Instrumento de la Encuesta para la persona inscrita en un Plan de salud autorizado 2027: español

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Encuesta sobre la experiencia
de la persona inscrita en un
Plan de salud autorizado
(Qualified Health Plan, QHP) - 2027
Español

OMB Núm. 0938-1221: Vencimiento de la aprobación: XX de XXXX de XXXX

Encuesta sobre la experiencia
de la persona inscrita en [QHP ISSUER
NAME] - 2027
Introducción
Le pedimos que complete esta encuesta acerca de su experiencia con [QHP ISSUER NAME]. Por favor,
responda las preguntas de la encuesta de acuerdo con la experiencia que tuvo con el plan de salud de
julio a diciembre de 2026.
Su privacidad está protegida. Todo aquello que usted tenga que decir es privado y se utilizará
solamente para esta encuesta. Sus respuestas serán parte de un conjunto de información.
No compartiremos su nombre ni sus respuestas con nadie, a excepción de que lo exija la ley.
Su participación es voluntaria. Usted no tiene que responder aquellas preguntas que no desee
responder. Si decide no responder, los beneficios que usted recibe no se verán afectados.
Qué debe hacer cuando haya finalizado. Una vez que haya finalizado la encuesta, colóquela en el
sobre proporcionado, séllelo y envíelo de vuelta a [VENDOR ADDRESS].
Qué debe hacer si tiene preguntas. [QHP ISSUER NAME] ha contratado a [VENDOR NAME]
para que realice esta encuesta. Si tiene alguna pregunta acerca de la encuesta, llame a [VENDOR
NAME] al número sin costo (XXX) [XXX-XXXX], de [XX:XX] a.m. a [XX:XX] p.m. [VENDOR
LOCAL TIME], de lunes a viernes (excepto los días festivos federales), o envíe un correo
electrónico a [VENDOR EMAIL].

Instrucciones para la encuesta
Responda cada pregunta marcando el casillero de la izquierda de la respuesta elegida.
Se le pedirá en algunos casos que saltee ciertas preguntas de esta encuesta. Cuando esto suceda, verá
una flecha con una nota que le indica cuál es la siguiente pregunta que debe responder, por ejemplo:
Sí
No

Si respondió “No”, continúe con la pregunta n.º 1

Según la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una
recopilación de información a menos que esta tenga un número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto
(Office of Management and Budget, OMB). El número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto es el
0938-1221. Este número de control es válido hasta el XX de XX de XXXX. El tiempo requerido para completar esta
recolección de información se estima en un promedio de 10 minutos por respuesta, incluso el tiempo necesario para leer las
instrucciones, buscar los recursos de datos existentes, reunir la información necesaria y revisar la recopilación de
información. Si tiene comentarios relacionados con la exactitud de las estimaciones del tiempo o sugerencias para mejorar
este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,
Baltimore, Maryland 21244-1850.

1

1. Nuestros registros muestran que ahora está en el
plan de salud mencionado en la página
delantera. ¿Es correcto?
1

2

5. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia
pudo averiguar con su plan de salud acerca de
cuánto dinero tendría que pagar por
medicamentos recetados específicos?

Sí
Si respondió “Sí”, continúe con
la pregunta n.º 3
No

1
2
3

2. ¿Cuál es el nombre de su plan de salud?

4

Escriba en letra de imprenta:

99

6. En los últimos 6 meses, ¿intentó obtener
información o ayuda por parte del servicio al
cliente de su plan de salud?

Su plan de salud

1

7. ¿Con qué frecuencia el servicio al cliente de su
plan de salud le dio la información o la ayuda
que usted necesitaba?

3. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le
brindaron la internet o documentos escritos la
información que usted necesitaba sobre el
funcionamiento de su plan de salud?
2
3
4
99

1
2
3

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no busqué ninguna
información acerca de mi plan de salud

4

2
3
4
99

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

8. ¿Con qué frecuencia el personal del servicio al
cliente de su plan de salud le trató con cortesía y
respeto?
1
2

4. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia
pudo averiguar con su plan de salud acerca de
cuánto tendría que pagar por un equipo o
servicio de atención de salud antes de
obtenerlo?
1

Sí
No
Si respondió “No”, continúe con
la pregunta n.º 10

2

La siguiente serie de preguntas trata acerca de su
experiencia con su plan de salud. Por favor, responda
las preguntas de acuerdo con su experiencia con el
plan de salud que tuvo de julio a diciembre de 2026.

