7 Screener Spanish Consent

ATTACHMENT A - Screener

National Cancer Institute 2012

Screener for IDI task: Spanish-language informed consent template for chemoprevention clinical trials

OMB No.: 0925-0046-22

Expiration Date: 2/28/2013

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0046-22). Do not return the completed form to this address.

Recruit 30 Spanish-Speaking Latino/Hispanic people who:

• Mix of cancer survivors, patients, caregivers, and cancer information seekers

• Are fluent in speaking and reading Spanish

• Have lived in the US for 2 or more years

• Some prior knowledge or experience with clinical trials and no experience or knowledge

• 50% Mexican Heritage, 50% Mix of Puerto Rican, Central American, and South American

• Balanced mix of:

  • Ages (under 30, 30-60, over 60; no more than 4 people under 30)

  • Income/education level

  • At least 60% women and 40% men

PROSPECTIVE PARTICIPANT SCREENER

THE INTERVIEW MUST BE CONDUCTED IN SPANISH

INTERVIEWS WILL BE IN SPANISH. IF THE RESPONDENT HAS ANY DIFFICULTY WHATSOEVER COMMUNICATING IN SPANISH PLEASE TERMINATE THE INTERVIEW.

SCREENER

Hola, soy ________________ de [nombre de compañía]. Estoy llamando de parte del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute en inglés). El Instituto Nacional del Cáncer está realizando un estudio sobre cómo las personas obtienen información de salud que ellos necesitan para sí mismos o para sus familias o amigos – y quiere incluir su punto de vista. Necesito hacerle unas preguntas para saber si puedo invitarle a participar en una entrevista. Ud. recibirá una pequeño pago por su participación. Mis preguntas hoy solo requieren unos minutos.

Hello, I’m __________ from [name of firm]. I’m calling today on behalf of the National Cancer Institute, or NCI. NCI is conducting a research study about how people obtain the health information they need for themselves or their family and friends—and would like to include your views. I need to ask you just a few questions to determine whether I can invite you to participate in an interview. You will receive a small honorarium for participating. My questions today will only take a couple of minutes.

1. Es importante que hablemos con personas de distintas edades. ¿Me puede decir su edad? It’s important for us to speak to people of different ages, can you tell me your age?

RECORD EXACT AGE_________

(IF AN ADULT CONTINUE, OTHERWISE ASK TO SPEAK TO AN ADULT)

(ONCE SPEAKING TO ADULT, REPEAT INTRODUCTION IF NECESSARY AND ASK:)

2. ¿Está dispuesto a contestar varias preguntas? Would you be willing to answer a few questions?

Sí / Yes_____

Terminate>> No _____

[Record gender; recruit 60% women and 40% men]

Female _____

Male _____

BACKGROUND

3. ¿Usted o algún miembro de su familia trabaja o ha trabajado alguna vez en algo relacionado con lo siguiente? (READ) Do you or does any member of your family or a close friend work or have ever worked in any of the following? (READ)

Programación de computadoras, desarrollo, diseño web, o usabilidad de sitios web / Computer programming, development, professional web design, or usability testing____

Publicidad / Advertising____

Relaciones Públicas / Public Relations ____

Mercadeo / Estudios de Mercado / Marketing or Marketing Research____

Hospital, Oficina Médica o Clínica de Salud / Hospital, clinic, or medical office____

Un trabajo relacionado al cuidado de la salud / A job related to healthcare____

Salud Pública o Promoción de Salud / Public health or health promotion _____

Gobierno federal / Federal government _____

Terminate >> If any YES

4. ¿Ud. trabaja para la Sociedad Americana del Cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer o una organización similar que se enfoca en el cáncer, o trabaja con personas con cáncer o sus familiares? Do you work for the American Cancer Society, National Cancer Institute or a similar organization that focuses on cancer, or does your work involve people with cancer or their families?

Terminate>> Sí / Yes_____

No _____

5. ¿Se considera usted Latino o Hispano? Do you consider yourself:

Hispanic or Latino?

Terminate>> Not Hispanic or Latino?

6. ¿Cuál considera usted que es su país de origen? Which do you consider you country of origin?

[Record country]____________________________________

IF THE ANSWER IS USA, PLEASE PROBE FURTHER BY ASKING:
¿Cuál es su origen o ascendencia Hispana? Where does the Hispanic origin come from?

[Record country]____________________________________

RECRUIT 50% FROM MEXICO, AND 50% A MIX OF PUERTO RICO, CENTRAL AMERICA (FROM ANY CENTRAL AMERICAN COUNTRY: GUATEMALA, EL SALVADOR, HONDURAS, NICARAGUA, COSTA RICA, AND PANAMA), AND SOUTH AMERICA. OTHER LATINO COUNTRIES DO NOT QUALIFY.

LANGUAGE PREFERENCE & ACCULTURATION LEVEL

7. ¿Hace cuánto tiempo que vive aquí en los Estados Unidos? How long have you been living here in the United States?

