CMS-10003 Notice of Denial of Medical Coverage of Payment - Chines

拒絕醫療承保通知

{代替 拒絕醫療承保 和 拒絕支付，如果適用的話}

日期： 會員編號：

姓名：

[根據需要插入其他識別資訊（例如，提供者名稱、被保險人的聯邦醫療補助號碼、需通知的服務、服務日期）]

您的醫療服務/項目的承保範圍是{插入適當的術語：部分批准， 拒絕}

我們已{插入適當的術語：拒絕、批准部分、停止、減少、暫停}您或您的醫生[提供者]請求的以下{醫療服務/項目或聯邦醫療保險B部分藥物或 聯邦醫療補助藥物}的 {支付} ：

為什麼承承範圍{插入適當的術語：拒絕、部分批准、停止、減少、暫停}？

我們{插入適當的術語:拒絕、部分批准、停止、減少、暫停} 上面上市的{ 醫療服務/項目或聯邦醫療保險B部分藥物或 聯邦醫療補助藥物}的{支付}，因為{ 提供決策的具體理由並包括州或聯邦法律和/或承保證據條款以支持決策 }：

將此決定的副本与您的醫生 [提供者] 分享并討論後續步骤。如果您的醫生 [提供者] 代表您申請保險，我们已向他們發送了此拒絕通知的副本。

您有權對我們的決定提出申訴

您有權在本通知發出之日起65個日曆日內向我們提出申訴，要求{ 健康計劃名稱 } 審查我們的決定。如果您在 65 天後要求申訴，您必須解釋申訴遲到的原因。請參閱下一頁的「如何向 {健康計劃名稱} 提出申訴」。[插入聯邦醫療補助信息，解釋在請求州公平聽證會或其他州外部審查之前必須用盡計劃級別申訴。]

[如果您需要獲得聯邦醫療補助服務的協助、請求聯邦醫療補助申訴，或想要獲取資訊來支持您的聯邦醫療補助服務申訴，請聯絡{健康計劃名稱}，電話號碼為{插入免費電話和TTY號碼數字} {插入計劃工作時間}。

[在我們審核您的案件時如何保留您的服務：如果我們停止或減少某項服務，您可以在您的案件審核期間繼續獲得該服務。 自本發出通知之日起10天內或或在服務停止或減少之前（以較晚者為準）提出申訴。可能需要支付這些服務的費用。您的醫生 [提供者] 必須同意您繼續接受本服務。如果您申訴失敗，您可能需要為這些服務付費。

如果您希望其他人代表您

您可以指定親戚、朋友、律師、醫生[提供者]或其他人作為您的代表。 如果您希望其他人代表您，請致電 {號碼} 聯絡我們，以了解如何指定您的代表。 TTY 使用者撥打{號碼}。

您所關心的申訴權利的重要訊息

{健康計畫名稱} 有 2 種申訴

標準申訴

• 服務要求：對於您尚未收到的服務，我們將在{ 插入醫療服務/項目聯邦醫療保險B 部分藥物的適當時間範圍： 30 天、7天} [插入標準內部計劃醫療補助申訴的時間範圍（如果不同）] [收到醫療服務/項目請求：如果您要求延期，或者我们需要更多有关您案件的信息，我们可能需要更长时间才能做出决定。如果我们需要更多时间，我们会通知您，并解释为什么需要更多时间。]

• 付款要求： 對於與您已收到的{醫療服務/或聯邦醫療保險B 部分藥物}項目付款相關的申訴，我們將在 60 日向您提供書面決定。

快速申訴（僅適用於服務請求）

• 在收到您的申訴後，我們將在72小時內快速給您申訴決定 [插入加急內部計畫醫療補助申訴的時間表（如果不同）]。如果您或您的醫生 [提供者] 認為等待標準申訴可能會嚴重損害您的健康，您可以要求快速申訴。如果您要求我們退還您已收到的 {醫療服務/項目或聯邦醫療保險 B 部分藥物}的費用，則您不能要求快速申訴。

• 如果您的醫師[提供者]提出申訴或支持您的請求，我們將自動為您提供快速申訴。 對於沒有醫生[提供者]支持的快速申訴，我們將決定您的要求是否需要快速申訴。 如果我們沒有給您快速申訴，我們將以標準申訴處理。

如何向{健康計劃名稱}提出申訴

步驟一：您、您的代表或您的醫師[提供者]可以提出申訴。

• 你的名字

• 地址

• 計畫會員編號

• 申訴理由

• 無論您想要標準申訴還是快速申訴（對於快速申訴，請解釋您為什麼需要申訴）。

• 您希望我們審查任何證據，例如疾病歷、醫生支持聲明或解釋您為何需要{醫療服務/計畫或聯邦醫療保險B部分藥物或聯邦醫療補助藥物}的其他資訊。

如果您要求申訴並錯過了截止日期，您可以要求延期，並應說明原因。

保留您發送的所有內容的副本以供記錄。 [插入（如果適用）：您可以要求查看醫療記錄和我們在申訴之前或申訴期間用於做出決定的其他文件。您也可以免費索取我們用於做出決定的指南副本。]

步驟2：透過郵件、電話、傳真或線上提交申訴。

標準申訴：郵寄地址：

{承運人出貨地址：}

{電話：} {TTY 用戶來電：}

傳真： {上網：}

{ 插入（如果適用）：如果您透過電話要求標準申訴，我們將向您發送安全信函，確認您告訴我們的內容。}

快速申訴申訴： 電話： {TTY 用戶來電：}

{傳真：} {上網：}

接下來會發生什麼？

如果您提出申訴，而我們繼續拒絕對{醫療服務/計畫或聯邦醫療保險B部分藥物或聯邦醫療補助藥物}的{付款} 請求，我們會自動將您的案件發送給獨立審查員。如果独立審查員拒絕您的請求，書面決定將説明您是否有額外的申訴權利。

[插入額外的州特定醫療補助規則（如適用）。]

如何申請聯邦醫療補助公平福利聽證會

如果[健康計劃名稱]拒絕您的申訴請求，您可以要求召開州公平聽證會。[各州也可能對其他外部審查流程有額外的語言。]

步驟1：您或您的代表必須在( )天內以書面形式申請召開州公平聽證會。如果您有充分的理由延遲提出請求，您最多有( ) 天的時間。

您的{書面}請求必須包括：

• 你的名字

• 地址

• 會員編號

• 申訴理由

• 您希望我們審查的任何證據，例如醫療記錄、醫生信函或解釋您為何需要該物品或服務的其他資訊。如果您需要此訊息，請致電您的醫生。

步驟2：將您的請求發送至：地址：

電話： 傳真：

[本通知的副本已寄至：]

獲取幫助和更多信息

• {健康計畫名稱} ：
  TTY 用戶來電：

{插入計劃營業時間}或{計劃網站}

• 聯邦醫療保險： 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY 使用者請致電：1-877-486-2048

• 聯邦醫療保險權利中心： 1-888-HMO-9050

• 老年護理定位器： 1-800-677-1116 或Eldercare.acl.gov/Public/Index.aspx在您的社區中尋求
  幫助

• [聯邦醫療補助金/州聯絡資訊]

• {州或當地老齡/殘疾資源聯絡資訊}

州健康保險計劃：致電您的州健康保險援助計劃免費、個人化的健康保險諮詢。 請訪問
SHIPhelp.org 或撥打 1-877-839-2675 以取得當地 SHIP 的電話號碼。

{可以插入相關參與者如何從計劃中以其他語言或格式取得此通知的說明。}

取得另一種格式的信息

您有權以可訪問的格式獲取 Medicare 信息，例如大字體、點字或音訊。如果您認為自己受到歧視，您也有權利提出申訴。請訪問
Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice，或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 以了解更多資訊。 TTY 用戶可以撥打 1-877-486-2048。

PRA 揭露聲明

根據 1995 年《減少文書工作法案》，任何人都無需對資訊收集作出回應，除非資訊顯示有效的 OMB 控制號碼。此資訊收集的有效 OMB 控制號碼是 0938-0829。此資訊收集是為了在醫療服務或付款請求全部或部分被拒絕時 Medicare 健康計劃必須提供的通知。完成此資訊收集所需的時間預計每次回覆平均不到 10 分鐘，其中包括審查說明、搜尋現有資料資源、收集所需資料、審查和完成資訊收集的時間。根據該法案第 1852(g)(1)(B) 條以及 42 CFR 422.568、422.572、417.600(b) 和 417.840 第 422 部分 M 子部分規定的監管機構，必須強制收集此類資訊。如果您對預計時間的準確性有任何意見或對改進此表格有任何建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Office, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244 -1850。

Form CMS-C-10003-NDMCP OMB Approval No. 0938-0829 (Expires xx/xx/xxxx)