1

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no busqué ninguna
información acerca de cuánto tendría que
pagar por medicamentos recetados

3
4

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

9. ¿Con qué frecuencia el tiempo que debió
esperar para hablar con el personal del servicio
al cliente de su plan de salud fue más
prolongado que lo que esperaba?

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no busqué ninguna
información acerca de cuánto tendría que
pagar por servicios o equipos

1
2
3
4

2

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

15. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su
plan de salud no pagó la atención que su médico
dijo que usted necesitaba?

10. En los últimos 6 meses, ¿su plan de salud le
proporcionó algún formulario para completar?
1

Sí
No
Si respondió “No”, continúe con
la pregunta n.º 15

2

1
2
3

11. ¿Con qué frecuencia fueron fáciles para
completar los formularios del plan de salud?
1
2
3
4

4

16. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia
tuvo usted que pagar de su propio bolsillo la
atención que creía que pagaría su plan de salud?

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

1
2

12. ¿Con qué frecuencia le explicó el plan de salud
el propósito de un formulario antes de que usted
lo completara?
1
2
3
4

3
4

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

2
3
4

1
2
3
4

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

2
3
4
99

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

18. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia
retrasó el surtido de una receta o no la surtió
porque estaba preocupado/a por el costo?
1

14. ¿Con qué frecuencia estuvieron disponibles en
el formato que usted necesitaba, por ejemplo en
letra grande o braille, los formularios que usted
tenía que completar?
1

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

17. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia
retrasó una visita al médico o no la realizó
porque estaba preocupado/a por el costo? No
incluya la atención dental.

13. ¿Con qué frecuencia estaban disponibles en su
idioma de preferencia los formularios que usted
tenía que completar?
1

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

2
3
4

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no necesité formularios
en un formato diferente

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

19. ¿Cuán seguro/a se siente de que comprende los
términos del seguro de salud?
1
2
3
4

3

Para nada seguro/a
Un poco seguro/a
Moderadamente seguro/a
Muy seguro/a

20. ¿Cuán seguro/a se siente con respecto a que
sabe la mayor parte de lo que necesita sobre
cómo usar el seguro de salud?
1
2
3
4

22. En los últimos 6 meses, cuando necesitó
atención médica inmediata en una sala de
emergencias, un consultorio médico o una
clínica, ¿con qué frecuencia recibió en persona,
por cita telefónica o por video la atención tan
pronto como la necesitaba?

Para nada seguro/a
Un poco seguro/a
Moderadamente seguro/a
Muy seguro/a

1
2
3

21. Usando una escala del 0 al 10, en la que el 0 es
el peor plan de salud posible y el 10 el mejor
plan de salud posible, ¿qué número usaría usted
para calificar su plan de salud en los últimos 6
meses?

4
99

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no necesité atención
médica inmediata

23. ¿Con qué frecuencia pudo obtener una cita en
persona, por teléfono o por video para un
chequeo o atención de rutina en una clínica o
consultorio médico tan pronto como la
necesitaba?

0 El peor plan de salud posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor plan de salud posible

1
2
3
4
99

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no programé
ninguna cita

24. Sin contar las ocasiones en las que fue a una sala
de emergencias, ¿cuántas veces fue a una clínica o
consultorio médico en persona, por cita telefónica
o por video para recibir atención de salud para sí
mismo/a?

Su atención de salud en los
últimos 6 meses
Estas preguntas son acerca de su propia atención de
salud que recibió en una clínica, sala de
emergencias o consultorio médico. Esto incluye la
atención que recibió en persona, por citas
telefónicas o por video. No incluya la atención que
recibió cuando pasó la noche en un hospital. No
incluya las visitas para recibir atención dental. Por
favor, responda las preguntas de acuerdo con su
experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a
diciembre de 2026.

