CMS-10003 Notice of Denial of Medical Coverage of Payment - Korean

의료보장 거부 통지

{해당되는 경우, 의료보장 거부를 지급 거부로 대체}

날짜: 회원 번호:

성명:

[필요 시, 다른 식별정보 삽입(예: 제공자명, 가입자의 Medicaid 번호, 통지 대상 서비스, 서비스 날짜)]

귀하의 의료서비스/항목에 대한 보장은 {알맞은 용어 삽입: 부분 승인, 거부}되었습니다

저희는 귀하 또는 담당 의사, [제공자]이(가) 요청한 아래 명시된 {의료서비스/항목 또는 Medicare Part B 약품 또는 Medicaid 약품}의 {지급}을 {알맞은 용어 삽입: 거부, 부분 승인, 중단, 축소, 정지}했습니다.

보장이 {알맞은 용어 삽입: 거부, 부분 승인, 중단, 축소, 중지}된 이유는 무엇인가요?

저희는 위에 명시된 {의료서비스/항목 또는 Medicare Part B 약품 또는 Medicaid 약품}의 {지급}을 {알맞은 용어 삽입: 거부, 부분 승인, 중단, 축소, 중지} 하였는데 이는 {결정에 대한 구체적인 근거 및 결정을 뒷받침하는 주 또는 연방법 및/또는 보장증거 조항 제시}하기 때문입니다.

이 결정서 사본을 담당 의사, [제공자]과(와) 공유하고 다음 단계를 논의하십시오. 담당 의사, [제공자]이(가) 귀하를 대신해 보장을 요청한 경우, 이미 이 거부 통지 사본을 담당 의사에게 발송했습니다.

결정에 대해 이의제기를 할 권리 보유

귀하는 이 통지일로부터 65일(역일) 이내에 {건강보험명}에 이의제기를 요청하여 결정을 검토하도록 요청할 권리가 있습니다. 65일 이후에 이의제기를 요청하는 경우, 이의제기가 지체된 사유를 설명해야 합니다. 다음 페이지의 "{건강보험명}에 이의제기를 요청하는 방법"을 참조하세요. [주 공정 청문 또는 그 외 주 외부심사를 요청하기 전에 플랜 수준의 이의제기를 모두 완료해야 한다는 Medicaid 정보 삽입]

[Medicaid 서비스를 받거나, Medicaid 이의제기를 요청하거나, Medicaid 이의제기를 뒷받침하는 정보를 요청하고자 하는 경우, {건강보험명}에 {무료상담전화 및 TTY 전화번호 삽입} {보험사 운영시간 삽입}(으)로 문의해 주십시오.]

[케이스 검토 기간 중 서비스를 유지하는 방법: 서비스가 중단 또는 축소되는 경우, 케이스가 검토되는 동안에도 귀하는 서비스를 계속 받을 수 있습니다. 서비스를 계속 받으시려면, 이 통지서 날짜로부터 10일 이내 또는 서비스가 중단 또는 축소되기 전, 나중에 도래하는 날짜까지 이의제기를 요청해야 합니다. 담당 의사, [제공자]은(는) 귀하가 서비스를 계속 받아야 한다는 데 동의해야 합니다. 이의제기에 대한 이유가 없다고 인정되는 경우, 귀하는 해당 서비스 비용을 지불해야 할 수 있습니다.]

타인이 귀하를 대리하기를 원하는 경우

귀하는 친척, 친구, 변호사, 의사[제공자] 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 타인이 귀하를 대리하기를 원하는 경우, {번호}(으)로 전화하여 대리인을 지명하는 방법을 확인해 보세요. TTY 사용자는 {번호}(으)로 전화합니다.

이의제기 권리에 대한 중요 정보

{건강보험명}에서 이용할 수 있는 두 종류의 이의제기 방법

표준 이의제기

• 서비스 요청: 귀하가 아직 받지 못한 서비스의 경우, 저희는 귀하의 이의제기를 접수한 후 {의료서비스/항목 또는 Medicare Part B 약품에 대한 알맞은 기간 삽입: 30일, 7일} [표준 내부 플랜 Medicaid 이의제기 기간 삽입(다른 경우)] 이내에 서면 결정을 드립니다. [의료서비스/항목 요청 삽입: 귀하가 연장을 요청하거나 저희가 케이스와 관련해 추가 정보가 필요한 경우, 결정에 소요되는 기간이 지연될 수 있습니다. 추가 시간이 소요되는 경우 귀하에게 고지해 드리고 추가 시간이 필요한 이유를 설명드립니다.]

• 지급 요청: 귀하가 이미 받은 {의료서비스/항목 또는 Medicare Part B 약품}의 지급과 관련된 이의제기의 경우, 60일 이내에 서면 결정을 드립니다.

빠른 이의제기(서비스 요청에만 이용 가능)

• 귀하의 이의제기를 접수한 후 72시간 이내에 [신속 내부 플랜 Medicaid 이의제기 기간 삽입(다른 경우)] 빠른 이의제기에 대한 결정을 드립니다.귀하 또는 담당 의사, [제공자]이(가) 표준 이의제기를 기다리는 동안 귀하의 건강에 심각한 해가 발생할 수 있다고 판단하는 경우, 빠른 이의제기를 요청할 수 있습니다. 귀하가 이미 받으신 {의료서비스/항목 또는 Medicare Part B 약품}에 대한 환급을 요청하는 경우에는 빠른 이의제기를 요청할 수 없습니다.

• 의사, [제공자]이(가) 귀하를 대신해 빠른 이의제기를 요청하거나 귀하의 요청을 뒷받침하는 경우, 자동으로 빠른 이의제기로 처리될 것입니다. 의사, [제공자]의 증빙 없이 빠른 이의제기를 하는 경우, 저희는 빠른 이의제기가 필요한 요청인지 여부를 결정합니다. 빠른 이의제기를 제공하지 않는 경우, 표준 이의제기로 처리합니다.

{건강보험명}에 이의제기를 요청하는 방법

1단계: 귀하, 귀하의 대리인 또는 귀하의 의사 [제공자]이(가) 이의제기를 요청할 수 있습니다. 귀하의 {서면} 요청에는 다음이 포함되어야 합니다.

• 귀하의 성명

• 주소

• 플랜 회원 번호

• 이의제기를 하는 이유

• 표준 이의제기 또는 빠른 이의제기에 대한 귀하의 의사(빠른 이의제기의 경우, 필요 사유 명시)

• {의료서비스/항목 또는 Medicare Part B 약품 또는 Medicaid 약품}이(가) 필요한 이유를 설명하는 의료 기록, 의사 증빙 진술 또는 기타 정보 등 검토를 원하는 모든 증거

이의제기를 요청하고 기한일을 놓친 경우, 귀하는 연장을 요청할 수 있으며 지연 사유를 포함해야 합니다.

기록을 위해 제출한 모든 문서의 사본을 보관하십시오. [해당되는 경우 삽입: 귀하는 저희가 이의제기 전 또는 도중에 결정을 내리는 데 사용한 의료기록 및 기타 문서의 열람을 요청할 수 있습니다. 또한 저희가 결정을 내리는 데 사용한 지침 사본을 무료로 요청할 수도 있습니다.]

2단계: 우편, 전화, 팩스 또는 온라인으로 이의제기 제출

표준 이의제기: 우편주소:

{운송업체 배송 주소:}

{전화:} {TTY 사용자 전화:}

팩스: {온라인:}

{해당되는 경우 삽입: 전화로 표준 이의제기를 요청하는 경우, 저희에게 전달하신 내용을 확인하는 서신을 귀하에게 송부해 드립니다.}

빠른 이의제기: 전화: {TTY 사용자 전화:}

{팩스:} {온라인:}

향후 진행상황

귀하가 이의제기를 요청했지만 저희가 {의료서비스/항목 또는 Medicare Part B 약품 또는 Medicaid 약품}에 대한 귀하의 {지급} 요청을 계속 거부하는 경우, 귀하의 케이스는 자동으로 독립 심사자에게 전달됩니다.독립 심사자가 귀하의 요청을 거부하는 경우, 귀하에게 추가 이의제기 권리가 있는지 서면 결정에 명시됩니다.

