Attachments O and P - WSFIPO

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx

Attachment O: Web Survey for Internet Publication Orders (English)

Web Survey for Internet Publication Orders (English)

The Centers for Disease Control and Prevention cares about what you think. Please take a few minutes to respond to the following questions. Your answers will help us to maintain and improve our quality of service.

1. In what type of organization are you employed ?

1.	Medical Professional (doctor, nurse, medical librarian, medical association)
2.	Medical facility (hospital, clinic, HMO, long term care, institution [behavioral])
3.	Government (Federal, State, local, elected official)
4.	Health Department (State, local including county health clinic)
5.	International
6.	Law Enforcement/Early Responders (Police, fire, EMT)
7.	Military
8.	Veterinarian
9.	Education (schools, college, teacher, student, librarian, school nurse)
10.	Laboratory
11.	Law Firm (lawyers, professional corporation, ACLU)
12.	Organization/Association (not for profit, faith based, community based, environmental, health related [American Cancer Society])
13.	Business/Private Sector
14.	Correctional Facility
15.	Other (specify) ________________________

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average of 1minute per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX)

2. Where did you hear about this publication?

1. Advertisement on TV or Radio
2.	TV ad
3.	Radio ad
4. Advertisement NOT on TV or Radio
5.	Billboard
6.	Bus ad (outside or inside)
7.	Magazine or newspaper
8.	Professional publication
8. Media
9.	Internet search
10.	Other web site
11.	CDC website
12.	Story line on TV program
	12a	Name of program:
13.	Other: ____________________
14.	Don’t recall

3. Will you distribute the materials to (please check all that apply):

1.	Patients
2.	Public Health Department
3.	Partner Agencies
4.	Inmates
5.	Other:_________________________________
6.	Will not distribute, Reasons: _______________________________________________

4. Thinking about your overall experience ordering a publication, how satisfied are you?

1.	Very satisfied
2.	More satisfied than dissatisfied
3.	More dissatisfied than satisfied
4.	Very dissatisfied

5. Please provide any additional comments that will help us improve our service:

Attachment P: Web Survey for Internet Publication Orders (Spanish)

Web Survey for Internet Publication Orders (Spanish)

El Centro de Prevención y Control de Enfermedades esta interesado en saber su opinión. Por favor tome unos minutos de su tiempo para responder estas preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a mantener y mejorar la calidad de nuestro servicio.

1. ¿En qué tipo de organización trabaja?

1.	Médico Profesional (doctor, enfermera, bibliotecario médico, asociación médica)
2.	Instalación Médica (hospital, clínica, HMO, cuidado a largo plazo, institución [de salud conductual])
3.	Gobierno (Federal, Estatal, local, oficial electo)
4.	Departamento de salud (Estatal, local incluyendo clínica de salud del condado)
5.	Internacional
6.	Fuerzas del orden público (Policía, Departamento de bomberos, EMT)
7.	Militar
8.	Veterinaria/o
9.	Educación (escuelas, universidades, profesores, estudiantes, bibliotecarios, enfermeras de escuelas)
10.	Laboratorio
11.	Bufete/firma de abogados (abogados, corporación profesional, ACLU)
12.	Organización/Asociación (no lucrativa, religiosa, comunitaria, medioambiental, relacionadas con salud [Sociedad Americana del Cáncer])
13.	Sector comercial y privado
14.	Prisión
15.	Otros (especificar) ________________________

De acuerdo a gravámenes en informes públicos el promedio para recaudar ésta información es de 3 minutos por respuesta, lo cual incluye el tiempo utilizado para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos ya existentes, recaudar y conservar datos necesarios, y completar y analizar la recaudación de la información. Una recaudación de información no debe llevarse a cabo o ser auspiciada por una agencia al menos que dicha recaudación lleve consigo un número actual de control OMB válido. De igual modo una persona no debe responder una recaudación de información si dicha recaudación no presenta un número actual de control OMB válido. Por favor sírvase enviar comentarios con respecto al estimado de este gravamen o de cualquier otro aspecto de ésta recaudación de información, también se pueden incluir sugerencias en cómo reducir este gravamen a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333. ATTN: PRA (0920-XXXX)

2. ¿Como o dónde se enteró acerca de esta publicación?

1. Anuncios en la TV o Radio
2.	Anuncios de television
3.	Anuncios de radio
4. Anuncios que NO fueron en la TV o Radio
5.	Cartelera
6.	Anuncios en un autobús (afuera o adentro)
7.	Revistas o periódicos
8.	Publicaciónes profesionales
8. Media
9.	Búsqueda electrónica (en la internet)
10.	Otras páginas electrónicas
11.	Página electrónica del Centro de Prevención y Control (CDC)
12.	Tema de un programa de televisión
	12a	Nombre del programa:
13.	Otros: ____________________
14.	No recuerdo

3. ¿Distribuirá los materiales a (por favor marque todos los que apliquen):

1.	Pacientes
2.	Departamento de salud pública
3.	Agencias asociadas
4.	Presos/reclusos
5.	Otros:_________________________________
6.	No se distribuirá por la razón: _______________________________________________

4. ¿Si piensa en toda su experiencia ordenando una publicación, qué tan satisfecho/a esta?

1.	Muy satisfecha
2.	Más satisfecha que insatisfecha
3.	Más insatisfecha que satisfecha
4.	Muy insatisfecha

5. Por favor denos algunos comentarios adicionales que nos ayuden a mejorar nuestros servicios: