3 Paper Questionnaire v2

OMB No. xxxx-xxxx:
Approval Expires xx/xx/xxxx

11314010

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

This is the official questionnaire for this address.
It is quick and easy to respond, and your answers are protected by law.
Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
FOR
OFFICIAL
USE ONLY

Start here

OR go online at www.census.gov/2024survey to complete your 2024 National Census Survey questionnaire.
Use a blue or black pen.

2.
Before you answer Question 1, count the people living in
this house, apartment, or mobile home using our
guidelines.

Were there any additional people staying here on
October 1, 2024 that you did not include in Question 1?
Mark I
J
Kall that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

• Count all people, including babies, who live and sleep
here most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the
time, go online at www.census.gov/2024survey or call
the number on page 8.
The census must also include people without a
permanent place to live, so:
• If someone who does not have a permanent place to live
is staying here on October 1, 2024, count that person.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
No additional people

3.

Is this house, apartment, or mobile home ದ Mark I
J
K ONE box.
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions
and other places, so:
• Do not count anyone living away from here, either at
college or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,
detention facility, etc., on October 1, 2024.
• Leave these people off your questionnaire, even if they
will return to live here after they leave college, the
nursing home, the military, jail, etc. Otherwise, they may
be counted twice.

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on October 1, 2024?
Number of people =

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number
ದ

FORM

ದ

D4F-Q4-XC(E/S)

(07/01/2024) Draft 2

§,@I+¤

11314028

Person 1
5.

8.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

White ಧProvide details below.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

What is Person 1’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.

MI

English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

Hispanic or Latino ಧProvide details below.

Last Name(s)

Mexican

Puerto Rican

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

6.

What is Person 1’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

7.

Female

Black or African American ಧProvide details below.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on October 1, 2024

African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian,
Congolese, etc.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
Asian ಧProvide details below.

\HDUV

Chinese

Asian Indian

Filipino

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

Middle Eastern or North African ಧProvide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.

Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.
Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

§,@I=¤

11314036

1.

Person 2

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.

Last Name(s)

English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
J
K all that apply.

Hispanic or Latino ಧProvide details below.

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or
daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or
housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Black or African American ಧProvide details below.
African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian,
Congolese, etc.

Asian ಧProvide details below.
Chinese

Asian Indian

Filipino

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

5.

Puerto Rican

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Mexican

Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on October 1, 2024

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.

\HDUV

Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

§,@IE¤

11314044

1.

Person 3

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.

Last Name(s)

English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
J
K all that apply.

Hispanic or Latino ಧProvide details below.

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or
daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or
housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Black or African American ಧProvide details below.
African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian,
Congolese, etc.

Asian ಧProvide details below.
Chinese

Asian Indian

Filipino

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

5.

Puerto Rican

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J
Opposite-sex husband/wife/spouse

Mexican

Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on October 1, 2024

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.

\HDUV

Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

§,@IM¤

11314051

1.

Person 4

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.

Last Name(s)

English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
J
K all that apply.

Hispanic or Latino ಧProvide details below.

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or
daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or
housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Black or African American ಧProvide details below.
African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian,
Congolese, etc.

Asian ಧProvide details below.
Chinese

Asian Indian

Filipino

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

5.

Puerto Rican

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Mexican

Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on October 1, 2024

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.

\HDUV

Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

§,@IT¤

11314069

1.

Person 5

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.

Last Name(s)

English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
J
K all that apply.

Hispanic or Latino ಧProvide details below.

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or
daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or
housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Black or African American ಧProvide details below.
African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian,
Congolese, etc.

Asian ಧProvide details below.
Chinese

Asian Indian

Filipino

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

5.

Puerto Rican

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J
Opposite-sex husband/wife/spouse

Mexican

Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on October 1, 2024

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.

\HDUV

Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

§,@If¤

11314077

1.

Person 6

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.

Last Name(s)

English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
J
K all that apply.

Hispanic or Latino ಧProvide details below.

No

3.

4.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or
daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or
housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Black or African American ಧProvide details below.
African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian,
Congolese, etc.

Asian ಧProvide details below.
Chinese

Asian Indian

Filipino

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

5.

