Form ITA-4143P-3 Participant Application Example 2024

Application for: SABIT Airport Development for Eurasia Program / ■■■■■■
■■ ■■■■■■■ ■: ■■■■■■■■■ SABIT « ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■
■■■■■■■»

OMB Control Number: 0625-0225 / Expiration Date: XX/XX/20XX

Section One: General Information■■■■■■ ■■■■■■: ■■■■■ ■■■■■■■■■■
For questions that do not apply, please write “none” in the field.If you are providing your response in Russian, please also
provide an English translation.■■ ■■■■■■■, ■■■■■■■ ■ ■■■ ■■ ■■■■■■■■■, ■■■■■■■ ■■■■■
«■■■■■■■■■■■». ■■■■ ■■ ■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■ ■■■■■, ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■ ■■
■■■■■■■■■■ ■■■■.
First Name:■■■:
______________________
Last Name:■■■■■■■:
______________________
Patronymic:■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Country:■■■■■■:
• Moldova
• Georgia
• Ukraine
• Azerbaijan
• Kyrgyzstan
• Kazakhstan
• Turkmenistan
• Tajikistan
• Uzbekistan
Do you currently work in airport services and management?■■■■■■■■■ ■■ ■■ ■ ■■■■■■■■■ ■■■■■ ■ ■■■■■
■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■?
Please note that this application is targeted to mid-to-senior level professionals working in the Airport Development
industry.■■■■■■■■ ■■■■■■■■, ■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■
■■■■■■■ ■■■■■, ■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■.

○ Yes / ■■
○ No / ■■■

Place of Employment:■■■■■ ■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Position/Title:■■■■■■■■■/■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Company Website:■■■-■■■■ ■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________
Work Phone:■■■■■■■ ■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Mobile Phone:■■■■■■■■■ ■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Home Phone:■■■■■■■■ ■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Work Email Address:■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Personal Email Address:■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Preferred Email Address:■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■:

○ Work/ ■■■■■■■
○ Personal/ ■■■■■■

Work Address:■■■■■■■ ■■■■■:
Street Name and Number/
■■■■■■■■ ■■■■■ ■ ■■■■■
■■■■■■:

______________________

City/ ■■■■■:

______________________

State/Province/ ■■■■/■■■■■■■■■:

______________________

Country/ ■■■■■■:

• Moldova
• Georgia
• Ukraine
• Azerbaijan
• Kyrgyzstan
• Kazakhstan
• Turkmenistan
• Tajikistan
• Uzbekistan

Postal/Zip Code/ ■■■■■■■■
■■■■■■:

______________________

Home Address:■■■■■■■■ ■■■■■:
Street Name and Number/
■■■■■■■■ ■■■■■ ■ ■■■■■
■■■■■■:

______________________

City/ ■■■■■:

______________________

State/Province/ ■■■■/■■■■■■■■■:

______________________

Country/ ■■■■■■:

• Moldova
• Georgia
• Ukraine
• Azerbaijan
• Kyrgyzstan
• Kazakhstan
• Turkmenistan
• Tajikistan
• Uzbekistan

Postal/Zip Code/ ■■■■■■■■
■■■■■■:

______________________

Preferred Address:■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■:

○ Work / ■■■■■■■
○ Home / ■■■■■■■■

Sex/ Gender:■■■/ ■■■■■■:

○ Male/ ■■■■■■■
○ Female/ ■■■■■■■

Citizenship:■■■■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Other Contact Numbers:■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Marital Status:■■■■■■■■ ■■■■■■■■■:
• Single / ■■■■■■/■■ ■■■■■■■
• Married / ■■■■■/■■■■■■■
Spouse Name:■■■ ■■■■■■■/■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Emergency Contact:■■■■■■■■■■ ■■■■ ■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
How did you learn about SABIT:■■■■■■ ■■ ■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■ SABIT:

○ Email / ■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■
○ Facebook / ■■ Facebook
○ LinkedIn / ■ LinkedIn
○ U.S. Embassy / ■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■
○ Former SABIT participant - please provide name / ■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■ SABIT - ■■■■■■■■■■,
■■■■■■■ ■■■ __________________________
○ Other - please specify / ■■■■■■ ■■■■■■■■ – ■■■■■■■■■■, ■■■■■■■■ __________________________

Section Two: Education■■■■■■ ■■■■■■: ■■■■■■■■■■■
Educational Entries: Please provide your school name, address, program, dates attended, and type of degree received.
■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■■: ■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■, ■■■■■, ■■■■■■■■■, ■■■■
■■■■■■■■■ ■ ■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■.
1.

______________________

2.

______________________

3.

______________________

4.

______________________

5.

