2027 符合资格健保计划投保人体验调查问卷（中文版）

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2027 年符合资格健保计划 (Qualified Health
Plan)
投保人的体验调查
中文版

OMB No. 0938-1221: 核准到期日：XX/XX/XXXX

2027 年符合资格健保计划 (Qualified
Health Plan)
投保人的体验调查
简介
我们邀请您完成这项调查，说明您使用 [Qualified Health Plan ISSUER NAME] 的体验。请依据您于
2026 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回答调查问卷中的问题。
您的隐私会受到保护。您的意见不会公开并且仅会用于本调查。您的回答将汇集到资料库
中。除非法律规定，否则我们不会与任何人分享您的姓名或答案。
您的参与纯属自愿。您不必回答任何您不想回答的问题。如果选择不回答，不会影响您取得
的任何福利。
完成后该怎么办。填妥调查问卷后，请将问卷放入所提供的信封中，封好并寄回 [VENDOR
ADDRESS]。
有疑问时该怎么办。[Qualified Health Plan ISSUER NAME] 已和 [VENDOR NAME] 签订合约
进行这项调查。如果您对本调查有任何疑问，请于周一到周五 (不包括联邦假期) [VENDOR
LOCAL TIME]上午 [XX:XX] 到下午 [XX:XX] 拨打免付费电话 (XXX) [XXX-XXXX] 或寄电
子邮件至 [VENDOR EMAIL]。

调查说明
回答问题的方式是在适用选项左边的方框中做记号。
有时会告诉您要跳过调查中的部分问题。有这种情况时，您将会看到一个附加说明箭头，指
示您下一个该回答的问题，如下所示：
是
否

如为「否」，请前往 #1

依据 1995 年文书减量法案规定，除非资讯收集显示有效的管理与预算办公室 (Office of Management and Budget, OMB)
控制编号，否则任何人都不必作答。本资讯收集的有效 OMB 控制编号为 0938-1221；此控制编号有效至
09/30/2026。本资讯收集填写所需时间预估每次做答平均 10 分钟，包括阅读指示说明、搜寻现有资料资源、取得所
需资料，以及填写和阅读资讯收集内容。如果您有关于预估时间准确性的意见或改善本表格的建议，请写信至：
CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 212441850。

1. 我们的纪录显示，您目前加入的是 处于首页
上的健保计划。是否正确？
1

是
否

2

5. 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划
了解您需为特定处方药物支付多少费用？
1

如为「是」，请前往 #3

2
3

2. 您健保计划的名称是什么？

4
99

请以正楷填写：

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有寻找关于需为处方药
物支付多少费用的任何资讯

6. 在过去 6 个月中，您是否曾试图从您健保计
划的客户服务部取得您所需的资讯或帮助？
1
2

1

以下一系列问题将询问您对您健保计划的体验。
请依据您于 2026 年 7 月到 12 月使用健保计划的
体验回答问题。

2
3
4

3. 在过去 6 个月中，您多常在书面资料或网络
上找到您所需的关于您健保计划如何运作的
资讯？
2
3
4
99

2
3
4
99

从未
有时
经常
总是

8. 您健保计划的客户服务部职员多常以礼貌和
尊重的方式对待您？
1

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有寻找关于健保计划的
任何资讯

2
3
4

从未
有时
经常
总是

9. 您等待与您健保计划的客户服务部职员通话
的时间多常超过预期？

4. 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划
了解您需为健康医疗保健服务或器材支付多
少
费用？
1

如为「否」，请前往 #10

7. 您多常从您健保计划的客户服务部取得您所
需的资讯或帮助？

您的健保计划

1

是
否

1
2
3
4

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有去了解需为健康医疗
保健服务或器材支付多少费用

2

从未
有时
经常
总是

16. 在过去 6 个月中，您多常需要自己支付您认
为您的健保计划会支付的医疗保健？

10. 在过去 6 个月中，您健保计划是否曾给您任
何表格让您填写？
1
2

是
否

1
2

如为「否」，请前往 #15

3

11. 您健保计划给您填写的表格容易填写的频率
有多高？
1
2
3
4

4

17. 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而
延迟或取消向医师求诊？请不要包括牙科医
疗保健。

