Attachments I and J - WSFE-MI

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx

Attachment I: Web Survey for E-Mail Inquirers (English) (referred to in the 30 Day Federal Register Notice as the Customer Satisfaction Survey for E-Mail Inquires)

Web Survey for E-Mail Inquirers (English)

Thank you for participating in CDC-INFO’s satisfaction survey. The survey will only take three minutes to complete and will help us improve this service. You can stop the survey at any time.

1. Was this the first time you e-mailed the CDC?

○ Yes

○ No

2. How well did the information provided by CDC-INFO answer your questions?

○ Very well

○ Fairly well

○ Not very well

○ Not at all well

3. Did the response you received from CDC-INFO show that they:

○ Clearly understood your needs

○ Somewhat understood your needs

○ Did not understand your needs very well

○ Did not understand your needs at all

4. How quickly was CDC-INFO able to respond to your questions?

○ Within 24 hours

○ Within 2-3 days

○ Up to a week

○ More than a week

5. How quickly was CDC-INFO able to respond to your questions? Were they:

○ Very quick

○ Fairly quick

○ Not very quick

○ Not at all quick

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average of 3 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX)

6. How satisfied are you with the services CDC-INFO provided?

○ Very satisfied

○ More satisfied than dissatisfied

○ More dissatisfied than satisfied

○ Very dissatisfied

7. If you are less than “Very Satisfied”, please share with us the reason for your dissatisfaction, so we can better improve our services:_____________________

________________________________________________________________

The last few questions will help CDC-INFO learn more about the people we’re reaching with our service.

8. Are you male or female?

○ Male

○ Female

9. How old are you?

○ 19 years old or younger

○ 20-34 years old

○ 35-49 years old

○ 50-64 years old

○ 65 or older

10. How would you describe yourself? Please check all that apply.

○ Hispanic or Latino

○ Black or African American

○ Asian

○ American Indian or Alaska Native

○ Native Hawaiian or Other Pacific Islander

11. Please add any additional comments or feedback:_________________________

________________________________________________________________________

Thank you for taking the time to complete the survey.

Attachment J: Web Survey for E-Mail Inquirers (Spanish) (referred to in the 30 Day Federal Register Notice as the Customer Satisfaction Survey for E-Mail Inquires)

Web Survey for E-Mail Inquirers (Spanish)

Gracias por aceptar participar en el questionario de satisfacción de CDC-Info. Completar este cuestionario solo le tomará unos minutos y de esta manera nos ayudara a mejorar nuestro servicio. Ud. puede omitir cualquier pregunta que no desee responder o terminar este questionario en cualquier momento.

1. Fue esta la primera vez que envió un correo electrónico a CDC-Info?

• Si

• No

2. Que tan buena fue la información que CDC-Info le brindó al contestar sus preguntas?

• Muy Buena

• Buena

• No muy Buena

• Mala

3. La respuesta que recibió de CDC-INFO demostró que:

• Su pregunta se entendió claramente

• Su pregunta se entendió un poco

• Su pregunta no se entendió muy bien

• Su pregunta no se entendió

3. Cuanto tiempo le tomó a CDC-INFO en responder sus preguntas?

• 24 horas

• De 2 a 3 días

• Hasta una semana

• Más de una semana

De acuerdo a gravámenes en informes públicos el promedio para recaudar ésta información es de 3 minutos por respuesta, lo cual incluye el tiempo utilizado para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos ya existentes, recaudar y conservar datos necesarios, y completar y analizar la recaudación de la información. Una recaudación de información no debe llevarse a cabo o ser auspiciada por una agencia al menos que dicha recaudación lleve consigo un número actual de control OMB válido. De igual modo una persona no debe responder una recaudación de información si dicha recaudación no presenta un número actual de control OMB válido. Por favor sírvase enviar comentarios con respecto al estimado de este gravamen o de cualquier otro aspecto de ésta recaudación de información, también se pueden incluir sugerencias en cómo reducir este gravamen a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333. ATTN: PRA (0920-XXXX)

5. Que tan rápido considería el tiempo que le tomo a CDC-INFO en responder sus preguntas?

• Muy rápido

• bastante rápido

• No muy rápido

• Despacio

6. Qué tan satisfecho esta con los servicios que CDC-INFO le brindó?

• Muy Satisfecho

• Más satisfecho que insatisfecho

• Más insatisfecho que satisfecho

• Muy insatisfecho

7. Si esta muy insatisfecho, por favor comparta con nosotros la razón de su insatisfaccion para que podamos mejorar nuestro servicios: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Las preguntas que vienen a continuación ayudaran a CDC-INFO a conocer más a las personas que reciben su servicios.

8. Es Ud. hombre o mujer?

• Hombre

• Mujer

8. Cuantos años tiene?

• 19 años de edad o menos

• 20 y 34 años de edad

• 35 y 49 años de edad

• 50 y 64 años de edad

• 65 años o más

10. Cómo se describe a si mismo? Por farvor marque todos las opciones que apliquen

• Hispano o Latino

• Negro o Afro-americano

• Blanco

• Asiático

• Indio-Americano

• Nativo de de Alaska

• Isleño del Pacífico

11. Por favor incluya cualquier comentario u opinión adicional: _______________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Gracias por el tiempo que dedicó en completar este cuestionario.