______________________
Section Three: U.S. Government-Funded Programs■■■■■■ ■■■■■■: ■■■■■■■■■, ■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■ ■■■
U.S. Government Programs: List all U.S. Government-funded programs in which you have participated■■■■■■■■■,
■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■: ■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■, ■ ■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■■
Please write "none" if you have not previously participated in a U.S. Government-funded program.■■■■■■■■■■, ■■■■■■■
"■■■", ■■■■ ■■ ■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■ ■ ■■■■■ ■■■■■■■■■, ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■
■■■.

1.

______________________

2.

______________________

3.

______________________
Section Four: Knowledge of English■■■■■■ ■■■■■■■■■: ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■
Spoken:■■■■■■■■■■■ ■■■■:

○ None / ■■ ■■■■■■
○ Some / ■■■■■■ ■■■■■■■
○ Good / ■■■■■■ ■■■■■■

Written:■■■■■■■■■■ ■■■■:

○ None / ■■ ■■■■■■
○ Some / ■■■■■■ ■■■■■■■
○ Good / ■■■■■■ ■■■■■■

Section Five: Business and Employment Experience■■■■■■ ■■■■■: ■■■■ ■■■■■■ ■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
Employment Entries: Please provide the names of your employers, addresses, your titles, dates of employment, and
duties.■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■: ■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■, ■■■■■■, ■■■■ ■■■■■■■■■,
■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■.

1.

______________________

2.

______________________

3.

______________________

4.

______________________

5.

______________________
Section Six: Passport and Visa Information■■■■■■ ■■■■■■: ■■■■■■■■■-■■■■■■■ ■■■■■■■■■■
Do you have an international passport?■■■■■■■ ■■ ■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■?

○ Yes / ■■
○ No / ■■■

Passport expiration date:■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■:
Please provide in Month/Day/Year format. ■■■■■■■■■■, ■■■■■■■ ■ ■■■■■■■ «■■■■■/■■■■/■■■».
______________________
Place of Birth City:■■■■■ ■■■■■■■■ (■■■■■):
______________________
Place of Birth Country:■■■■■ ■■■■■■■■ (■■■■■■):
• Afghanistan
• Albania
• Algeria
• Andorra
• Angola
• Antarctica
• Antigua and Barbuda
• Argentina
• Armenia
• Australia
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• United Kingdom
• United States
• Uruguay
• Uzbekistan
• Vanuatu
• Venezuela
• Vietnam
• Yemen
• Zambia
• Zimbabwe
Have you previously applied for a U.S. Visa?■■■■■■■■ ■■ ■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■ ■■■■ ■
■■■?

○ Yes / ■■
○ No / ■■■

When did you apply for a U.S. Visa? ■■■■■ ■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■ ■■■■ ■ ■■■?
Please provide in Month/Day/Year format. ■■■■■■■■■■, ■■■■■■■ ■ ■■■■■■■ «■■■■■/■■■■/■■■».
______________________
Where did you apply for a U.S. Visa?■■■ ■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■ ■■■■ ■ ■■■?
______________________

Was the Visa granted?■■■■ ■■ ■■■■■■ ■■■■?

○ Yes / ■■
○ No / ■■■

What is the expiration date of your U.S. Visa?■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■ ■■ ■■■■■■■■?
Please provide in Month/Day/Year format. ■■■■■■■■■■, ■■■■■■■ ■ ■■■■■■■ «■■■■■/■■■■/■■■».
______________________
What type of Visa were you granted?■■■■■ ■■■ ■■■■ ■■ ■■■■■■■■?
______________________
Have you ever applied for immigration to the U.S.?■■■■■■■■ ■■ ■■ ■■■■■-■■■■ ■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■
■ ■■■?

○ Yes / ■■
○ No / ■■■

When did you apply for immigration to the U.S.? ■■■■■ ■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■ ■ ■■■?
Please provide in Month/Day/Year format. ■■■■■■■■■■, ■■■■■■■ ■ ■■■■■■■ «■■■■■/■■■■/■■■».
______________________
Where did you apply for immigration to the U.S.? ■■■ ■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■ ■ ■■■?
______________________
Travel Entries - List travel abroad for the last 3 years:■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■ - ■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■ ■■
■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■ 3 ■■■:
1.

______________________

2.

______________________

3.

______________________

4.

______________________

5.

______________________

Section Seven: Company Information■■■■■■ ■■■■■■■: ■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■
Name of Enterprise:■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Type of Enterprise: ■■■ ■■■■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Product or Service Market:■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Customer Base:■■■■■■■■■:

□ Local / ■■■■■■■
□ National / ■■■■■■■■■■■■
□ Regional / ■■■■■■■■■■■■
□ International / ■■■■■■■■■■■■■
How many people are employed at your company?■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■ ■■■■■ ■■■■■■■■?