[해당되는 경우, 별도의 주별 Medicaid 규정 삽입]

Medicaid 주 공정 청문을 요청하는 방법

[건강보험명]에서 귀하의 이의제기 요청을 거부하는 경우, 귀하는 주 공정 청문을 요청할 수 있습니다. [주마다 다른 외부 심사절차에 대한 추가 문구가 있을 수 있습니다.]

1단계: 귀하 또는 대리인은 귀하의 이의제기 요청을 거부하는 통지서 날짜로부터 ( )일 이내에 주 공정 청문(서면)을 요청해야 합니다. 귀하에게 요청을 지연 제출한 데 대한 정당한 사유가 있는 경우 최대 ( )일까지 연장됩니다.

{서면} 요청에는 다음이 포함되어야 합니다.

• 귀하의 성명

• 주소

• 회원 번호

• 이의제기를 하는 이유

• 귀하에게 해당 항목이나 서비스가 필요한 사유를 설명하는 의료 기록, 의사의 서신 또는 그 외 정보 등 심사를 원하는 모든 증거. 이 정보가 필요한 경우, 담당 의사에게 문의

2단계: 요청서를 다음에 제출: 주소:

전화: 팩스:

[이 통지서 사본이 다음 주소로 발송됨:]

도움 및 추가 정보 얻기

• {건강보험명}:
  TTY 사용자 전화:

{보험사 운영 시간 삽입} 또는 {보험사 웹사이트}

• Medicare: 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). TTY 사용자 전화: 1-877-486-2048

• Medicare 권리 센터: 1-888-HMO-9050

• 노인돌봄(Elder Care) 찾기: 1-800-677-1116 또는 Eldercare.acl.gov/Public/Index.aspx(지역사회에서 도움이 필요한 경우)

• [Medicaid/주 연락처 정보]

• {주 또는 지역 고령/장애 지원처 연락처 정보}

주립건강보험프로그램: 무료의 개인별 건강보험 상담은 관할 주립건강보험지원프로그램(SHIP)에 문의. 지역 SHIP 전화번호는 SHIPhelp.org 참조 또는 1-877-839-2675로 전화

{가입자가 보험사로부터 대체 언어나 형식으로 이 통지서를 수신하는 방법에 대한 지침을 삽입할 수 있음.}

다른 형식으로 정보 구하기

큰 활자체, 점자, 오디오 등과 같은 장애인 편의 형태로 Medicare 정보를 받을 수 있는 권리가 있습니다. 또한, 차별을 당했다고 판단될 경우 민원을 제기할 권리도 있습니다. Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice를 참조하거나
1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 자세한 정보를 받으실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 문의하실 수 있습니다.

PRA 공개 진술서

1995년 정부문서감축법(Paperwork Reduction Act of 1995)에 따라, 유효한 OMB 통제번호가 표시된 경우를 제외하고 정보 수집에 응답할 필요가 없습니다. 본 정보 수집에 유효한 OMB 통제번호는 0938-0829입니다. 이 정보 수집은 의료서비스 또는 지급 요청이 전부 또는 일부 거부될 때 Medicare 건강보험에서 제공해야 하는 통지용입니다. 이 정보 수집을 완료하는 데 필요한 시간은 지침 검토, 기존 데이터 리소스 검색, 필요한 데이터 수집, 정보 수집 검토 및 완료 시간을 포함하여 응답당 평균 10분으로 추정됩니다. 이 정보 수집은 법률 제1852(g)(1)(B)조 및 42 CFR 422.568, 422.572, 417.600(b) 및 417.840의 제422편 M 하위편에 명시된 규제 기관에 따라 필수입니다. 예상 시간의 정확성에 대한 의견이나 본 양식 개선을 위한 제안 사항이 있는 경우 다음으로 서신을 보내주십시오: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Form CMS-K 10003-NDMCP OMB Approval 0938-0829 (Expires: XX/XX/XXXX)