Terminate>> Menos de 2 años / Less than 2 years ____

De 2 a 10 años / From 2 to 10 years ____

Más de 10 años / More than 10 years ____

Nací aquí / I was born here ____

8. ¿Habla inglés? Do you speak English?

Sí / Yes_____

No _____

[IF NO, SKIP TO QUESTION 11]

9. ¿Cuál de las siguientes frases describe mejor la manera en que usted se comunica en su hogar? Which of the following phrases best describes how you communicate at home? (READ LIST)

Siempre hablo en español / I always speak in Spanish ____

Hablo más español que inglés / I speak more Spanish than English ____

Hablo español tan a menudo como inglés / I speak Spanish as often as I speak English ____

Terminate>> Hablo más inglés que español / I speak more English than Spanish ____

Terminate>> Siempre hablo en inglés / I always speak English ____

Terminate>> Refused ____

10. Ahora, quisiera preguntarle sobre el radio y la televisión. En total, ¿Cuántas horas promedio diría usted que ve televisión y escucha radio en español durante una semana usual, incluyendo los fines de semana? Usted ve o escucha... Now, I’d like to ask you about radio and TV. In total, how many hours do you spend watching TV or listening to the radio in Spanish in an average week including weekends? Do you spend…

Terminate>> De 1 a 4 horas por semana / 1 to 4 hours per week ____

Continue>>5-9 horas por semana / 5-9 hours per week ____

Continue>>15 horas o más por semana /15+ hours per week ____

11. ¿Prefiere leer en español o en inglés? Do you prefer to read in Spanish or English?

Español / Spanish ____

Lo mismo - No hay preferencia de idioma / Either - No preference ____

Terminate>> Inglés / English ____

12. ¿Prefiere, participar en una entrevista en español o en inglés? Do you prefer to participate in a Spanish or in an English language interview?

Español / Spanish ____

Lo mismo - No hay preferencia de idioma / Either - No preference ____

Terminate>> Inglés / English ____

CANCER AND HEALTH EXPERIENCE QUESTIONS

[Recruit even mix of patients, survivors, caregivers, and people interested in cancer information]

13. ¿Puede compartir lo que usted sabe sobre los estudios clínicos o ensayos clínicos? Can you share anything you know about clinical trials? [Recruit an even mix]

No se nada / Don’t know anything _____

[Record descriptions of clinical trial based on the following definition]

______________________________________

Use the following description to determine how much the potential participant may know about clinical trials:

Tipo de estudio de investigación médica que prueba si un enfoque médico nuevo funciona bien en las personas. Estos estudios prueban nuevos métodos de detección, prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad. También se llama ensayo clínico.

Clinical trials are a type of research study that tests how well new medical approaches work in people. These studies test new methods of screening, prevention, diagnosis, or treatment of a disease.

14. Alguna vez usted o alguien cerca a usted ha participado en un estudio clínico o ensayo clínico? / Have you or someone close to you ever participated in a clinical trial? [Recruit an even mix]

If “yes” continue to question 14b>> Sí / Yes _____

Continue to question 15>> No_____

14 b. Type of participation

Yo he participado / I have participated _____

Alguien cercano ha participado / Someone close to me has participated_____

[Record type of clinical trial and when participation took place and type ___________________________________________________________________

15. Quiero preguntarle sobre otras personas que conoce. ¿Cuál de las siguientes declaraciones es la mejor descripción sobe las experiencias que usted ha tenido relacionada al cáncer?/ I’d like to ask you about the people you know. Which of the following statements best describes your personal experiences with cancer? (Check all that apply. To be recruited as “interested,” other choices must be blank.)

(Interested>> Skip to question 18) >> Ninguna persona cerca de mi ha tenido cáncer /

No one I am close with has cancer _____

(Caregiver>> SKIP TO QUESTION 14) >> Un familiar cercano como un padre, hemano(a), hijo(a), o abuelo(a) ha tenido cáncer /

A close family member, such as a parent, sibling, child, or grandparent, has had cancer____

(Friend>> SKIP TO QUESTION 14) >> Un amigo cercano ha tenido cáncer /

A close friend has cancer _____

(Patient >> SKIP TO QUESTION 14) >> Me han diagnosticado con cáncer /

I have been diagnosed with cancer _____

16. [IF PATIENT, FRIEND, FAMILY]: ¿En que año [fue su familiar/amigo | fue Ud.] diagnosticado con cancer? / In what year [was your family member/friend were you] diagnosed with cancer?

Diagnosis must be within the last 5 years>>Year: ____________

17. [IF PATIENT, FRIEND, FAMILY]: Estamos buscando distintas opiniones. Si me permite preguntarle, ¿con qué tipo de cáncer ha sido Ud. / su familiar o amigo diagnosticado? / We are looking for different opinions. / If I may ask, what type of cancer have you/has your family member or friend been diagnosed with?
    