○ <100 employees / <100 ■■■■■■■■■■■
○ 100-500 employees / 100-500 ■■■■■■■■■■■
○ 501-1,000 employees / 501-1 000 ■■■■■■■■■■■
○ >1,001 employees / >1 001 ■■■■■■■■■

What was your company's revenue for the last year, in U.S. Dollars?■■■■■ ■■■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■ ■■
■■■■■■■■■ ■■■ ■ ■■■■■■■■ ■■■?

○ < $100,000
○ $100,000 - $500,000
○ $500,001 - $1,000,000
○ > $1,000,001

Company ownership: ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Ownership breakdown:■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Section Eight: Statements of Purpose■■■■■■ ■■■■■■■: ■■■■■■■■■ ■■■■■
Describe your present employing organization (please be specific in terms of private, non-profit, or public sector, the date it was
formed, what the mission and goals are, what areas of work it is involved in, how it is structured and /or types of goods and services it
provides).■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■, ■ ■■■■■■■ ■■ ■ ■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■
(■■■■■■■ ■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■ – ■■■■■■■, ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■, ■■■■ ■■■■■■■■■, ■■■■ ■ ■■■■■■, ■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■,
■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■/■■■ ■■■■ ■■■■■■■ ■ ■■■■■, ■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■).
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Please give a description of your specific responsibilities in the organization. This must include: your title; the name and title of the
person for whom you work; the name of the division or department for which you work; and its major function within the enterprise;
how many employees report to you directly; some of the major problems you have encountered in your work and how you think this
program might assist you with those problems; and, any other information you think would be of interest.■■■■■■■ ■■■■
■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■. ■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■
■■■■■■■■■; ■■■, ■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■; ■■■■■■■■
■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■, ■ ■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■; ■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■; ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■; ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■, ■
■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■ ■■■■■■, ■ ■■■■■ ■■■■■■■, ■■ ■■■■■■■■■, ■■■■■■
■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■ ■■■ ■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■■; ■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■
■■■■■■■■■■, ■■■■■■■, ■■ ■■■■■■■■, ■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

What are your goals in coming to the United States for an internship program, and how do these relate to your short-term and
long-term career goals?■■■■■ ■■■■■■ ■■ ■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■ ■ ■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■■ ■ ■■■ ■ ■■■
■■■ ■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
How do you plan to apply the knowledge you will gain on the SABIT training program to your work back home -- both in your
company and in your country as a whole? What makes you a good candidate for this program?■■■ ■■ ■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■ SABIT ■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■■
■■■■■ – ■■■ ■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■, ■■■ ■ ■ ■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■? ■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■
■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■ ■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Section Nine: Industry Specific Information■■■■■■ ■■■■■■■: ■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■
Please Rank:■■■■■■■■■■, ■■■■■■■:

Airport Design and Construction / ■■■■■■■■■■■■■■
■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■
Financing / ■■■■■■■■■■■■■■
Airport Terminals and Building Facilities / ■■■■■■■■■
■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■
Passenger Experience / ■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■
Airport Management and Employee Retention /
■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■
Technology (Digitalization and Automation) /
■■■■■■■■■■ (■■■■■■■■■■■■ ■
■■■■■■■■■■■■■)
Airport Security / ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■
Sustainability and Energy-Efficiency /
■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
Regulatory Issues / ■■■■■■■■■■-■■■■■■■■
■■■■■■■
Ground Support Equipment / ■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■

Important / ■■■■■

Somewhat important
/ ■ ■■■■■■■■■
■■■■■■■ ■■■■■

Not important or not
applicable / ■■
■■■■■ ■■■ ■■
■■■■■■■■■

○
○

○
○

○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○
○

○
○

○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Are there other topics that are of interest to you that you would like to see addressed in the program? ■■■■ ■■ ■■■■■■
■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■, ■■■■■■■ ■■ ■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■ ■ ■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
What specific types of technologies or equipment are you interested in? Please list the type of equipment and the names of U.S.
companies you would like to meet with to discuss their product offerings. ■ ■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■
■■■■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■■■■■? ■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■, ■ ■■■■■■■■ ■■ ■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■, ■■■■■ ■■■■■■■■ ■■
■■■■■■■■■■■.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
What is the most important thing you want to see or learn by coming on this program? ■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■,
■■■ ■■ ■■■■■■ ■■ ■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■, ■■■■■■■■ ■ ■■■■ ■■■■■■■■■?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Public Burden Statement
A Federal agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, nor shall a person be subject to a
penalty for failure to comply with an information collection subject to the requirements of the Paperwork Reduction Act of 1995
unless the information collection has a currently valid OMB Control Number. The approved OMB Control Number for this
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Paperwork Reduction Act Program: [email protected] or to Katelynn Byers, ITA PRA Process Administrator:
[email protected].