从未
有时
经常
总是

1
2

12. 在您填写表格前，健保计划多常向您解释表
格的目的？
1
2
3
4

3
4

从未
有时
经常
总是

2
3
4

1
2
3
4

从未
有时
经常
总是

2
3
4
99

1
2
3
4

从未
有时
经常
总是
不适用；不需要不同格式的表格

2
3
4

完全没有自信
有点自信
自信程度居中
非常有自信

20. 您有多大自信认为您了解对您来说使用健康
保险所需要了解的大部分事项?
1
2
3
4

15. 在过去 6 个月中，您的健保计划多常未支付
您医师说您需要的医疗保健？
1

从未
有时
经常
总是

19. 您对健康保险词汇的理解自信程度为何？

14. 您需要填写的表格多常以您所需的格式 ，例
如大字体或盲文，提供？
1

从未
有时
经常
总是

18. 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而
延迟或取消补充处方药物？

13. 您需要填写的表格多常以您惯用的语言提
供？
1

从未
有时
经常
总是

从未
有时
经常
总是

3

完全没有自信
有点自信
自信程度居中
非常有自信

21. 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能
存在的最糟健保计划，10 代表可能存在的
最佳健保计划，您会用哪个数字来评价过
去 6 个月中您健保计划的表现？

23. 在您需要常规检查或例行医疗保健时，您多
常能够及时在医师办公室或诊所获得面对
面、电话、或视频方式的就诊预约？
1

0 代表可能存在的最糟健保计划
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳健保计划

2
3
4
99

24. 不算您前往急诊室的次数，您前往医师办公
室或诊所通过面对面、或电话或视频的方式
为自己取得健康医疗保健多少次？
没有
如为「没有」，请前往 #27
1次
2
3
4
5到9次
10 次或以上

您过去 6 个月中的健康医疗保健情况
以下问题将询问您的健康医疗保健相关情况。这
些包括您在诊所,急诊室,医师办公室,通过面对
面、电话或视频方式所得到的健康医疗保健。请
不要包括您在医院过夜时所取得的医疗保健。
请不要包括您的牙科医疗保健看诊。请依据您
于 2026 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回答
问题。

25. 您多常能以面对面、电话、或视频的形式轻
松取得所需的医疗保健、检查或治疗？
1
2
3
4

22. 在过去 6 个月中，当您在急诊室、医师办公
室或诊所需要立即取得医疗保健时，您多常
能在需要时尽快取得面对面、电话或视频方
式的医疗保健？
1
2
3
4
99

从未
有时
经常
总是
不适用；没有预约就诊

从未
有时
经常
总是

26. 口译员是帮助您与不会您语言的其他人交流
的人员。在过去 6 个月中，当您于医师办公
室或诊所通过面对面、电话、或视频的方式
就诊时需要口译员时，您多常能取得口译员
帮助？

从未
有时
经常
总是
不适用；不需要立即取得医疗保健

1
2
3
4
99

4

从未
有时
经常
总是
不适用；不需要口译员

27. 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能
存在的最糟健康医疗保健，10 代表可能存在
的最佳健康医疗保健，您会用哪个数字来评
价您过
去 6 个月中通过面对面、电话、或视频方式
取得的所有健康医疗保健？

30. 您向您的个人医师通过面对面、电话或视频
方式求诊、为自己取得医疗保健多少次？
没有
如为「没有」，请前往
#44
1次
2
3
4
5到9次
10 次或以上

0 代表可能存在的最糟健康医疗保健
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳健康医疗保健

31. 您的个人医师多常以易于理解的方式为您做
出解释？
1
2
3
4

32. 您的个人医师多常仔细听您讲话？

您的个人医师

1
2

以下问题将询问您的个人医师的相关情况。请依
据您于 2026 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验
回答问题。