Puerto Rican

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Mexican

Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on October 1, 2024

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.

\HDUV

Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

§,@In¤

11314085

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
:HPD\FDOOIRUDGGLWLRQDOLQIRUPDWLRQDERXWWKHP

Person 7
First Name

MI

Sex

Date of Birth
Month
Day

Age on October 1, 2024
Male

Female

Last Name(s)

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

years

No

Person 8
First Name

MI

Sex

Date of Birth
Month
Day

Age on October 1, 2024
Male

Female

Last Name(s)

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

years

No

Person 9
First Name

MI

Sex

Date of Birth
Month
Day

Age on October 1, 2024
Male

Female

Last Name(s)

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

years

No

Person 10
First Name

MI

Sex

Age on October 1, 2024
Male

Female

Last Name(s)

Date of Birth
Month
Day

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

years

No

FOR OFFICIAL USE ONLY

Thank you for completing your 2024 National Census Survey questionnaire.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call toll-free 1-833-791-4568.

The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this burden to . Use "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx" as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number xxxx-xxxx confirms this
approval. If this number were not displayed, we could not conduct the survey.

8

§,@Iv¤

11314093

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Edad al 1 de
octubre de 2024

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes
Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad al 1 de
octubre de 2024

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes
Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad al 1 de
octubre de 2024

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes
Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

Persona 10
Nombre

Inicial

Edad al 1 de
octubre de 2024

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes
Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Gracias por completar su cuestionario de la Encuesta Nacional del Censo del 2024.

Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame gratis al 1-833-791-4626.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o
cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a [email protected]. Use “Paperwork Reduction Project
xxxx-xxxx” como asunto.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de
ocho dígitos de la OMB xxxx-xxxx confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar la encuesta.

8

§,@I~¤

11314101

1.

Persona 6

Escriba el nombre de la
Nombre

6.
Inicial

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.
Blanca ಧProporcione detalles a continuación.

Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Hispano o latino ಧProporcione detalles a continuación.

No
Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la
madre u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o
prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra
razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negra o afroamericana ಧProporcione detalles a continuación.
Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

3.

4.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o
compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Asiático ಧProporcione detalles a continuación.
India asiática

Filipina

Vietnamita

Coreana

Japonesa

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo de Alaska ಧEscriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

China

Femenino

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

5.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de 1 año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad al 1 de
octubre de 2024

Nativo de Hawái o de otra de las islas del
Pacífico ಧProporcione detalles a continuación.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

años

Nativa de Hawái

Samoana

Tongano

Fiyiano

Chamorra

De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 7 de la
próxima página.

7

§,@J"¤

11314119

1.

Persona 5

Escriba el nombre de la
Nombre

6.
Inicial

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.
Blanca ಧProporcione detalles a continuación.

Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Hispano o latino ಧProporcione detalles a continuación.

No
Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la
madre u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o
prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra
razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negra o afroamericana ಧProporcione detalles a continuación.
Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

3.

4.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o
compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Asiático ಧProporcione detalles a continuación.
India asiática

Filipina

Vietnamita

Coreana

Japonesa

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo de Alaska ಧEscriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

China

Femenino

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

5.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de 1 año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad al 1 de
octubre de 2024

Nativo de Hawái o de otra de las islas del
Pacífico ಧProporcione detalles a continuación.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

años

Nativa de Hawái

Samoana

Tongano

Fiyiano

Chamorra

De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.

6

§,@J4¤

11314127

1.

Persona 4

Escriba el nombre de la
Nombre

6.
Inicial

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.
Blanca ಧProporcione detalles a continuación.

Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Hispano o latino ಧProporcione detalles a continuación.

No
Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la
madre u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o
prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra
razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negra o afroamericana ಧProporcione detalles a continuación.
Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

3.

4.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o
compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Asiático ಧProporcione detalles a continuación.
India asiática

Filipina

Vietnamita

Coreana

Japonesa

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo de Alaska ಧEscriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

China

Femenino

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

5.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de 1 año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad al 1 de
octubre de 2024

Nativo de Hawái o de otra de las islas del
Pacífico ಧProporcione detalles a continuación.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

años

Nativa de Hawái

Samoana

Tongano

Fiyiano

Chamorra

De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.