Ninguna
Si respondió “Ninguna”,
continúe con la pregunta n.º 27
1 vez
2
3
4
5 a 9 veces
10 veces o más

4

25. ¿Con qué frecuencia fue fácil recibir en persona,
por cita telefónica o por video la atención
médica, los exámenes o el tratamiento que usted
necesitaba?
1
2
3
4

Su médico personal
Estas preguntas son acerca de su médico personal.
Por favor, responda las preguntas de acuerdo con su
experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a
diciembre de 2026.

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

28. Un médico personal es el proveedor el que con
hablaría si necesita un chequeo, un consejo
acerca de un problema de salud o si está
enfermo o lastimado. ¿Tiene usted un médico
personal?

26. Un intérprete es una persona que le ayuda a
usted a comunicarse con otros que no hablan su
mismo idioma. En los últimos 6 meses, cuando
necesitó un intérprete para su cita en persona,
telefónica o por video en la clínica o consultorio
de su médico, ¿con qué frecuencia recibió los
servicios de un intérprete?
1
2
3
4
99

1

Sí
No
Si respondió “No”, continúe con
la pregunta n.º 44

2

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no necesité un intérprete

29. En los últimos 6 meses, ¿su médico personal le
ofreció citas telefónicas o por video para que no
tuviera que visitar físicamente su consultorio o
centro médico?
1
2

27. Usando una escala del 0 al 10, en la que el 0 es
la peor atención de salud posible y el 10 la
mejor atención de salud posible, ¿qué número
usaría usted para calificar toda su atención de
salud que recibió en persona, por cita telefónica,
o por video en los últimos 6 meses?

3

Sí
No
No sé

30. ¿Cuántas veces visitó a su médico personal en
persona, por cita telefónica o por video para
recibir atención para sí mismo/a?
Ninguna
Si respondió “Ninguna”,
continúe con la pregunta n.º 4
1 vez
2
3
4
5 a 9 veces
10 veces o más

0 La peor atención de salud posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La mejor atención de salud posible

31. ¿Con qué frecuencia su médico personal le
explicó las cosas de un modo fácil de
comprender?
1
2
3
4

5

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

32. ¿Con qué frecuencia su médico personal le
escuchó a usted con atención?
1
2
3
4

37. Cuando su médico personal le ordenó un
análisis de sangre, una radiografía u otro tipo de
examen, ¿con qué frecuencia un miembro del
personal del consultorio de su médico hizo un
seguimiento para darle a usted los resultados?

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

1
2
3

33. ¿Con qué frecuencia su médico personal le
demostró respeto por lo que usted tenía para
decir?
1
2
3
4

4

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

38. Cuando su médico personal le ordenó un
análisis de sangre, una radiografía u otro tipo de
examen, ¿con qué frecuencia recibió usted los
resultados tan pronto como los necesitaba?
1

34. ¿Con qué frecuencia su médico personal estuvo
con usted el tiempo suficiente?
1
2
3
4

2
3

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

4

2
3
4

1
2
3
4

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

99

2

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no tomé ningún
medicamento recetado

40. En los últimos 6 meses, ¿recibió usted atención
en persona, por cita telefónica o por video de
más de una clase de proveedor de atención de
salud o usó más de una clase de servicio de
atención de salud?

36. En los últimos 6 meses, ¿su médico personal le
ordenó un análisis de sangre, una radiografía u
otro tipo de examen?
1

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

39. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia
hablaron usted y su médico personal acerca de
todos los medicamentos recetados que usted
estaba tomando?

35. Cuando usted visitó a su médico personal para
una visita en persona, telefónica o por video
programada, ¿con qué frecuencia tuvo su médico
la historia clínica de usted u otra información
relacionada con su salud?
1

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

Sí
No
Si respondió “No”, continúe con
la pregunta n.º 39

1
2

6

Sí
No
Si respondió “No”, continúe
con la pregunta n.º 43

41. ¿Necesitó usted ayuda de un miembro del
consultorio de su médico personal para
coordinar su atención entre los distintos
proveedores y servicios?
1
2

La atención de salud recibida
de los especialistas
Cuando conteste las preguntas siguientes, incluya la
atención que recibió en persona, por cita telefónica
o por video en una clínica, sala de emergencias o
consultorio médico de julio a diciembre de 2026.
No incluya las visitas dentales o la atención que
recibió cuando se quedó a pasar la noche en un
hospital.