3
4

2

是
否

1
2
3
4

如为「否」，请前往 #44

2
3

从未
有时
经常
总是

34. 您的个人医师多常花足够的时间为您看诊？

29. 在过去 6 个月中，为了方便您不需要亲自探
望他们的办公室或设施, 您的个人医师是否提
供电话或视频方式的就诊?
1

从未
有时
经常
总是

33. 您的个人医师多常对您讲的话表示尊重？

28. 个人医师是您需要检查，希望获取健康问题
相关建议，或者生病或受伤时向其求诊的医
师。您是否有个人医师？
1

从未
有时
经常
总是

1
2
3

是
否
不知道

4

5

从未
有时
经常
总是

41. 您是否需要您个人医师办公室职员的帮助管
理您的医疗保健，协调上述服务提供者和服
务？

35. 当您接受您的个人医师的面对面、电话、或视
频方式的就诊时，他或她多常准备了您的病历
或其他与您的医疗保健相关的资料？
1
2
3
4

1

从未
有时
经常
总是

2

2

是
否

1
2
3

如为「否」，请前往 #39

4

37. 当您的个人医师为您开出验血、X 光或其他
检查时，您个人医师办公室的职员多常与您
追踪后续情况、为您提供相关结果？
1
2
3
4

2
3
4

从未
有时
经常
总是

0 代表可能存在的最糟个人医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳个人医师

从未
有时
经常
总是

39. 您和您的个人医师多常讨论您在服用的所有
处方药物？
1
2
3
4
99

从未
有时
经常
总是
不适用；没有服用任何处方药物

从专科医师处取得健康医疗保健
回答以下问题时，包括您在 2026 年 7 月到 12 月
于诊所，急诊室，医生办公室，通过面对面、电
话或视频方式获得的护理。请不要包括牙科看
诊或您在医院过夜时所取得的医疗保健。

40. 在过去 6 个月中，您是否曾从超过一种健康
医疗保健服务提供者处取得面对面、电话、
或视频方式的医疗保健或使用超过一种健康
医疗保健服务？
1
2

是
否

从未
有时
经常
总是

43. 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能
存在的最糟个人医师，10 代表可能存在的最
佳个人医师，您会用哪个数字来评价您的个
人医师？

38. 当您的个人医师为您开出验血、X 光或其他
检查时，您多常能在需要时尽快取得结果？
1

如为「否」，请前往 #43

42. 您多常取得您所需的帮助，让您个人医师的办
公室管理您的医疗保健，协调上述服务提供者
和服务？

36. 在过去 6 个月中，您的个人医师是否为您要
求进行验血、X 光或其他检查？
1

是
否

如为「否」，请前往 #43
6

44. 专科医师是专职于健康医疗保健某领域的医
师，如外科医师、心脏科医师、过敏科医
师、皮肤科医师等。在过去 6 个月中，您是
否试图预约专科医生？
1
2

是
否

48. 我们希望了解您对过去 6 个月中您最常求诊
的专科医师的评价。使用从 0 到 10 中任何一
个数字，0 代表可能存在的最糟专科医师，
10 代表可能存在的最佳专科医师，您会用哪
个数字来评价您的专科医师？
0 代表存在的最糟专科医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表存在的最佳专科医师

如为「否」，请前往 #49

45. 您多常能在需要时尽快取得面对面、电话、
或视频方式的专科医师就诊？
1
2
3
4

从未
有时
经常
总是

46. 您在过去 6 个月中曾向多少专科医师通过面
对面、电话或视频方式求诊？
没有
如为「没有」，请前往
#49
1 位专科医师
2
3
4
5 位或更多专科医师

