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OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU
This is the 2023 Census Test questionnaire for this address.
It is quick and easy to respond, and your answers are protected by law.
Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
FOR
OFFICIAL
USE ONLY
Start here
OR go online at www.census.gov/2023censustest to complete your 2023 Census Test questionnaire.
Use a blue or black pen.
2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.
Were there any additional people staying here on November 1,
2023 that you did not include in Question 1?
Mark I
K all that apply.
J
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children
• Count all people, including babies, who live and sleep here most
of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at www.census.gov/2023censustest or call the number on
page 8.
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
The census must also include people without a permanent
place to live, so:
• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on November 1, 2023, count that person.
No additional people
3.
Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on November 1, 2023.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
1.
How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on November 1, 2023?
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?
4.
What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number
–
Number of people =
FORM
D3F-Q-XA(E/S) (Notional
11100013
–
draft v4rev)
§,+!6¤
Person 1
5.
9.
Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.
What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
What is Person 1’s name? Print name below.
First Name
MI
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Last Name(s)
6.
What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
7.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Female
What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on November 1, 2023
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
years
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
8.
Chinese
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page. Otherwise, skip to page 8.
2
11100021
§,+!H¤
1.
Person 2
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No
3.
4.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on November 1, 2023
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
years
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page. Otherwise, skip to page 8.
3
11100039
§,+!P¤
1.
Person 3
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No
3.
4.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on November 1, 2023
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
years
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page. Otherwise, skip to page 8.
4
11100047
§,+!W¤
1.
Person 4
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No
3.
4.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on November 1, 2023
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
years
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page. Otherwise, skip to page 8.
5
11100054
§,+!_¤
1.
Person 5
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No
3.
4.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on November 1, 2023
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
years
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page. Otherwise, skip to page 8.
6
11100062
§,+!g¤
1.
Person 6
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No
3.
4.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on November 1, 2023
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
years
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on the
front page, we may call for more information
about them. Please go to page 8.
7
11100070
§,*!r¤
1.
Do you know the street address of any houses, apartments, or mobile homes that were vacant on November 1, 2023?
Please consider homes inside or outside your neighborhood. Mark J
K ONE box.
I
No
Yes – Print address of one vacant home below. C
Street Address (For example: 101 N Main St) or Rural Route Address
Apt/Unit (For example: Apt A or Lot 3)
State
City
ZIP Code
FOR OFFICIAL USE ONLY
Thank you for completing your 2023 Census Test questionnaire.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:
JIC1
JIC2
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
If you need help completing this questionnaire, call toll-free 1-xxx-xxx-xxxx.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to . Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number xxxx-xxxx confirms this
approval. If this number were not displayed, we could not conduct the test.
8
11090081
§,+!£¤
1.
¿Conoce la dirección de calle de algunos apartamentos, casas o casas móviles que estaban desocupados el 1 de noviembre de
J
K UNA casilla.
2023? Considere casas dentro y fuera de su vecindario. Marque I
No
Sí – Escriba la dirección de una casa desocupada a continuación. C
Dirección de calle (por ejemplo: 101 N Main St) o dirección de ruta rural
Apto/Unidad (por ejemplo: Apt A o Lot 3)
Estado
Ciudad
Código Postal
PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
Gracias por completar su cuestionario de la Prueba del Censo del 2023.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:
JIC1
JIC2
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame gratis al 1-xxx-xxx-xxxx.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro
aspecto relacionado deben dirigirse a . Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx" como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de
la OMB xxxx-xxxx confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar la prueba.
8
11100096
§,+"%¤
1.
Persona 6
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
4.
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
5.
China
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, es posible que llamemos para obtener
más información sobre ellas. De lo contrario, vaya a la
página 8.
7
11100104
§,+"-¤
1.
Persona 5
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
4.
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
5.
China
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.
6
11100112
§,+"5¤
1.
Persona 4
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
4.
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
5.
China
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.
5
11100120
§,+"G¤
1.
Persona 3
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
4.
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
5.
China
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.
4
11100138
§,+"O¤
1.
Persona 2
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
4.
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
5.
China
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.
3
11100146
§,+"V¤
Persona 1
5.
9.
Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre
Inicial
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
Apellido(s)
6.
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
7.
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de
noviembre de 2023
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Año de nacimiento
años
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 8 sobre origen
hispano y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
8.
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página. De lo contrario, vaya a la página 8.
2
11100153
§,+"^¤
Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU
Este es el cuestionario de la Prueba del Censo del 2023 para esta dirección.
Es rápido y fácil de responder, y sus respuestas están protegidas por la ley.
To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.
PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE
Comience aquí
O
visite por internet www.census.gov/2023censustest para completar su cuestionario de la Prueba del Censo del 2023.
Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.
¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de
noviembre de 2023 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
J todas las que correspondan.
I
Marque K
2.
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)
• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
• Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte del tiempo,
visite por internet www.census.gov/2023censustest o llame al
número que aparece en la página 8.
Personas que se quedan aquí temporalmente
El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de noviembre de 2023, cuente a esa persona.
No hay personas adicionales
3.
¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.
La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc. el 1 de noviembre de
2023.
Alquilado(a) o rentado(a)?
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc. De otra manera, tal
vez sean contadas dos veces.
1.
¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de noviembre de 2023?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?
4.
¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–
Número de personas =
FORM
–
D3F-Q-XA(E/S) (Notional Draft v4rev)
11100161
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2023-04-25 |
| File Created | 2023-04-13 |