SC-Q-TL(S) Transitory Unit Questionnaire (Spanish)

Núm. de OMB 0607-0368

23093016

Cuestionario del Censo Especial
para Unidades Transitorias
SCID

Estado

AA
Número de
identificación
de caso del TL

–

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

Condado

Sector del TL

PARA USO
DE NPC
SOLAMENTE

Bloque del TL

–

DIRECCIÓN DE LA UNIDAD

Ruta rural

Nombre de la calle o carretera (Por ejemplo: N Maple Ave)

Código postal

at
io

Descripción del lugar

op
y

Número de la dirección
(Por ejemplo: 5007)

Bloque de la TU

lC

Escriba la dirección
completa de la unidad
transitoria y/o alguna
descripción del lugar ➜

Sector de la TU

Número de unidad/sitio (columna A)

na

Copie de la Hoja de
listado de lugares
transitorios (SC-693.2) la
información de la unidad
transitoria ➜

fo

Buenos días/Buenas tardes, me llamo (nombre) y soy de la
Oficina del Censo de los EE. UU. (Muestre la identificación).
¿Está usted viviendo o quedándose actualmente en [este
RV/esta embarcación/esta habitación/esta unidad]? Si la
persona encuestada dice que no, pregunte: “¿Hay alguien
disponible con quien pueda hablar que viva o se quede
actualmente en [este RV/esta embarcación/esta habitación/
esta unidad]?” y luego termine la entrevista.

S3.

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una
hipoteca o crédito hipotecario, incluyendo préstamos con
la propiedad como garantía?
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin
deuda, sin una hipoteca o crédito hipotecario?

La persona encuestada confirmó que vive o se queda en
[este RV/esta embarcación/esta habitación/esta unidad].

S2.

Estoy aquí para completar el cuestionario del Censo Especial
para [este RV/esta embarcación/esta habitación/esta unidad].
Solo debería tomar unos 10 minutos (si no lo ha hecho todavía,
entréguele a la persona encuestada el aviso de confidencialidad).
Este aviso le explica que sus respuestas son confidenciales.
¿Todas las personas que se quedan en [este RV/esta
embarcación/esta habitación/esta unidad] tienen otro lugar
donde viven habitualmente?

¿Es [este RV/esta embarcación/esta habitación/esta unidad] –
Marque I
J
K UNA casilla.

In

S1.

rm

Dirección de ruta rural o descripción del lugar (si corresponde)

Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

S4.

Lea la sección A QUIÉN CONTAR en la Hoja Informativa
(entréguele la Hoja Informativa a la persona encuestada, y haga
una pausa para permitirle que la lea). De acuerdo con estas
instrucciones, ¿cuántas personas están viviendo o
quedándose actualmente en [este RV/esta embarcación/esta
habitación/esta unidad] que no tienen otro lugar donde
generalmente viven?

Sí – Termine la entrevista.
Número de personas =
No

FORM

SC-Q-TL(S)

( 05/30/2023)

§8*?1¤

23093024

Persona 1
1.

5.

Ahora le voy a hacer preguntas sobre cada una de las
personas que viven o se quedan actualmente en [este
RV/esta embarcación/esta habitación/esta unidad] y no
tienen otro lugar donde generalmente viven. Si una de esas
personas paga el alquiler (renta) o es propietaria de [este
RV/esta embarcación/esta habitación/esta unidad], yo
quisiera comenzar la lista con él o ella como la Persona 1.
Si no, puedo comenzar la lista con cualquier persona
adulta.

Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.C

Inicial

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

¿Es la Persona 1 de sexo masculino o femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

¿Cuál era la edad de la Persona 1 el (día del Censo Especial)?
¿Cuál es la fecha de nacimiento de la Persona 1? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.

India asiática

Japonesa

Chamorra

na

3.

Femenino

Vietnamita

lC

Masculino

China

at
io

2.

op
y

Apellido(s)

Escriba los números en las casillas.
Día
Año de nacimiento

Edad el (día del Censo Especial) Mes

rm

años

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen

Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

In

4.

fo

hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S4 de
la primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.

2

§8*?9¤

23093032

Persona 2
1.

6.

¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre

Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J

Inicial

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc C
Apellido(s)

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

op
y

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

lC

China

¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino

Femenino

¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.

rm

4.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

na

3.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J

at
io

2.

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

fo

Escriba los números en las casillas.
Día
Año de nacimiento

años

In

Edad el (día del Censo Especial) Mes

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen

hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

5.

Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S4 de
la primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.

