Form CMS-10393 Bene Survey Appeals

4.

Su apelación de Medicare
1.

Nuestros registros indican que en
[Complaint DATE] usted presentó una
apelación acerca de sus beneficios de
Medicare o los beneficios de Medicare
de otra persona. ¿Es correcto?

Por favor denos sus comentarios
acerca de los resultados o
conclusiones de su apelación.

Sí
No

Si contestó No, por favor
devuelva la encuesta en el
sobre con franqueo pagado.

Las preguntas en esta encuesta se refieren
a la apelación de Medicare que usted
presentó en [Complaint DATE] como "su
apelación".
2.

¿Ha recibido los resultados o
conclusiones de su apelación?
Sí
No

3.

Proceso de apelación
Las siguientes preguntas son acerca de la
manera en que se trató su apelación y el
proceso que [QIO NAME (60 character max)],
la organización de su estado para mejora de
la calidad (QIO, por sus siglas en inglés), usó
para obtener información y coordinar los
pasos en el proceso de apelación.

Si contestó No, vaya
a la pregunta 4

¿Qué tan satisfecho está con los
resultados o conclusiones de su
apelación?

Las preguntas se referirán al representante
de [QIO NAME], la QIO en su estado, como
"el representante de QIO". Es posible que
usted haya hablado con el representante de
QIO cuando presentó su apelación o en una
conversación posterior después de presentar
su apelación.

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho

5.

¿Habló con un representante de QIO
acerca de su apelación?
Sí
No

Si contestó No, vaya
a la pregunta 14

Continúe en la siguiente página.

Draft

2

6.

Qué tan de acuerdo o en desacuerdo está
con las siguientes afirmaciones:

¿Qué tan satisfecho estuvo con la
ayuda que usted pensó que el
representante de QIO debía darle?

11. El representante de QIO fue tan
receptivo a su apelación como usted
pensaba que él o ella debería ser.

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
7.

Muy de acuerdo
De acuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

¿Qué tan satisfecho estuvo que el
representante de QIO le explicó las
cosas de una manera fácil de entender?

12. El representante de QIO entendió la
situación relacionada con su apelación.

Muy satisfecho
Satisfecho

Muy de acuerdo
De acuerdo

Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
8.

Ni de acuerdo ni en desacuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

¿Qué tan satisfecho estuvo que el
representante de QIO pasó suficiente
tiempo con usted?

13. El representante de QIO habló con
usted acerca de programas y servicios
disponibles en su comunidad para
ayudarle con su salud y bienestar.

Muy satisfecho
Satisfecho

Muy de acuerdo
De acuerdo

Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
9.

Ni de acuerdo ni en desacuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

¿Qué tan satisfecho estuvo con la
atención con que le escuchó el
representante de QIO?

Carta(s) acerca de su apelación

Muy satisfecho
Satisfecho

14. ¿Recibió algún formulario o carta de los
Centros para Servicios de Medicare y
Medicaid o de la QIO respecto a su
apelación?

Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho

Sí
No

10. ¿Qué tan satisfecho estuvo con el
respeto que demostró el representante
de QIO por lo que usted dijo?

Si contestó No, vaya
a la pregunta 19

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho

Continúe en la siguiente página.

Draft

3

15. ¿Qué tan satisfecho estuvo que los
formularios o cartas que recibió
respecto a su apelación explicaron las
cosas de una manera fácil de entender?

Proceso de apelación en general
19. Para responder a su apelación [QIO
NAME], la QIO en su estado, reunió
información acerca de su apelación, le
explicó los pasos de la apelación y le
dio los resultados o respuesta de su
caso. Nos referimos a esto como el
"proceso de apelación". Use un número
entre 0 y 10, donde 0 es el peor
proceso de apelación posible y 10 es el
mejor proceso de apelación posible.
¿Cuál número usaría para calificar el
proceso de apelación en general?

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
16. ¿Qué tan satisfecho estuvo que los
formularios o cartas que recibió
respecto a su apelación tenian toda la
información que necesitaba?

0 - Peor proceso posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 - Mejor proceso posible

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
17. ¿Qué tan satisfecho estuvo con el
respeto por sus inquietudes que
demostraban los formularios o cartas
que recibió en relación a su apelación?
Muy satisfecho
Satisfecho

20. Por favor, denos sus comentarios acerca
del proceso que se usó para responder a
su apelación. Incluya comentarios acerca
de lo que funcionó bien y sugerencias
que tenga acerca de maneras de mejorar
el proceso.

Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
18. ¿Qué tan satisfecho estuvo con la
relación de la información en los
formularios o cartas que recibió
respecto a su apelación, en
comparación con lo que le dijeron en
conversaciones telefónicas con la QIO?
Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
No tuve ninguna conversación
telefónica con la QIO

Gracias por su participación.

Draft

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