5

§,@J<¤

11314135

1.

Persona 3

Escriba el nombre de la
Nombre

6.
Inicial

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.
Blanca ಧProporcione detalles a continuación.

Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Hispano o latino ಧProporcione detalles a continuación.

No
Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la
madre u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o
prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra
razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negra o afroamericana ಧProporcione detalles a continuación.
Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

3.

4.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o
compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Asiático ಧProporcione detalles a continuación.
India asiática

Filipina

Vietnamita

Coreana

Japonesa

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo de Alaska ಧEscriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

China

Femenino

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

5.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de 1 año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad al 1 de
octubre de 2024

Nativo de Hawái o de otra de las islas del
Pacífico ಧProporcione detalles a continuación.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

años

Nativa de Hawái

Samoana

Tongano

Fiyiano

Chamorra

De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.

4

§,@JD¤

11314143

1.

Persona 2

Escriba el nombre de la
Nombre

6.
Inicial

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.
Blanca ಧProporcione detalles a continuación.

Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro
lugar?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Hispano o latino ಧProporcione detalles a continuación.

No
Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la
madre u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o
prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra
razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negra o afroamericana ಧProporcione detalles a continuación.
Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

3.

4.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o
compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Asiático ಧProporcione detalles a continuación.
India asiática

Filipina

Vietnamita

Coreana

Japonesa

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo de Alaska ಧEscriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

China

Femenino

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

5.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de 1 año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad al 1 de
octubre de 2024

Nativo de Hawái o de otra de las islas del
Pacífico ಧProporcione detalles a continuación.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

años

Nativa de Hawái

Samoana

Tongano

Fiyiano

Chamorra

De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.

3

§,@JL¤

11314150

Persona 1
5.

8.

Por favor, provea información para cada persona que viva
aquí. Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta)
o es propietario de esta vivienda, comience la lista con él o
ella como la Persona 1. Si el propietario o la persona que
paga el alquiler (renta) no vive aquí, comience la lista con
cualquier adulto que viva aquí como la Persona 1.

Blanca ಧProporcione detalles a continuación.

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de la Persona 1?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

Inicial
Hispano o latino ಧProporcione detalles a continuación.

Apellido(s)

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

6.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

7.

Negra o afroamericana ಧProporcione detalles a continuación.

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de 1 año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad al 1 de
octubre de 2024

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Asiático ಧProporcione detalles a continuación.

años

China

India asiática

Filipina

Vietnamita

Coreana

Japonesa

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo de Alaska ಧEscriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

Nativo de Hawái o de otra de las islas del
Pacífico ಧProporcione detalles a continuación.
Nativa de Hawái

Samoana

Tongano

Fiyiano

Chamorra

De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.

2

§,@JS¤

Núm. de OMB xxxx-xxxx:
Aprobado hasta xx/xx/xxxx

11314168

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

Este es el cuestionario oficial para esta dirección.
Es rápido y fácil de responder, y sus respuestas están protegidas por la ley.
To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.
PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE

Comience aquí O visite por internet www.census.gov/2024survey para completar su cuestionario de la Encuesta Nacional del Censo del 2024.
Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el
1 de octubre de 2024 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque I
J
Ktodas las que correspondan.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que
viven en esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras
instrucciones.
• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.
• Si nadie vive o duerme en esta dirección la mayor parte del
tiempo, visite por internet www.census.gov/2024survey o llame
al número que aparece en la página 8.

Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos,
nietos o hijos de crianza (foster)

El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:

No hay personas adicionales

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa
o cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

3.

• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de octubre de 2024, cuente a esa persona.
La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en
instituciones y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la
o universidad en las Fuerzas Armadas.
• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o
nursing home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el
1 de octubre de 2024.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan
a vivir aquí después de salir de la universidad, el hogar de
ancianos o nursing home, las Fuerzas Armadas, la cárcel, etc.
De otra manera, tal vez sean contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de octubre de 2024?
Número de personas =

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil ದ Marque I
J
K UNA
casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
ದ

FORM

ದ

D4F-Q4-XC(E/S)

(07/01/2024) Draft 2

§,@Je¤