3

§8*?A¤

23093040

Persona 3
1.

6.

¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre

Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J

Inicial

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc C
Apellido(s)

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino

Femenino

op
y
Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

lC

China

¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.

rm

4.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

na

3.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J

at
io

2.

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

fo

Escriba los números en las casillas.
Día
Año de nacimiento

años

In

Edad el (día del Censo Especial) Mes

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen

hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

5.

Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S4 de
la primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.

4

§8*?I¤

23093057

Persona 4
1.

6.

¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre

Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J

Inicial

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc C
Apellido(s)

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

op
y

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

lC

China

¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino

Femenino

¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.

rm

4.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

na

3.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J

at
io

2.

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

fo

Escriba los números en las casillas.
Día
Año de nacimiento

años

In

Edad el (día del Censo Especial) Mes

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen

hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

5.

Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S4 de
la primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.

5

§8*?Z¤

23093065

Persona 5
1.

6.

¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre

Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J

Inicial

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc C
Apellido(s)

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino

Femenino

op
y
Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

lC

China

¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.

rm

4.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

na

3.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J

at
io

2.

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

fo

Escriba los números en las casillas.
Día
Año de nacimiento

años

In

Edad el (día del Censo Especial) Mes

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen

hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

5.

Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta S4 de
la primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.

6

§8*?b¤

23093073

Persona 6
1.

6.

¿Cuál es el nombre de la Persona 6?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre

Lea la sección RAZA en la Hoja Informativa.
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J

Inicial

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc C
Apellido(s)

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

op
y

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

lC

China

¿Es esta persona de sexo masculino o sexo femenino?
Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino

Femenino

¿Cuál era la edad de esta persona el (día del Censo Especial)?
¿Cuál es la fecha de nacimiento de esta persona? Si usted no
sabe la edad exacta, calcule aproximadamente. Para bebés
menores de 1 año, no escriba la edad en meses. Escriba 0 como
la edad.

rm

4.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

na

3.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Lea la sección PARENTESCO en la Hoja Informativa.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
K UNA casilla.
J

at
io

2.

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

fo

Escriba los números en las casillas.
Día
Año de nacimiento

años

In

Edad el (día del Censo Especial) Mes

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la pregunta sobre origen

hispano y la pregunta sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

5.

Lea la sección ORIGEN HISPANO en la Hoja Informativa.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más de 6 personas en la Pregunta S4,
continúe con la próxima persona en un cuestionario
de continuación (SC-CQ-TL(S)) y actualice el número
de los cuestionarios de continuación en la página 8.

7

§8*?j¤

Núm. de OMB 0607-0368

23093081

INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA ENCUESTADA

R1.

R2.

¿Cuál es su nombre?
Escriba el nombre a continuación y verifique la ortografía.
Nombre

¿Cuál es su número de teléfono? Nos comunicaremos con usted
solo si es necesario para asuntos oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono

Inicial

–

R3.

Apellido(s)

–

Para confirmar: ¿Vive o se queda usted
Actualmente en [este RV/esta habitación/esta unidad]?
No vive o se queda usted en [este RV/esta embarcación/
esta habitación/esta unidad] (vecino u otro sustituto)?

RESUMEN DE LA ENTREVISTA

C.

A.

Código de idioma =

B.

Número de personas que se enumeran
en el cuestionario o cuestionarios =

¿Hay algún cuestionario de continuación para esta dirección?

No

01 – 99 = Total de personas

JIC2

lC

JIC1

op
y

Sí ➜ Número de cuestionarios de continuación =

REGISTRO DEL CONTACTO
Mes

✗ En

Día

Hora

/

Tipo

Resultado
a. m.

:

CÓDIGOS DE RESULTADO: NV = Se dejó Aviso de Visita

Mes

✗ En

persona

p. m.

at
io

persona

Minuto

na

Tipo

NC = No hubo contacto

RE = Rehusó

Día

Hora

/

Minuto

Resultado
a. m.

:

p. m.

CI = Se realizó la entrevista

OT = Otro

rm

CONFIRMAR EL NOMBRE DE LUGAR TRANSITORIO

In

fo

Copiar de la Hoja de listado de lugares transitorios (SC-693.2) el nombre del lugar transitorio (TL)

CERTIFICACIÓN

Certifico que las anotaciones que he hecho en este cuestionario son ciertas y correctas a mi mejor saber y entender.
Iniciales del
supervisor de campo
Identificación del empleado

Firma del representante de campo

Mes

Día

Año

Número del FSA

Mes

8

Día

§8*?r¤

Año