    

[Record type(s) of cancer]_______________________________

18. [IF FAMILY]: ¿Es su familiar con cáncer su… (padre, madre, hermano/a, abuelo/a, otro familiar)? / Is your family member with cancer your . . . (Parent, brother or sister, child, grandparent, other relative)

[Record relationship]____________________________________

19. [IF FAMILY or FRIEND]: ¿Cuán involucrado está en buscar información sobre cáncer o el tratamiento de cáncer para esta persona, o con esta persona? Diría que está…/ How much are you involved in finding information about cancer or cancer treatment for that person, or with that person? Would you say that you are…

Terminate>> No involucrado / Not at all involved _____

Terminate>> Poco involucrado / Slightly involved _____

Algo involucrado / Somewhat Involved _____

Muy involucrado / Very much involved _____

DEMOGRAPHICS

20. ¿Cuál es el nivel o grado de educación más alto que usted ha completado? / What is the highest level of education you have completed? [Recruit a mix]

Octavo grado o menos Less than high school _____

Algo de escuela secundaria (High School) Some high school_____

Graduado de escuela secundaria o escuela vocacional, GED High school or vocational school graduate GED _____

Algo de universidad Some college _____

Graduado de universidad College degree _____

Estudios o título posgraduado como una Maestría o un Doctorado Post Graduate degree _____

21. Para ayudarnos a reclutar una mezcla de participantes, por favor identifique cuál de estas opiniones representa su ingreso anual. / To help us recruit a mix of participants, please identify which of the following ranges match your income? [Recruit a mix]

Menos de $35,000 / Under $35,000 _____

$35,000 - $50,000 _____

$50,000 - $75,000 _____

Más de $75,000 / Over $75,000 _____

22. ¿Me puede contar sobre algún sitio web de salud que Ud. prefiere visitar para información sobre cáncer, y por qué le gusta? / Can you tell me about a health website you prefer to visit for cancer information, and what you like about it?

[Record site name] _______________________________________________________

This question is intended to establish whether the respondent is reasonably articulate and audible, fluent in Spanish, and willing to converse. If respondent has difficulty speaking Spanish, serious speech impediment or has trouble communicating (e.g., “shuts down”), thank and terminate.

23. Finalmente, ¿ha participado en un algún estudio en el que Ud. se sentó frente a una computadora con un entrevistador para comentar o compartir su punto de vista sobre sitios web u otras cosas en el Internet? / Finally, have you participated in any research projects where you were asked to sit in front of a computer with an interviewer and review websites or other things on the Internet?

Invite to interview>> No _____

Continue >> Sí / Yes _____

23a. ¿Ha participado en ese tipo de estudio durante el pasado año? / Did you participate in any of these types of research projects in the last year?

Terminate>> Sí / Yes _____

Continue>> No_____

23b. ¿Ha participado en dos o más de estos tipos de estudios (o investigaciones)? /

Have you ever participated in two or more of these types of projects?

Terminate>> Sí / Yes _____

Invite to interview>> No_____

**TERMINATE LANGUAGE: Muchas gracias por su tiempo. Ya hemos reclutado a todas las personas como Ud. con las cuales necesitamos hablar. Por lo tanto, no podremos incluirle en nuestro estudio. Gracias por su tiempo e interés. Que tenga un buen día / noche. / Thank you very much for your time. We have recruited all of the persons like you that we need to talk to, so we won’t be able to include you in our study. Thank you for your time and interest. Have a good day/evening.

INVITE TO INTERVIEW:

Gracias por contestar mis preguntas. Como le mencioné este estudio se está llevando a cabo en nombre del Instituto Nacional del Cáncer.

Para poder conocer sus opiniones, pensamientos y experiencias, me gustaría invitarlo a participar en una entrevista individual. La entrevista durará apróximadamente 1 hora y será en persona. Tenemos varios posibles horarios para la entrevista en [dates]; así podremos hacer la entrevista cuando sea conveniente para usted.

Como muestra de agradecimiento por su participación, recibirá $50 una vez complete la entrevista. ¿Podemos coordinar ahora la fecha y hora de su entrevista?

Thank you for answering my questions. As I mentioned this study is being conducted on behalf of the National Cancer Institute.

In order for us to learn from your opinions, thoughts, and experience firsthand, I would like to invite you to participate in a one-on-one interview. The interview will last about sixty minutes and will take place in person at [insert location in Los Angeles or Chicago depending on where the participant lives]. I have several time slots on [date], so we can conduct the interview when it’s convenient for you.

As a token of appreciation for your time you will receive $50 once the interview is completed. Can we schedule a time for you to participate?

NAME: _________________________________________________

EMAIL *** _________________________________________________

PHONE: (DAY) _____________________________________

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(CELL) _____________________________________

MAILING ADDRESS: ______________________________________

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