OMB CONTROL NO.: 0584-0611
EXPIRATION DATE: 11/30/2025
OMB BURDEN STATEMENT: This information is being collected to assist the Food and Nutrition Service in developing a National Outreach Campaign to increase awareness of the health and nutrition benefits associated with specific programs. This is a voluntary collection and FNS will use the information to meet the needs and understand the mindsets of current program participants, as well as those individuals who are eligible but do not participate. This collection does not request any personally identifiable information under the Privacy Act of 1974. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0611. The time required to complete this information collection is estimated to average .05 hours per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22306 ATTN: PRA (0584-0611). Do not return the completed form to this address.
Attachment C-1 Consent Form (English)
Yo, _________________________________________, acepto participar en este grupo de discusión.
Entiendo que no estoy obligada a participar en este estudio. Puedo irme en cualquier momento sin recibir ninguna sanción. Puedo aceptar participar en el estudio y luego cambiar de opinión más tarde.
Permito que el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) use la información de este estudio. Entiendo que la información es solo para investigación y que mi nombre no se compartirá con nadie más. Entiendo que cualquier resultado se presentará en forma conjunta y mi nombre no se identificará con ninguna declaración que haya hecho.
Acepto hacer preguntas sobre el estudio si no entiendo algo. Si tengo preguntas después de que termine el estudio, puedo comunicarme con Andrew Tamplin en [email protected]. Las personas que completen el estudio recibirán un incentivo de $75 como muestra de agradecimiento.
Autorización para grabación
Entiendo que seré grabada en audio y video durante este estudio. Permito que el USDA use las grabaciones sobre mí solo para fines de investigación. Entiendo que mi nombre no se utilizará para ningún otro fin.
Renuncio a cualquier derecho sobre la grabación y entiendo que la grabación puede ser copiada y utilizada por el USDA sin mi permiso.
Resumen
He leído y entendido este formulario de consentimiento. Entiendo que recibiré una copia de este formulario.
Nombre en letra de imprenta: _________________________________________
Firma: _________________________________________
Fecha: _________________________________________
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Sandra Williams Hilfiker |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2024-10-26 |