household under the age of 6 years old.

38. ¿Dónde vive? ¿Cuál es el código postal de su casa?
What is the zipcode of your home?

39. Por favor cuéntenos sobre las prácticas de consumo de mariscos de su hogar. Marque con
una X la casilla correspondiente o llene los espacios en blanco.
Please tell us about your household’s seafood consumption practices. Is there a fisher in your
household?
Sí
Yes
No
No

40. ¿Con qué frecuencia en su hogar comen pescado o mariscos capturados por usted o
alguien que conoce? Puede darnos una estimación general.
How often does your household eat fish or shellfish caught by you or someone you know? You
can provide a general estimate.
Más de 12 comidas al mes
More than 12 meals per month
8-12 comidas al mes
8-12 meals per month
1-4 comidas al mes
1-4 meals per month
Nunca
Never

41. ¿Sabe cómo filetear un pescado? / Do you know how to fillet a fish?
Sí
Yes
No
No

42. ¿Qué partes del cangrejo se comen en su hogar?
What parts of the crab does your household commonly eat?
Carne de cangrejo (sin tripas)
Crab meat (without guts)
Carne de cangrejo (con tripas)
Crab meat (with guts)
No aplica. Nosotros no comemos cangrejos
Not applicable. We don't eat crab.

* 43. Por favor, ingrese la fecha de hoy.
Please enter today's date.

Fecha / Date

Date

MM/DD/YYYY

Form Number: 6700-017

1 - Moms and Caregivers Background Survey (Multiple Languages)
Fishing Club Background Survey (Vietnamese translation)
OMB Control Number: 2030-0051
* 44. Gửi đến tất cả người tham dự hôm nay-
Cám ơn quý vị đã tham gia vào buổi hội thảo cho câu lạc bộ câu cá ở sông Duwamish. Để có
thể tham gia, vui lòng hoàn thành và gửi lại khảo sát này cho Nhà tư vấn sức khỏe cộng đồng
trước hội thảo đầu tiên vào lúc. Thông tin mà bạn cung cấp trong suốt hội thảo sẽ giúp chúng
tôi củng cố chương trình của mình để mang lại lợi ích cho cộng đồng trong tương lai.
Mục đích của cuộc khảo sát này để giúp chúng tôi thu thập thông tin cơ bản về những người
tham gia các hội thảo của chúng tôi và về cách thức tiêu thụ hải sản chung của họ. Không có
câu trả lời đúng hay sai. Bản khảo sát của quý vị sẽ được gắn nhãn với số ID của quý vị. Quý
vị KHÔNG cần phải viết tên của mình. Câu trả lời của quý sẽ được giữ bí mật. Chúng tôi sẽ
tóm tắt thông tin từ các hội thảo này trong các báo cáo chương trình của chúng tôi.
Vui lòng nhập ID người tham gia của bạn
Please enter your ID number below.

* 45. Bạn đang ở với đội nào?
Which team are you with?

GAL Team

Khmer Team

Vietnamese Team

46. Quý Vị thuộc nhóm tuổi nào?
Which age group are you in?
18 - 24 tuổi
18-24 years

45-54 tuổi
45-54 years

25 -34 tuổi
25-34 years

55 tuổi hoặc lớn hơn
55 years or older

35-44 tuổi
35-44 years

47. Giới tính của quý vị là gì?
What is your gender?
Nữ
Female
Nam
Male
Khác
Other

48. Dân tộc của quý vị là gì? Chọn tất cả các áp dụng.
What is your ethnicity? Choose all that apply.
Người Bhutan
Bhutanese

Đại Hàn
Korean

Miến Điện
Burmese

Lào
Lao

Cambuchia/Khmer
Cambodian/Khmer

Latino
Latino

Trung Hoa
Chinese

Mienh
Mienh

Phi Luật Tân
Filipino

Mongolian
Mongolian

Hmong
Hmong

Samoano / Samoan

Ấn Độ
Indian

Thái Lai / Thai
Việt Nam / Vietnamese

Nhật
Japanese
Khác:
Other (please specify)

49. Ngôn ngữ chọn lựa của quý vị để nhận thông tin là gì? Chọn tất cả các áp dụng.
What is your preferred language to get information? Choose all that apply.
Tiếng Anh
English
Tây Ban Nha
Spanish
Cambuchia
Khmer
Tiếng Việt
Vietnamese
Khác
Other (please specify)

50. Trong gia đình có ai hiện đang mang thai hoặc đang cho con bú không?
Is anyone in your household currently pregnant or breastfeeding?
Mang Thai
Pregnant
Cho con bú
Breastfeeding
Không Có Điều nào
None of the above/ prefer not to answer

51. Xin vui lòng cung cấp số trẻ em dưới 6 tuổi ở trong gia đình quý vị:
Please provide the number of children under the age of 6 in your household:

52. Quý vị đang cư ngụ ở đâu? Mã Bưu Chính:
Where do you live? Zip code:

53. Có ai đi câu cá trong hộ gia đình của quý vị?
Does anyone go fishing in your household?
Có
Yes
Không
No

54. Ở mức độ thường xuyên như thế nào Gia đình của quý vị ăn cá hoặc động vật có vỏ do quý
vị hoặc người quen đánh bắt? Quý vị có thể cung cấp một ước tính chung.
How often does your household eat fish or shellfish caught by you or someone you know? You
can provide a general estimate.
Hơn 12 bữa ăn mỗi tháng
More than 12 meals per month
8-12 bữa ăn mỗi tháng
8-12 meals per month
1-4 bữa ăn mỗi tháng
1-4 meals per month
Không bao giờ
Never

55. Bạn có biết phi lê con cá không? / Do you know how to fillet a fish?
Có
Yes
Không
No

56. Gia đình quý vị thường ăn những bộ phận nào của cua?
What parts of the crab does your household commonly eat?
Thịt cua (không rạch)
Crab meat (without guts)
Thịt cua (có rạch)
Crab meat (with guts)
Không áp dụng. Chúng tôi không ăn cua.
Not applicable. We don't eat crab.

* 57. Vui lòng nhập ngày
Please enter a valid date.

Ngày / Date

Date

MM/DD/YYYY

Form Number: 6700-017