Sí
No
Si respondió “No”, continúe
con la pregunta n.º 43

42. ¿Con qué frecuencia recibió la ayuda que
necesitaba de parte del consultorio de su
médico personal para coordinar su atención
entre los distintos proveedores y servicios?
1
2
3
4

44. Los especialistas son médicos tales como
cirujanos, cardiólogos, alergistas, dermatólogos
y otros médicos que se especializan en un área
de la atención de salud. En los últimos 6 meses,
¿intentó hacer alguna cita para ver a un
especialista?

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

1

43. Usando una escala del 0 al 10, en la que el 0 es
el peor médico personal posible y el 10 el mejor
médico personal posible, ¿qué número usaría
usted para calificar a su médico personal?

Sí
No
Si respondió “No”, continúe con
la pregunta n.º 49

2

45. ¿Con qué frecuencia pudo obtener una cita en
persona, telefónica o por video para ver a un
especialista tan pronto como lo necesitaba?

0 El peor médico personal posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor médico personal posible

1
2
3
4

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre

46. ¿Cuántos especialistas ha visitado en persona,
por cita telefónica o por video en los últimos 6
meses?
Ninguna
Si respondió “Ninguna”,
continúe con la pregunta n.º 49
1 especialista
2
3
4
5 o más especialistas

7

47. ¿Con qué frecuencia su médico personal parecía
informado y actualizado con respecto a la
atención de salud que usted recibió de los
especialistas?
1
2
3
4
99

50. En general, ¿cómo calificaría su salud mental o
emocional?
1
2

Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
No es aplicable: no tengo un
médico personal

3
4
5

51. En los últimos 6 meses, ¿recibió atención de
salud 3 veces o más para la misma afección
o problema?

48. Deseamos saber cómo califica usted al
especialista que visitó con más frecuencia
durante los últimos 6 meses. Usando una escala
del 0 al 10, en la que el 0 es el peor especialista
posible y el 10 el mejor especialista posible,
¿qué número usaría usted para calificar a
su especialista?

1
2

1
2

1
2

4
5

Sí
No
Si respondió “No”,
continúe con la pregunta n.º 55

54. ¿Tiene este medicamento la finalidad de tratar
una afección que ha durado por al menos
3 meses? No incluya el embarazo o
la menopausia.
1

49. En general, ¿cómo calificaría su salud?

3

Sí
No

53. ¿Necesita usted ahora o está tomando un
medicamento recetado por un médico?
No incluya las píldoras anticonceptivas.

Acerca de usted

2

Sí
No
Si respondió “No”, continúe
con la pregunta n.º 53

52. ¿Esta afección o problema ha durado al menos
3 meses? No incluya el embarazo o
la menopausia.

0 El peor especialista posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor especialista posible

1

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

2

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

Sí
No

55. ¿Tiene usted sordera o alguna dificultad grave
para oír?
1
2

Sí
No

56. ¿Tiene usted ceguera o alguna dificultad grave
para ver, incluso cuando usa anteojos?
1
2

8

Sí
No

57. ¿Tiene usted una dificultad grave para
concentrarse, recordar cosas o tomar decisiones
debido a una afección física, mental o emocional?
1
2

63. ¿Cuál es el grado o nivel de estudios más alto
que ha completado?
1

Sí
No

2

3

58. ¿Tiene usted dificultades graves para caminar
o subir escaleras?
1
2

Sí
No

4

59. ¿Tiene usted dificultades para vestirse o bañarse
debido a una afección física, mental o emocional?
1
2

5

Sí
No

6

60. ¿Tiene usted dificultades para realizar
actividades solo/a tales como ir al consultorio
del médico o de compras debido a una afección
física, mental o emocional?
1
2

64. ¿Cuál de las opciones siguientes describe mejor
su condición de empleo? Marque UNA solamente.
1
2

