SC-Q-GE(S) GQ Individual Census Questionnaire (Spanish)

NO fotocopie este cuestionario. Cada cuestionario tiene un número de identificación único.

Núm. de OMB 0607-0368

Censo Especial
Cuestionario Individual del Censo
1.

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre
origen hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo,
origen hispano no es una raza.

¿Cuál es su nombre? Escriba el nombre a continuación.
Nombre

Inicial

6.

¿Es usted de origen hispano, latino o español?
No, no de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño

2.

¿Usted vive o se queda aquí la mayor parte del tiempo?
Sí

3.

Sí, cubano

No

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

Además de aquí, ¿cuál es la dirección completa de un lugar
donde usted vive o se queda a veces?

¿Cuál es su raza?

op

7.

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

y

Nunca me quedo en ningún otro lugar. Solo vivo aquí.

Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J

lC

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

na

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.C

rm
at

io

Apto/Unidad (Por ejemplo: Apt A or Lot 3)

fo

Dirección de ruta rural (si no hay dirección de calle)

In

Ciudad

Estado

Código postal

➜ NOTA: Proporcione a continuación una descripción del lugar si
no hay dirección o si el lugar es una instalación.

4.

¿Cuál es su sexo? Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál era su edad el (día del Censo Especial), y cuál es su fecha
de nacimiento? Si usted no sabe la edad exacta, calcule aproximadamente.
Para bebés menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como la edad.

Edad el (día del
Censo Especial)
años
FORM

SC-Q-GE(S)

( 05/30/2023)

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrito(a) o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

23063019

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Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

Comience aquí

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

DC

Núm. de OMB 0607-0368

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. Census Bureau
Office of the Director
Washington, DC 20233-0001

Este es su Cuestionario Individual del Censo para el Censo Especial. La Oficina del Censo de los EE. UU. realiza este Censo
Especial para proporcionarle a su gobierno local los conteos actuales de población y vivienda de esta área. Su participación en
el Censo Especial es sumamente importante. Si bien las respuestas individuales son voluntarias, la información que el Censo
Especial recibe de usted garantiza que los resultados estén completos y sean precisos.
Este Cuestionario Individual del Censo Especial se usará para contar a las personas que vivían, se quedaban o recibían
servicios en alojamientos de grupo el día del Censo Especial. Algunos ejemplos de alojamientos de grupo incluyen residencias
universitarias, hogares de ancianos (nursing homes), hogares de grupo, centros de tratamiento residenciales, alojamientos de
grupos de trabajadores e instalaciones correccionales. Conteste TODAS las preguntas en este cuestionario. Después siga
las instrucciones que le dieron cuando recibió este cuestionario para poder enviarlo a la persona apropiada.

op

y

La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9). A la Oficina
del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que alguien pudiera ser identificado. Estamos realizando el Censo
Especial en conformidad con la Sección 196 del Título 13 del Código de los EE. UU. Por ley, la Oficina del Censo solo puede
usar respuestas para producir estadísticas. Según la Ley Federal para el Fortalecimiento de la Seguridad Informática de 2015,
sus datos están protegidos de los riesgos de la seguridad en la internet mediante controles en los sistemas que transmiten sus
datos.

na

lC

El Título 13 del Código de los EE. UU. protege la confidencialidad de toda su información. Violar la confidencialidad de una
persona encuestada es un delito federal con serias sanciones, incluyendo una condena de hasta cinco años en una prisión
federal, una multa de hasta $250,000 o ambas. Solo personas autorizadas tienen acceso a los datos recopilados, y la
información que usted proporcione a la Oficina del Censo puede ser usada solamente por un número limitado de personas
autorizadas que han jurado de por vida proteger la confidencialidad de sus respuestas individuales. Sus respuestas no pueden
ser usadas en su contra por ninguna agencia ni tribunal del gobierno.

In

fo

rm
at

io

La divulgación de la información que se nos proporciona está autorizada en conformidad con la Ley sobre la Privacidad de
1974 (Título 5, Código de los EE. UU., Sección 552a). La información puede ser compartida con personal de la Oficina del
Censo para fines relacionados con sus tareas. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información, visite
nuestro sitio web en census.gov y haga clic en “Data Protection and Privacy Policy” (Normas de Privacidad y Protección de
Datos) en la parte inferior de la página principal. Haga clic en "System of Records Notices (SORN)" (Avisos sobre el Sistema
de Registros) o visite https://osec.doc.gov/opog/PrivacyAct/PrivacyAct_SORNs.html. Esta página también incluye información
sobre la recopilación, el almacenamiento, la divulgación y los usos habituales publicados del Privacy Act System of Records
Notice (Aviso sobre el Sistema de Registros de la Ley sobre la Privacidad) COMMERCE/CENSUS-3, Demographic Survey
Collection (Census Bureau Sampling Frame) (Recopilación de Encuestas Demográficas [Marco de Muestreo de la Oficina del
Censo]). Este es un cambio de nombre al anteriormente llamado COMMERCE/CENSUS-3, Special Censuses, Surveys, and
Other Studies (Censos Especiales, Encuestas y Otros Estudios), y está pendiente de publicación en el Registro Federal.

Gracias por completar su Cuestionario del Censo Especial.
La Oficina del Censo calcula que completar el cuestionario
tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre
el cálculo del tiempo y esfuerzo o cualquier otro aspecto
relacionado deben dirigirse por correo electrónico a
[email protected]. Use "Paperwork
Reduction Project 0607-0368" como asunto.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus
siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos
de la OMB que aparece en la parte superior derecha del
cuestionario confirma la aprobación. De no mostrarse este
número, no podríamos realizar el Censo Especial.

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
Número de identificación de caso del GQ
–

A. PN
B. Respondido
por:

C. QC:

FORM SC-Q-GE(S) ( 05/30/2023)

–

Rehacer

Persona
encuestada

Administrador(a)
del alojamiento
de grupo

Observación
(TNSOL
solamente)

Otro

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