您的相关个人信息
49. 总体来说，您如何评价您的整体健康？
1
2
3
4

47. 您的个人医师多常表现出了解您从专科医师
处接受医疗保健的最新情况？
1
2
3
4
99

5

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有个人医师

极好
非常好
好
一般
不好

50. 总体来说，您如何评价您的整体心理或情绪
健康？
1
2
3
4
5

极好
非常好
好
一般
不好

51. 在过去 6 个月中，您是否曾因相同病况或问
题而取得 3 次或以上健康医疗保健？
1
2

7

是
否

如为「否」，请前往 #53

52. 该病况或问题是否持续至少 3 个月时间？请
不要包括怀孕或绝经。
1
2

60. 您是否因生理、心理或情绪状况而对独自办
事有严重困难，例如造访医师办公室或购
物？

是
否

1
2

53. 您目前是否需要或服用由医师开立处方的药
物？请不要包括避孕药。
1
2

是
否

61. 您的年龄为何？
1
2

如为「否」，请前往 #55

3

54. 该药物是否用于治疗持续至少 3 个月的病
况？请不要包括怀孕或绝经。
1
2

4
5
6

是
否

7

2

1

是
否

2

2

1
2

是
否

3
4

57. 您是否因生理、心理或情绪状况而对集中
精力、记住人或事，或做决定有严重困难？
1
2

5
6

是
否

2

记一项。
1
2

是
否

3
4
5

59. 您是否因生理、心理或情绪状况而对穿衣或
洗澡有严重困难？
1
2

8 年级或更低
上过高中，但未毕业
高中毕业生或 GED
上过大学或 2 年文凭
4 年制大学毕业生
超过 4 年大学学历

64. 以下哪项最能描述您的聘雇状态？请仅标

58. 您是否对行走或爬楼梯有严重困难？
1

男性
女性

63. 你已完成的最高年级或教育水平为何？

56. 您是否眼盲或即使配戴眼镜却仍有严重视力
障碍？
1

18 到 24 岁
25 到 34 岁
35 到 44 岁
45 到 54 岁
55 到 64 岁
65 到 74 岁
75 岁或以上

62. 您的性别为何？

55. 您是否耳聋或有严重听力障碍？
1

是
否

6
7

是
否

8

8

全职工作
兼职工作
家庭主妇 / 家庭主夫
全职学生
退休
因健康原因无法工作
失业
其他

66. 是否有人帮助您填写本调查？

65. 您的种族和族裔是什么？请标记一或多项。

1
1
2
3
4
5
6
7

2

美国印地安人或阿拉斯加原住民
亚裔
黑人或非裔美国人
西班牙裔或拉丁裔
中东或北非
夏威夷原住民或太平洋岛民
白种人

是
否

谢谢您。请使用已付邮资
的信封将填妥的调查问卷
寄回。

67. 这个人是如何帮助您的？请标记一或多项。
1
2
3
4
5

把问题念出来给我听
写下我提供的答案
为我回答问题
将问题翻译成我的语言
以其他方式提供帮助

谢谢您。
请使用已付邮资的信封将填妥的调查问卷寄回。

9

CMS 无障碍沟通
CMS 提供免费的辅助工具和服务， 包括通过无障碍格式提供的信息， 例如盲文、大字体、数据
或音频文件、电讯转接服务和听障服务 (TTY)通信。如果您向 CMS 请求无障碍格式的信息，您
不会因为提供该信息所需要的额外时间而受到不利的影响。这意味着，如果在满足您的需求的时
间上有延迟，您将获得额外的时间来采取任何行动。
如需要关于 Medicare 和 Marketplace 的无障碍格式的信息，您可以：
1. 致电我们：
•

关于 Medicare: 1-800-MEDICARE ((1-800-633-4227)
TTY 听障服务专线: 1-877-486-2048

•

关于 Marketplace： 1-800-318-2596
TTY 听障服务专线: 1-855-889-4325

2. 给我们发电子邮件至：[email protected]
3. 给我们发传真至：1-844-530-3676
4. 给我们写信至：Centers for Medicare & Medicaid Services Offices of Hearings and Inquiries (OHI)
7500 Security Boulevard, Mail Stop DO-01-20 Baltimore, MD 21244-1850
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式获取信息时遇到问题，您也可以提出投诉。您可以通过三种方式向美国卫生与公众服务部民权
办公室提出投诉：

2

1. 网络：
hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/index.html
2. 电话：
请致电 1-800-368-1019。 TTY 用户可以拨打 1-800-537-7697。
3. 以书信形式：请将有关您的投诉的信息发送至：
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

3