Sí
No

3
4
5

61. ¿Cuál es su edad?
1
2
3
4
5
6
7

6

18 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
65 a 74
75 o más

7
8

2

Empleado/a de tiempo completo
Empleado/a de medio tiempo
Ama de casa
Estudiante de tiempo completo
Jubilado/a
No puede trabajar por razones de salud
Desempleado/a
Otro

65. ¿Cuál es su raza y/u origen étnico? Marque una
o más opciones.
1
2
3

62. ¿Cuál es su sexo?
1

8.º grado o menos
Escuela secundaria incompleta, no
se graduó
Graduado/a de escuela secundaria o
del examen general de equivalencia de
los estudios secundarios (General
Educational Development Test, GED)
Estudios universitarios incompletos o
título de una carrera de 2 años
Graduado/a universitario/a de una carrera
de 4 años
Graduado/a universitario/a de una carrera
de más de 4 años

4

Masculino
Femenino

5
6

7

9

Indígena americana o nativa de Alaska
Asiática
Negra o afroamericana
Hispano o latino
Del Oriente Medio o del norte de África
Nativa de Hawái o de las Islas del
Pacifico
Blanca

66. ¿Alguien le ayudó a completar esta encuesta?
1
2

67. ¿Cómo le ayudó esa persona? Marque una o
más opciones.

Sí
No
Muchas gracias. Por favor,
envíe la encuesta completada en el
sobre con el franqueo postal pagado.

1
2
3
4
5

Me leyó las preguntas
Escribió las respuestas que di
Respondió las preguntas por mí
Tradujo las preguntas a mi idioma
Me ayudó de algún otro modo

Muchas gracias.
Por favor, envíe la encuesta completada en el sobre con el franqueo postal pagado.

10

Aviso de Comunicaciones accesibles de CMS
CMS brinda ayuda y servicios auxiliares gratuitos que incluyen información en formatos accesibles como braille,
letra grande, archivos de datos/audio, servicios de retransmisión y comunicaciones TTY. Si solicita información en
un formato accesible de CMS, no se verá perjudicado por el tiempo adicional necesario para proporcionarla. Esto
significa que tendrá más tiempo para realizar cualquier acción si hay un retraso en el cumplimiento de su solicitud.
Para solicitar información sobre Medicare o el Mercado en un formato accesible, puede:
1. Llamar:
• Para Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
• Para el Mercado: 1-800-318-2596
TTY: 1-855-889-4325
2. Enviar un correo electrónico a: [email protected]
3. Enviar un fax a: 1-844-530-3676
4. Enviar una carta a:
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Oficinas de Audiencias e Investigaciones (OHI)
7500 Security Boulevard, Mail Stop S1-13-25
Baltimore, MD 21244-1850
Atención: Personal de Recursos de Accesibilidad del Cliente
Su pedido debe incluir su nombre, número de teléfono, tipo de información que necesita (si la sabe) y la dirección
postal a la que debemos enviar los materiales. Podemos comunicarnos con usted para obtener información adicional.
Aviso sobre la discriminación
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no excluyen, no niegan beneficios ni discriminan de
manera alguna a ninguna persona por motivos de raza, color, origen, incapacidad, sexo o edad para la admisión,
participación o recepción de los servicios y beneficios de cualquiera de sus programas y actividades, sean estos
realizados por los CMS directamente o a través de un contratista de cualquier otra entidad con el que los CMS
coordinen la realización de sus programas y actividades.
Puede comunicarse con CMS de cualquiera de las maneras incluidas en este aviso si tiene alguna duda sobre cómo
obtener información en un formato que pueda usar.
También puede presentar una queja si cree que ha sido objeto de discriminación en un programa o actividad de
CMS, incluyendo problemas para obtener información en un formato accesible de cualquier plan Medicare
Advantage, plan de medicamentos recetados de Medicare, oficina de Medicaid estatal o local, o Planes de salud
calificados del Mercado. Hay tres formas de presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles:
1. En línea:
hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/index.html.
2. Por teléfono:
Llame al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY puede llamar al 1-800-537-7697.
3. Por escrito:
Envíe información sobre su queja a:
Oficina de Derechos Civiles
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
2